8
Ott
2020
think

Carbamoxana

Una richiesta di Aiuto

Oxana quella sera si sentiva triste. Triste perché Vladimir non la guardava più come un tempo. Perché litigavano senza più parlare. Guardandolo negli occhi, per punirlo, per punirsi, per sentirsi di nuovo amata, aveva assunto 40 compresse di carbamazepina. Carbamazepina di prima scelta e qualità raffinata – 400 mg a rilascio prolungato.

Il solito tran tran

Effettivamente Vladimir dopo aver dichiarato ad Oxana il suo amore tardivo e al mondo il suo smarrimento comprensibile, ha urlato al 118 la sua richiesta di di aiuto immediato.

Trasporto al DEA più vicino. Codice di ingresso giallo. Parametri vitali stabili. Per il momento nessun segno di tossicità neurologica e cardiaca. Contatto con il CAV di Pavia ed indicazione alla decontaminazione gastrointestinale con lavanda, carbone vegetale attivo e stimolo catartico.

La solita lavanda gastrica

Solita modalità, solite difficoltà. Fra intolleranza, emesi, discomfort, prevedibile inalazione, la lavanda è una procedura potenzialmente salvavita ma davvero poco tollerato. E non so quanto bene eseguita nei DEA italiani. Il liquido dopo alcuni litri di lavaggio esce chiaro ma non sono sicuro del successo della mia procedura. Mi affido al Carbone Vegetale Attivato (CVA) ed al Selg.

Fidarsi è bene, non Affidarsi è meglio

A sei ore Oxana inizia a sviluppare tossicità neurologica. Un dosaggio di carbamazepinemia rivela 40.3 mcg/ml. Dosaggio tossico. Si decide di decontaminare Oxana anche con endoscopicamente. Finisco il turno e vedo Oxana salire in medicina d’urgenza dove eseguirà la decontaminazione endoscopica e la successiva osservazione clinica di una intossicazione potanzialmente letale. Mi chiedo alla uscita dell’ospedale il razionale di una decontaminazione così tardiva di una sostanza già assorbita. Mi chiedo se si poteva fare meglio. Mi chiedo se si poteva fare di più.

Perché non subito?

Adoro la tossicologia. In parte forse per colpa di Harry Potter, perchè conferisce alla medicina una percezione di magia.

Ho seguito numero corsi di tossicologia. E sempre la stessa domanda, senza ancora nessuna riposta certa: perché ancora tanta lavanda gastrica e poca decontaminazione endoscopica? perché non sostituire la lavanda gastrica con la decontaminazione endoscopica, soprattutto nei casi di intossicazione più gravi / letali / senza terapia antidotica?

Niente – è arrivato il momento di studiare

La vecchia ma sempre alla moda gastrolusi

Di lavanda gastrica si è parlato tanto e bene nel nostro blog. In sintesi: nessuna grossa evidenza in letteratura, nessuna evidenza che dimostri un suo uso routinario nelle intossicazioni, possibile associazione con complicanze anche serie; se indicata meglio se fatta entro la prima ora dall’assunzione della sostanza tossica.

I limiti diventano molto più tardivi e dilazionati nel tempo con possibilità di reale beneficio nel caso di assunzione di sostanza potenzialmente letale e senza terapia antidotica, in caso di sostanze a rischio di creare bezoari e concomitanti fattori di ritardato svuotamento gastrico.

Tuttavia la avvenuta formazione di concrezioni compromette l’efficacia della lavanda gastrica: nel 88.2% dei casi sono ancora presenti compresse nello stomaco dopo una procedura di gastrolusi (2).

Perché non EGDS immediata in questi casi?

Perchè non pensarci subito nel caso di sostanze tossiche potenzialmente letali, in assenza di antidoti, in dosi “massive”, soprattutto nel caso di farmaci che creano bezoari?

Bezoari

I FarmacoBezoari gastrici sono conglomerati intraluminali di materiale estraneo (compresse) indigesto che si accumulano nel tratto gastroenterico. I bezoari possono formarsi in qualsiasi segmento del tratto GI ma lo stomaco rappresanta l’organo coinvolto più comunemente.

Alcune sostanze sono più propensi a favorirne la formazione (vedi il post “Farmaco-bezoari e l’illusione della lavanda gastrica“). Il più delle volte asintomatici, possono causar dolore e discomfort addominale ma la loro importanza clinica risiede nelle possibili complicanze: sanguinamento GI, ematemesi, ostruzione meccanica, perforazione GI, soprattutto prolungato rilascio del farmaco con un rischio aumentato e tardivo di tossicità.

E’ possibile predire la formazione di bezoari?

E’ difficile predire la formazione ma dovrebbero essere sospettati in tutti i casi di:

  • Assunzione massiva di farmaci (ma cosa significa massiva?)
  • Assunzione contemporanea di più farmaci
  • Formulazione a rilascio prolungato rivestita di cellulosa (formazione di uno strato tipo gel nello stomaco che favoriscono l’adesione fra compresse)
  • Compresse a rilascio enterico: l’utilizzo di un supporto insolubile protegge il principio attivo dal basso pH gastrico permettendo la sua dissoluzione nel pH più alto dell’intestino ma può contribuire alla formazione dei bezoari.
  • Assunzione di farmaci formanti massa (ie. lassativi)
  • Effetto gastroparetico del farmaco (ie. anticolinergici)
  • Dismotilità del tratto GastroInterstinale
  • Alterazioni anatomiche GastroIntestinali
  • Pregressa chirurgia gastrica
  • Disidratazione

La presentazione clinica non aiuta nell’eventuale identificazione di bezoari. In questi casi può essere utile l’esecuzione di una immagine addominale (non sempre eseguita nel paziente intossicato) – radiogramma nel caso di compresse radioopache, altrimenti una tomografia computerizzata.

Bezoaro ci penso io

La tecnica di decontaminazione di un farmacobezoaro disponibili sono l’irrigazione intestinale, l’endoscopia e la chirurgia.

La scelta varia fra gli esperti e nessuna formale raccomandazione esiste. Una valutazione endoscopica è necessaria per determinare la appropriata tecnica di decontaminazione.

La tecnica endoscopica gastrica con l’eventuale frammentazione meccanica e la successiva rimozione di compresse sembra rappresentare il metodo di scelta per gestire un bezoaro. I case report e le linee guida internazionali per il trattamento dei bezoari riferiscono come tale procedura sia efficace e sicura.

Tuttavia dobbiamo anche ricordarci come la ripetizione eventuale di procedure endoscopiche può risultare in emorragie gastriche. Inoltre, per frammentare l’aggregato di compresse per favorire una sua appropriata rimozione ed aspirazione, un frammentazione con getto d’acqua o soft drink può essere necessario, con un incremento del rischio di di maggior rilascio del farmaco attivo e un conseguente maggior assorbimento.

Perché non sviluppare uno score per decidere quando fare la egds?

Sarebbe utile la disponibilità di uno score clinico che ci permetta di identificare i pazienti a maggior rischio di intossicazione severa e di formazione di bezoari, pazienti che teoricamente dovrebbero beneficiare in misura maggiore di un approccio endoscopico decontaminato urgente.

Le variabili da considerare potrebbero essere:

  • Potenziale gravità della intossicazione
  • Potenziale rischio di formazione di bezoari
  • Potenziale inutilità o rischio della gastrolusi nel caso in esame
  • Dato rx (o Tc se disponibile)

Conclusioni – quello che sappiamo

La letteratura ed i suoi case report riportano come l’endoscopia sia già un efficace, ma anche sicuro metodo per la rimozione gastrica di un farmaco bezoaro.

In tutti i casi riportati le intossicazioni erano “clamorose” come numero di farmaci e rischio di evoluzione clinica e la decontaminazione endoscopica quasi scontata. In questi casi la chiamata dell’endoscopista dipende dal rischio di formazione e dall’identificazione del gastrobezoaro.

Ma se le compresse non sono radiopache e non visibili alla semplice rx, dobbiamo fare per forza la tac per identificarli? E comunque anche la tac possiede sensibilità (90%) e specificità (60%) non perfette.

Conclusioni – quello che potrebbe

Ed allora perché non adottare un atteggiamento più liberale con la endoscopia, considerandola anche in intossicazione meno “clamorose” ma potenzialmente letali, per rimozione di farmaci anche che non siano bezoari?

Non si potrebbe essere più liberali nella endoscopia che apparentemente comunque ha forse meno effetti collaterali e complicanze di una forse non così semplice lavanda gastrica?

Sicuramente in casi selezionati l’endoscopia potrebbe essere usata al posto della lavanda gastrica come prima misura decontaminati. Per definire quali sono e quanti possono essere questi casi penso che una linea guida clinica necessiti di essere creata.

Bibliografia

  1. Benson BE, Hoppu K et al. “Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination”. Clin Toxicol (Phila). 2013 Dec;51(10):937-40
  2. Locatelli C, Petrolini V et al. “Linee generali per la gestione del paziente intossicato”. www.cavpavia.it
  3. Saetta P, Quinton DN. “Residual gastric content after gastric lavage and ipecacuanha-induced emesis in self-poisoned patients: an endoscopic study.” J R Soc Med. 1991 Jan;84(1):35-8.
  4. Paschos KA, Chatzigeorgiadis A. “Pathophysiological and clinical aspects of the diagnosis and treatment of bezoars.” Ann Gastroenterol. 2019 May-Jun;32(3):224-232
  5. Khan S, Jiang K et al. “Upper Gastrointestinal Manifestation of Bezoars and the Etiological Factors: A Literature Review”. Gastroenterol Res Pract. 2019 Jul 15;2019:5698532
  6. Iwamuro M, Okada H et al. “Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars.” World J Gastrointest Endosc. 2015 Apr 16;7(4):336-45
  7. Hoegberg LCG, Refsgaard F et al.”Potential pharmacobezoar formation of large size extended-release tablets and their dissolution – an in vitro study”. Clin Toxicol (Phila). 2019 Apr;57(4):271-281
  8. von During S, Challet C et al. “Endoscopic removal of a gastric pharmacobezoar induced by clomipramine, lorazepam, and domperidone overdose: a case report”. J Med Case Rep. 2019 Feb 27;13(1):45
  9. Guillermo PTJ, Carlos PHJ et al. “Extended release potassium salts overdose and endoscopic removal of a pharmacobezoar: A case report.” Toxicol Rep. 2014 May 22;1:209-213
  10. Hojer J, Personne M. “Endoscopic removal of slow release clomipramine bezoars in two cases of acute poisoning.” Clin Toxicol (Phila). 2008 Apr;46(4):317-9.
  11. Attou R, Reper P. “Slow-release clomipramine acute poisoning with radio-opaque gastric bezoar”. Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1320
  12. Briggs AL, Deal LL. “Endoscopic removal of pharmacobezoar in case of intentional potassium overdose”. J Emerg Med. 2014 Mar;46(3):351-4
  13. Rauber-Luthy C, Hofer Ke et al. “Gastric pharmacobezoars in quetiapine extended-release overdose: A case series”. Clin Toxicol (Phila). 2013 Dec;51(10):937-40
  14. Magdalan J, Zawadzki M et al. “Suicidal overdose with relapsing clomipramine concentrations due to a large gastric pharmacobezoar”. Forensic Sci Int. 2013 Jun 10;229(1-3):e19-22.
  15. Johnson J, Williams K et al. “Adolescent with prolonged toxidrome”. Clin Toxicol (Phila). 2017 Jun;55(5):364-365.

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