Cannabinoidi in Area di Emergenza

Caso 1

Claudio giunge alla nostra osservazione per astenia da circa un giorno, si sente fiacco ma niente di più.

È stato dal medico curante che riscontrando un 50 bpm di frequenza al polso gli ha detto di correre in Area di Emergenza. Claudio ha 19 anni.

Basterebbe questo per dirgli “Vai e non peccare mai più” ma i genitori sono molto allarmati e preoccupati, a tratti minacciosi, lo vorrebbero ricoverato in UTIC.

Questo scatena ansia nel medico e l’ansia del medico crea accanimento diagnostico… purtroppo chi cerca trova.

Si parte dalle cose semplici, routine ematochimica completa di troponinemia e tracciato.

Il tracciato mostra solamente una bradicardia sinusale (la morfologia è nei limiti) e gli ematochimici sono nei limiti.

Non avendo riscontrato nulla si cerca di tranquillizzare nuovamente il paziente ed i familiari prima della dimissione. Persiste questa lieve bradicardia ma il ragazzo è sereno e tranquillo, passeggia annoiato con le mani in tasca nel corridoio.

Ora i familiari sono chiaramente aggressivi e minacciosi, perché secondo loro non abbiamo capito nulla.

Dietro innumerevoli insistenze viene contattato il cardiologo che conferma quanto fatto da noi. Esegue anche un ecocardiogramma che ovviamente risulta nei limiti di normalità.

Viene fatto un semplice test da sforzo (squatting) e il paziente mostra una normale riposta cronotropa allo sforzo.

I genitori non sono ancora convinti, il paziente è sempre più annoiato.
Dopo nuovo consulto con il cardiologo e previo nulla osta del ragazzo, si decide collegialmente di fare uno screening tossicologico: le cose principali.

Claudio risulterà positivo ad elevato titolo ai cannabinoidi.

Vi risparmio il tentativo di linciaggio da parte dei genitori quando ho spiegato che avevamo identificato la causa, il problema era risolvibile ma non potevo rivelarlo loro perché vi era segreto professionale ed il paziente era non solo maggiorenne ma mi aveva espressamente chiesto di non rivelare nulla…

Dopo vari minuti di tira e molla ed aggressioni varie, mosso a compassione Claudio confesserà salvandomi la vita ma divenendo lui possibile vittima di linciaggio…

Caso 2.

È pomeriggio inoltrato quando Gianni giunge alla nostra osservazione per un vomito incoercibile. È dalla mattina che vomita continuamente. Il vomito è molto strano. La mia infermiera di fiducia non è convinta, “questo ragazzo è strano, sembra un vomito neurologico” mi dice.

L’obiettività clinica testa-piedi è assolutamente negativa.
Si comincia con la solita tiritera del vomito: EGA (nei limiti), ECG e troponina (nei limiti), Ematochimici (nei limiti) e (POCUS nei limiti). Alla fine stremato richiedo pure una TC capo che risulta assolutamente negativa.

Controllo in archivio e vedo che ha numerosi accessi in DEA ed un ricovero in Medicina per vomito persistente risoltisi spontaneamente nell’arco di 12-24 h.

Lo lascio in consegna perché ancora molto sintomatico. Rientrato a casa chiamo Francesco, il collega a cui l’ho lasciato, chiedendo notizie.

E Lui: – Tranquillo Mauro, ha confessato, si è ammazzato di canne il giorno prima.

Cannabis: questa sconosciuta

La Cannabis Sativa o Marijuana è stata utilizzata per svariate motivazioni fin nell’antica Mesopotamia, già nell’VIII secolo AC.

Veniva coltivata per la creazione di funi ed utilizzata come medicinale (trattamento di dolore ed insonnia). Giunge in Europa intorno al XIX secolo portata da soldati Napoleonici al rientro dal Medio Oriente.

La resina della cannabis sativa possiede più di 60 sostanze psicoattive conosciute come cannabinoidi, tra cui il più potente è il delta-9-tetraidrocannabinolo.

I cannabinoidi sono molto liposolubili e l’emivita oscilla dalle 30h (quella plasmatica) ai 7 giorni (quella dei tessuti). Proprio per questo è riscontrabile tramite test urinari anche diversi giorni dopo il singolo utilizzo. Il ruolo ricreativo dei cannabinoidi, in particolare la marijuana, ha avuto una crescita continua a partire dagli anni 60. La sua popolarità è stata inoltre catalizzata dalla facile reperibilità.

Il picco di utilizzo solitamente sia ha tra i 18 ed i 25 anni.

I cannabinoidi sono certamente la classe di stupefacenti più popolare in Europa e Stati Uniti d’America, se non nel mondo.

Nonostante si ritenga comunemente che queste sostanze siano assolutamente innoque ciò in realtà non è proprio vero. I soggetti con intossicazioni acute possono presentarsi con un vasto corredo di sintomi che vanno da nausea a vomito, agitazione o perdita della memoria a breve termine, deficit cognitivi, psicosi, crisi convulsive ed aritmie.
Spesso sono descritti sintomi associati con il sistema simpatico quali midriasi, ipertensione e tachicardia.

Oggi vorrei soffermarmi su due aspetti dell’abuso di cannabinoidi: la bradicardia e l’iperemesi.

BRADICARDIA INDOTTA DA CANNABINOIDI

Negli uomini gli effetti biologici dei cannabinoidi sono legati a due recettori:
⦁ CB1: conosciuto come recettore neuronale dei cannabinoidi, è presente principalmente nel sistema nervoso centrale e periferico, ma può essere trovato anche in polmoni, cuore e fegato. L’attivazione di questo recettore inibisce la risposta del sistema simpatico provocando vasodilatazione e bradicardia. Questi effetti sono mediati da due cannabinoidi endogeni ovvero l’anandamide e il 2-arachidonoilglicerolo.
⦁ CB2: presenti nel sistema immune ed implicati nella nocicezione

Gli effetti cardiologici della cannabis risultano essere dose dipendente:
⦁ Dose da bassa a moderata: tachicardia ed ipertensione arteriosa tramite incremento dell’attività del SN simpatico
⦁ Dose elevata: bradicardia ed ipotensione

L’incidenza di aritmie indotte da cannabis è chiaramente sotto-riportato perché legato all’utilizzo di una sostanza attualmente illegale. Studi epidemiologici comunque riportano un significativo aumento del rischio di avvertire palpitazioni principalmente legato alla presenza di tachicardia sinusale. Altre possibili aritmie riportate sono la bradicardia sinusale (come abbiamo visto), blocchi atrio ventricolari e fibrillazione atriale. Sono descritti in letteratura alcuni controversi casi di arresto cardiaco indotti da cannabinoidi. L’inizio dell’effetto aritmico raggiunge un picco ai 30 minuti e può durare per ore.

Case report 1: Asistolia

Case report 2: Asistolia

Case report 3: Asistolia

IPEREMESI INDOTTA DA CANNABINOIDI

Questo argomento è stato già trattato al TOP da Carlo in un precedente post… ma repetita iuvant.

L’iperemesi indotta da cannabinoidi è nota da molto tempo ed è facile reperire lavori open access su pubmed.
Dato che la marijuana è raccomandata come antiemetico per i pazienti chemioterapici, l’iperemesi indotta da cannabinoidi sembrerebbe paradossale, ma in realtà sono noti sia gli effetti proemetici che antiemetici. di tale sostanza.

Vi è una particolare triade che suggerisce la diagnosi di iperemesi indotta da cannabinoidi ed è la seguente:
⦁ Regolare assunzione di marijuana o simili
⦁ Vomito intrattabile che può durare per ore o giorni che non risponde alla comune terapia anti-emetica
⦁ Netto miglioramento dei sintomi con doccia o bagno caldo

La prima descrizione di questa sindrome è stata fatta da Allen nel 2004 (riportò, in Australia, una serie di consumatori cronici di marijuana con vomito cicliclo). Il fatto che la sindrome sia stata descritta solo recentemente è alquanto strana ma avrebbe varie spiegazioni.

Da un lato è verosimilmente legata ad un miglioramento nella coltura e sviluppo della pianta tale da consentire un aumentato carico di THC. Dall’altro lato è chiaro un più largo consumo ed una maggiore diffusione dei cannabinoidi dovuta a minori restrizioni legali e ad una opinione pubblica tendenzialmente più tollerante se non proprio a favore della stessa.

Sembra inoltre chiaro in letteratura che il problema colpisca principalmente (ma non solo) coloro che la utilizzano a scopo non medico (è anche vero che risulta davvero difficile diagnosticare questa sindrome in chi la utilizza come anti-emetico in corso di chemioterapia).

Sintomatologia

La sindrome è caratterizzata da episodi di vomito protratto (durata media di 24-48h, ma può durare poche ore o anche svariati giorni) separati da prolungati periodi (anche mesi) di assenza di sintomi.

Gli attacchi acuti sono molto resistenti alla terapia convenzionale (ondasentron, prometazina o metoclopramide). Le fasi acute possono essere talmente gravi da essere responsabili di disidratazione e disturbi idroelettrolitici.

Alcune case series hanno mostrato come il tempo medio tra l’inizio del consumo di cannabis e lo sviluppo o l’identificazione della sindrome sia circa 16 anni.

Altra review ha mostrato come su 179 paziente solo il 25% assumeva cannabinoidi da meno di un anno, il 50% circa dai 2 ai 10 anni, il 21 % da più di 11 anni.

Fisiopatologia

La fisiopatologia è molto complessa, più di quanto io possa capire e quindi spiegarvi.

I cannabinoidi sono responsabili della sindrome non solo tramite la stimolazione diretta ed indiretta (attraverso altri metaboliti) di recettori situati a livello cerebrale ma anche tramite stimolazione del sistema nervoso autonomo ed inibizione della mobilità gastrica con conseguente gastroparesi.
Inoltre sembra avere un ruolo la desensibilizzazione di alcuni recettori cerebrali (come il TRPV1) conseguente alla cronica stimolazione da parte di cannabinoidi esogeni.

Conditio sine qua non sembrerebbe essere la cronica assunzione di marijuana.

Per chi volesse approfondire: click qui

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica. Fondamentale è l’anamnesi positiva per consumo cronico. Qui sorgono due problemi a mio avviso:

1. il paziente potrebbe mentire per pudore
2. la decisione di effettuare un test tossicologico

Molti pazienti riferiscono inoltre di aver avuto più di un episodio con medesime caratteristiche e di conoscere i benefici di una doccia o bagno caldi e di adottarli spesso per alleviare i sintomi.

Altri invece non correlano il vomito ciclico con l’utilizzo di stupefacenti e non riferiscono questo importante particolare.

Terapia

La terapia è molto discussa, poco EBM, e si basa essenzialmente sulla terapia di supporto.

Terapia di supporto

Liquidi se necessari e la gestione di eventuali alterazioni idroelettrolitiche.

Doccia calda

Il meccanismo non è noto, per questo sono presenti varie ipotesi in letteratura. Ve ne presento alcune

1. Possibilità che la doccia/bagno caldo possa combattere la riduzione della temperatura di alcune molecole psicoattive presenti nei cannabinoidi.
2. L’acqua calda avrebbe ruolo nella termoregolazione. l’attivazione indotta dal calore di alcuni recettori implicati nel vomito come il TRVP1 (che ha ruolo centrale nell’iperemesi indotta da cannabinoidi).
3. Semplice ridistribuzione di sangue dall’intestino alla cute tramite la vasodilatazione periferica.

Capsaicina topica

Piccoli studi osservazionali o case report. L’applicazione di un piccolo strato di crema alla capsaicina sembrebbe ridurre la sintomatologia già in 30 minuti.

Così come l’acqua calda anche questo farmaco avrebbe attività sul recettore TRVP1. Numero di pazienti trattati esiguo.

Capsaicina

Aloperidolo

L’azione antiemetica dell’aloperidolo è nota da tempo che ha ruolo nella iperemesi indotta da cannabinoidi attraverso la sua azione sui recettori dopaminergici presenti a livello cerebrale.

Sembrerebbe alleviare ulteriormente la nausea e il vomito mediante attività indiretta sui recettori CB1.

Numero di pazienti troppo esiguo per trarre conclusioni. Attenzione perché è un farmaco con effetti anche gravi che verrebbe somministrato non solo in off-label ma anche senza il supporto di chiare evidenze scientifiche.

Lorazepam

Sembrerebbe avere una azione sulla quota di ansia presente in questi pazienti. L’effetto potrebbe essere esteso a tutte le benzodiazepine a nostra disposizione.

Betabloccanti

Singolo case report con l’utilizzo di propanololo

Bibliografia:

1. Cannabis Sativa https://it.wikipedia.org/wiki/Cannabis_sativa
2. Abdo H Sattout and Mark F Nicol. Cardiac arrest following cannabis use: a case report. Cases Journal 2009, 2:208
3. B A C Fisher, A Ghuran, V Vadamalai, T F Antonios. Cardiovascular complications induced by cannabis smoking: a case report and review of the literature. Emerg Med J 2005;22:679–680.
4. Joseph V. Pergolizzi Jr. Jo Ann LeQuang John F. Bisney Cannabinoid Hyperemesis Med Cannabis Cannabinoids 2018;1:73–95
5. Richards JR, Dutczak O. Propranolol Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: A Case Report. J Clin Psychopharmacol. 2017 Aug; 37(4): 482–4.
6. Sud et al. Retrospective Chart Review of Synthetic Cannabinoid Intoxication with Toxicologic Analysis. Western Journal of Emergency Medicine. Volume 19, no. 3: May 2018