E’ mattina, e al cambio turno ci viene detto” c’è poi il sig Alberto, è stato fatto tornare oggi per una fibrillazione atriale insorta ieri mattina, purtroppo è ancora in FA e penso che dovrai procedere con la cardioversione elettrica…” Uno degli specializzandi, da poco arrivato in pronto soccorso, argomenta:” cosa usate per il monitoraggio in questi casi: ECG, saturimetro o anche la capnografia? Ho letto che l’argomento è dibattuto…” Uno dei lati positivi di stare a contatto con i colleghi più giovani è proprio la necessità di un costante aggiornamento. Vediamo allora di cosa stiamo parlando.
Clinical controversies è una delle rubriche di: The Annals of Emergency Medicine che tramite l’opinione di esperti mette a contronto diversi punti di vista riguardo a temi rilevanti per la medicina d’emergenza. L’ultimo numero tratta proprio dell’uso della capnografia durante la sedazione procedurale
La capnografia è riconosciuta come un mezzo capace di riconoscere, nei pazienti sottoposti a sedazione procedurale, la depressione respiratoria prima che si sviluppi la desaturazione di ossigeno. Non è chiaro però se questo riconoscimento precoce si traduca in un migliore outcome per i pazienti.
Questi i due punti di vista a confronto
- Continuous capnography should be used for every emergency department procedural sedation
- Routine Capnographic Monitoring is Not Indicated for All Patients Undergoing Emergency Department Procedural Sedation
PRO
La sedazione procedurale è in genere una procedura sicura, anche quando eseguita in pronto soccorso; raramente infatti sono stati descritti episodi di apnea, ipossiemia tali da richiedere il ricovero ospedaliero. E’ noto che il monitoraggio della saturazione di ossigeno può evidenziare questi problemi con un certo ritardo anche nei volontari sani. Questo ritardo può essere incrementato poi dalla prassi comune di somministrare ossigeno prima e durante la procedura.
Il monitoraggio elettrocardiografico e della pressione arteriosa ovviamente non sono in grado di dirci nulla riguardo all’ipoventilazione.
L‘esame clinico poi è ancora meno in grado di riconoscere l’apnea come segnalato in uno studio eseguito su anestesisti e pazienti in sala operatoria in cui non vennero riconosciuti episodi di apnea della durata di 20 secondi in 10 pazienti su 39. Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Studi successivi confermavano la bassa sensibilità dell’occhio del medico in questi frangenti.
La capnografia invece si rivela uno strumento insostituibile con la finalità di un’individuazione precoce della ipoventilazione alveolare, come dimostrato chiaramente in uno studio randomizzato pubblicato sempre sugli Annals nel 2010 da Deitch
I sostenitori della capnografia ribadiscono poi che è una metodica a basso costo e che anche un solo ricovero in terapia intensiva non è giustificato per non avere adottato tutte le opportune precauzioni del caso.
CONTRO
Con il progredire della scienza, sempre maggiore tecnologia ha fornito supporto alla medicina, con l’idea che il “more is more” fosse la soluzione migliore da adottare ,salvo poi accorgersi come nel caso dell’uso dei cateteri in arteria polmonare, che questi presidi non erano per nulla utili, anzi. N Engl J Med 2003
Gli strumenti tecnologici di monitoraggio dovrebbero così essere impiegati solo nel caso che venga dimostrato che il loro uso sia in grado di migliorare la sicurezza dei pazienti e il loro autcome. Questa evidenza per la capnografia non c’è
A favore dell’uso della capnografia viene spesso citato il lavoro pubblicato sugli Annals da Deitch. In questo studio gli autori furono in grado di svelare la totalità degli episodi di apnea o ipossia ,ma in nessuno di essi fu necessario ventilare il paziente a pressione positiva o sottoporlo ad intubazione; cioè a una migliore e più precoce diahnosi non si accompagnò un intervento terapeutico efficace o un migliore outcome.
Brevi episodi di depressione respiratoria infatti non associati a ipossia non sono forieri di outcome negativi, e si è visto poi che giovani adulti e adolescenti opportunamente preossigenati sono in grado di sopportare un apnea di 6 minuti senza sviluppare ipossia.
Anche il monitoraggio capnografico, sebbene non invasivo, non è del tutto priva di rischi:
- La specificità della capnografia è bassa (64%) e più di un quarto dei pazienti con evidenza capnografica di depressione respiratoria non svilupperà mai un’ipossia, mentre obligherà l’operatore ad interrompere o posticipare l’inizio della procedura.
- I medici devono bilanciare l’utilità di un nuovo monitoraggio contro la distrazione portata da un, probabilmente senza significato, suono di un nuovo allarme. L’aumento del numero degli allarmi infatti può essere fonte di distrazione o peggio di errori fatali.
Allo stato attuale delle conoscenze quindi la capnografia non migliora l’outcome dei pazienti sottoposti a sedazione procedurale in pronto soccorso ed bene sarebbe usare la politica del “lesss is more” anziche quella opposta del “more is more”
Commento personale
Premetto che nel nostro pronto soccorso non siamo dotati di un capnografo e, nonostante ciò, per quanto mi consta, nessun evento avverso rilevante è successo durante le sedazioni procedurali, anche se esperienza non fa evidenza. Sino ad oggi sono sempre stato un fautore della capnografia, non solo perché sostenuta da fonti autorevoli, ma perché convinto della difficoltà a riuscire ad identificare clinicamente il deterioramento dei pazienti. E’ possibile che la capnografia possa essere talvolta confondente ma devo ammettere che uno strumento come questo che ha dalla sua anche un basso costo non mi dispiacerebbe averlo a disposizione. Come sempre in attesa dei vostri commenti e opinioni al riguardo.
