4
Feb
2015

Capnografia e Asma: accoppiata vincente?!

Il paziente asmatico è spesso una brutta gatta da pelare non tanto relativamente all’impostazione di una terapia quanto relativamente a valutazione della gravità ed eventuale quantificazione del miglioramento clinico dopo trattamento.

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Ma perche è così complicato??!!

Attualmente il gold standard per la valutazione del paziente asmatico è rappresentato dalle prove di funzionalità respiratoria o spirometria; ed in particolare da FEV1 (Volume espiratorio forzato in 1 secondo) e PEFR (Picco di flusso espiratorio); Eseguire il FEV1 in pronto soccorso è impossibile o comunque molto improbabile in quanto esame che necessita di strumentazione e tecnici specializzati; Il PEFR invece è teoricamente la metodica più utilizzata in quanto relativamente semplice da eseguire.

Perche teoricamente??!!

Ottenere un valore PEFR richiede la totale collaborazione del soggetto….ma il paziente asmatico in PS è spesso un paziente critico molto affaticato ,il più delle volte si tratta di bambini….sfido io a convincere una persona in queste condizioni, che fatica anche solo a respirare normalmente, a espirare forzatamente in un tubo.

E allora come fare??!!

In questi casi l’occhio clinico ed il gestault la fanno da padrone….ma senza dubbio poter quantificare anche in ambito di patologia asmatica ci farebbe molto comodo. In effetti una soluzione semplice ed abbastanza attendibile a questo problema esiste:

Utilizzare la capnografia!!!!

Di che cosa si tratta??!!

La capnografia è una tecnica che fornisce sia un valore numerico, sia una curva; può essere facilmente quantificata utilizzando kit rilevatori quali ventimask modificate o rilevatori nasali con costi comunque accessibili:

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-Il valore numerico: relativamente utile in caso di Asma, si tratta della cosiddetta End Tidal CO2, cioè la pressione parziale di CO2 espirata ad ogni ciclo respiratorio.

-La curva capnografica: Nel soggetto normale si tratta di una curva di forma pressoché rettangolare (Fig.1); essa ci fornisce 2 parametri respiratori essenziali:

  1. grado di ascesa della CO2 durante la fase finale dell’esalazione del gas alveolare (plateau alveolare).
  2. angolo Q: cioè l’angolo formato tra l’iniziale rapido incremento della CO2 ed il plateau alveolare.

Fig.1

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  • Phase 1 – Fase di latenza: corrisponde all’espirazione dello spazio morto anatomico (curva semi-piatta).
  • Phase II – rapido incremento della CO2 espirata: corrisponde all’esalazione di gas misti.
  • Phase III – Plateau (leggero incremento CO2): corrisponde all’eliminazione dell’aria alveolare.

In generale nel paziente asmatico la curva capnografica passa da una forma rettangolare ad una forma trapezoidale fino al tipico aspetto a “pinna di squalo” nei casi più severi (Fig.2);

Fig.2

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In particolare la caratteristica fisiopatologica principale dell’asma e cioè il restringimento delle piccole vie aeree ha come conseguenza un rallentamento dello svuotamento prima dei gas misti presenti nei bronchi e poi dell’anidride carbonica alveolare, determinando sul capnogramma (Fig.3):

  1. Perdità di verticalità della fase II.
  2. Aumento dell’inclinazione della fase di plateau.
  3. l’angolo alpha da 90° tende ad aprirsi diventando ottuso (l’ottusità aumenta proporzionalmente alla severità del quadro asmatico).

Fig.3

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Ma questa capnografia può essere considerata attendibile??!!

Ho esaminato diversi studi a riguardo e sono giunto alle seguenti conclusioni:

  1. Il grado di inclinazione della fase III (Plateau) e l’apertura dell’angolo alpha sono da considerarsi parametri attendibili sia nella valutazione del grado di gravità iniziale dell’asma sia per la valutazione del miglioramento post-terapia.
  2. Al contrario non è stata rilevata significatività statistica relativamente al grado di verticalizzazione della fase II.
  3. Purtroppo non è stato possibile correlare gli indici grafici con i risultati PEFR: in sintesi allo stato attuale non possiamo dire che un angolo alpha di tot. gradi corrisponde ad un tot. valore percentuale PEFR.
  4. Tutti studi effettuati su piccoli campioni e nella stragrande maggioranza su una popolazione pediatrica.

Il mio punto di vista:

  1. Si…. a mio parere la capnografia in PS può essere molto utile: un’arma in più oltre alla clinica nella valutazione sia iniziale che post-trattamento del paziente asmatico.
  2. Purtroppo, stando alla letteratura, la capnografia non può ancora sostituire le prove spirometriche: PEFR e FEV1 rappresentano a tutt’oggi il gold standard per la valutazione dell’asma.

Un ringraziamento particolare alla collega Annalisa Deiana (@animasalva81) per avermi suggerito l’idea di questo post

,   asma

dal vostro docvpb, passo e chiudo.

References:

  1. Expiratory capnography in asthma. Perspectives in the use and monitoring in children
  2. Can we assess asthma severity using expiratory capnography in a pediatric emergency department?
  3. Capnogram Shape in Obstructive Lung Disease
  4. The Use of End-Tidal Capnography to Monitor Non-Intubated Patients Presenting with Acute Exacerbation of Asthma in the Emergency Department
  5. Correlations between capnographic waveforms and peak flow meter measurement in emergency department management of asthma
  6. Expiratory capnography in asthma

 

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3 Commenti

  1. Caro Valerio grazie per l’ottimo post e per il contributo che esso sicuramente darà alla diffusione sempre maggiore della capnografia in medicina d’urgenza. Hai sottolineato benissimo il suo valore diagnostico e predittivo non solo nel paziente che ha le vie aeree “gestite” (maschera, PSG o tubo che sia) ma anche nel paziente non intubato con distress respiratorio. Nella mia esperienza clinica l’EtCO2 è uno strumento irrinunciabile, e nell’asmatico confermo in pieno quello da te giustamente evidenziato. La reversibilità del difetto ostruttivo trova nell’onda capnografica un riscontro clinico tanto semplice quanto essenziale per il monitoraggio della terapia broncodilatatrice in accordo con la clinica del paziente.
    Grazie
    Mario Rugna

  2. ciccio

    Bel post. Confesso che da noi non usiamo la capnometria, per ora, avendo ordinato 2 monitor con capnometro. Una precisazione sul PEF e/o FEV1: ritengo che sia utile non tanto in ingresso quanto come criterio di dimissibilitá dopo terapia.

    1. valerio

      Ciccio mi trovi completamente d’accordo….molto utile poter quantificare il miglioramento clinico dopo terapia per l’eventuale dimissione……

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