“Scusa Carlo, ma non puoi usare le piastre, le placche costano…” Ogni tanto il nostro primario ci fa notare che quando facciamo una cardioversione elettrica a un paziente con una fibrillazione atriale o un flutter sarebbe preferibile utilizzare le piastre del defibrillatore. Io obietto che la percentuale di successo delle placche è maggiore, anzi sono un vero fanatico sul dove posizionarle: parasternale a destra in sede anteriore e paraverebrale a sinistra, posteriormente. “In questo modo, l’energia elettrica attraversa gli atri..,” sono solito dire ai giovani colleghi che spesso mi aiutano nella procedura. Ma è proprio così? E’ stato recentemente pubblicato su Academic Emergency Medicine un articolo dal titolo: The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review con lo scopo di mettere a confronto l’efficacia della poszione antero-laterale rispetto a quella antero-posteriore delle placche
La revisione sistematica: E’ stata fatta una ricerca su otto database comprendenti Medline, EMBASE, CINAHL, and Cochrane. Criteri di inclusione furono appunto il confronto tra la posizione delle placche nella capacità di ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con flutter o fibrillazione atriale.I lavori sono stati esaminati da due revisori che hanno lavorato in mood indipendente.
Risultati
Tra 788 pubblicazioni valutate sono stati inclusi 13 studi (7 che avevano utilizzato un defibrillatore monofasico, 5 il bifasico e 1 entrambi)
- Gli studi esaminati hanno evidenziato le stesse probabilità di successo utilizzando da 1 a 5 shock di intensità crescente
- Outcome primario venne identificato nella cardioversione dopo il primo shock, secondario al termine di una serie che variava a secondo degli studi, per un massimo di 5.
- l numero degli shock elettrici erogati e l’energia era diversa nei singoli studi presi in esame
- Il rischio di bias non è stato definito in modo chiaro
- Dopo il primo shock non vi è stato un aumento di conversione dei pazienti al ritmo sinusale (RR = 0.88; 95% CI = 0.73 to 1.06), sebbene sia stata riscontrata un’elevata eterogeinicità (I2 = 63%)
- Nel sottogruppo posizione antero-laterale questa è risultata più efficace quando per la cardioversione veniva usato un defibrillatore bifasico (RR = 0.77; 95% CI = 0.59 to 1.00)
- Pool di dati hanno comunque mancato di dimostrare la maggiore efficacia di un approccio rispetto all’altro( RR = 1.00; 95% CI = 0.95 to 1.05); anche analizzando questi dati l’eterogeinicità è risultata elevata(I2 = 61%)
- Solo 3 studi, per complessivi 257 pazienti, hanno valutato gli effetti collaterali della procedura
- L’eventuale uso precedente di farmaci antiaritmici, nell’analisi dei sottogruppi, non sembra in grado di influire sui risultati
Conclusioni
Alla luce delle evidenze attuali, non sembra che la posizione delle placche possa essere un elemento determinante nel successo della cardioversione nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale. Nuovi studi randomizzati che utilizzino defibrillatori bifasici e alti livelli di energia sono urgenti, in modo da risolvere le attuali controversie su cosa è meglio fare in questi pazienti.
Limitazioni
I revisori hanno sottolineato che esistono numerose limitazioni alle loro conclusioni:
- innanzitutto la scarsità nel numero di trial (13) e del numero complessivo dei pazienti (1692)
- la mancanza di lavori che hanno preso in esame pazienti con episodi acuti di flutter fibrillazione atriale
- il rischio di bias valutato come alto o non definito, il che suggerisce una bassa qualità degli studi stessi
- variazione nei protocolli adottati negli studi
- il trattamento antiaritmico potrebbe essere stato un elemento confondente
- la definizione di successo del trattamento elettrico era diverso nei vari studi
Considerazioni personali>
Risulta del tutto evidenti che questa revisione sistematica dia gravata da troppe limitazioni per fornirci una guida sul dove posizionare le placche durante la cardioversione elettrica per un flutter o una fibrillazione atriale. Una fra tutte la mancanza di dati sui pazienti di cui ci occupiamo in pronto soccorso: quelli con aritmia insorta da meno di 48 ore.
Cionondimeno l’argomento mi è sembrato interessante soprattuto nell’ottica di aver un’idea di come questo tipo di procedura venga effettuata da medici e infermieri in pronto soccorso. Personalmente credo che continuerò a seguire l’approccio anteroposteriore sopracitato che mi sembra al momento piuttosto logico e razionale, e voi come vi comportate?.
Secondo me per fare un buon confronto tra i due modi di posizionamento occorrerebbe usare pazienti che hanno una conformazione del torace simile perchè credo che un bias importante risieda proprio nelle diverse conformazione toraciche …
Concordo sulle limitazioni della revisione in termici di utilità pratica.
Aggiungerei anche che ora come ora, l’utilizzo di energia monofasica lo trovo molto obsoleto, per cui stando a quanto abbiamo appena letto, sarei per preferire la posizione antero-laterale.