Credo che in ogni turno di pronto soccorso vediamo pazienti che si presentano lamentando palpitazioni. In genere, sopratutto se giovani abbiamo la tendenza a catalogare il disturbo come di natura ansiosa, ma esistono dei criteri clinici basati su anamnesi ed esame obiettivo che ci consentono di identificare i pazienti con aritmia?
A questa domanda ha cercato di dare una risposta un articolo pubblicato sugli Annals of Emergency Medicine del marzo 2011 Evidence-based emergency medicine. The clinical diagnosis of arrhythmias in patients presenting with palpitations.. Gli autori commentano un articolo della serie The Rational Clinical Examination pubblicati regolarmente su JAMA dal titolo: Does This Patient With Palpitations Have a Cardiac Arrhythmia?
Obiettivo della revisione sistematica era di verificare quanto anamnesi, esame fisico e monitoraggio elettrocardiografico aiutassero nella diagnosi di aritmia in pazienti con palpitazioni.
Con una ricerca su Medline ed Embase aggiornata al 2009 sono stati trovati 277 articoli in lingua inglese, di questi 7 sono stati ritenuti adeguati per la valutazione.
Qui di seguito i parametri presi in esame che sono stati considerati utili con un LR ( Likelihood Ratio) quindi o superiore a 2
- Senso di batticuore ritmico in gola
- Pulsazioni visibili al collo ( cosiddetto frog sign)
- Storia di malattia cardiaca
- Palpitazioni che disturbano il sonno
- Palpitazioni che insorgono sul lavoro
o inferiore a 0,5
- Storia di attacchi di panico
- Cardiopalmo che dura meno di 5 minuti
- Pounding sensation, che potremmo tradurre come sensazione di intensi colpi ripetuti nel petto
Quali sono state le conclusioni?
Sebbene la presenza di senso di “cuore in gola” e di pulsazioni visibili al collo renda la diagnosi di tachicardia atriale da rientro probabile, il solo esame fisico e l’anamnesi non sono sufficientemente accurati per escludere la presenza di un aritmia nella maggioranza dei pazienti, la cui diagnosi richiese il monitoraggio elettrocardiografico. In questo senso i migliori risultati sono stati ottenuti con i loop monitors capaci quindi di registrare l’attività cardiaca per periodi prolungati.
I risultati mi sembrano assolutamente in accordo con quanto vediamo tutti i giorni nei nostri pronto soccorso, ma allora qual è il comportamento che dobbiamo tenere di fronte ad un paziente con palpitazioni? Ci viene in aiuto il
position paper della European Earth Rhythm Associationpubblicato nel luglio 2011. L’articolo ovviamente affronta in maniera approfondita l’argomento ed è quindi assolutamente consigliato leggerlo, mi limiterò ad illustrare la strategia diagnostica.
Una volta sottoposto il paziente ad anamnesi ed esame obiettivo e ovviamente ad un ECG a 12 derivazioni, ci possiamo trovare di fronte a due percorsi. Il primo se gli elementi iniziali ci consentono da subito di eseguire una diagnosi che eventualmente richiederà test di conferma, il secondo se durante la valutazione iniziale ci troveremo di fronte ad un cardiopalmo a genesi inspiegata. In quest’ultimo caso l’algoritmo precede l’esecuzione di diversi test a seconda delle situazioni clitiche come si può vedere dallo schema
Anche in questo caso, niente di nuovo sotto il sole… Un dato interessante è rappresentato dal fatto che, a fronte di un cardiopalmo a genesi inspiegata ma che si presenta di rado, in presenza di anamnesi esame fisico ed ECG normale siamo “autorizzati” ad interromper gli accertamenti.
Non so se questo però accontenterà il paziente.
A voi la parola…
