L’altro giorno, discutendo con alcuni colleghi riguardo a quando è attualmente considerato sicuro cardiovertire la fibrillazione atriale, il mio amico Gigi mi ha detto: “adesso che il tempo sicuro è considerato essere inferiore alle 24 ore, la tua amata politica del torni domani credo sia veramente difficile da realizzare…”
Sorpreso e un po’ deluso, ho deciso di approfondire.
UpToDate
Quello che cerchiamo lo troviamo nel capitolo: Prevention of embolization prior to and after restoration of sinus rhythm in atrial fibrillation. Vediamone insieme i punti salienti:
- nei pazienti in cui il ripristino del ritmo sinusale avviene sia in modo spontaneo o in seguito alla cardioversione entro 48 ore, il rischio tromboembolico è molto basso.
Purtroppo molti o forse la maggior parte dei pazienti non è in grado di stabilire con esattezza l’esordio dei sintomi e questo è certamente l’elemento più importante quando si deve decidere se sottoporre il paziente a una cardioversione immediata o dilazionarla dopo tre settimane di anticoagulazione.
Quando iniziare il trattamento anticoagulante
Nei pazienti con fibrillazione atriale databile entro le 48 ore, i consulenti di UpToDate consigliano di iniziare il trattamento anticoagulante generalmente con i DOAC 2-4 ore prima della cardioversione.
Altri esperti suggeriscono che l’anticoagulazione non sarebbe necessaria in quei pazienti con insorgenza dei sintomi entro 24 ore.
Lo stesso sarebbe applicabile ai pazienti ad alto rischio emorragico, anche se alcuni preferiscono somministrare un breve ciclo di anticoagulazione anche in questi pazienti.
Cardioversione urgente
Se la cardioversione deve essere eseguita entro tre ore sia per instabilita del paziente o per comodità UpToDate consigliua di usare eparina non frazionatao quello a basso peso molecolare.
Pazienti ad alto rischio embolico
Per i pazienti ad altissimo rischio (ad esempio, quelli con stenosi mitralica reumatica, valvole meccaniche, tromboembolismo pregresso, grave disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca o diabete), il consiglio è quello di somministrare un anticoagulante per almeno tre settimane oppure di iniziare una terapia anticoagulante (con eparina o DOAC) in combinazione con ecocardiografia transesofagea prima di tentare una cardioversione.
Il cut-off delle 48 ore
Il cut-off di 48 ore si basa su prove limitate ed è in qualche modo arbitrario.
Ad esempio, la prevalenza di trombo atriale sinistro all’ecocardiografia transesofagea è sostanzialmente inferiore quando la durata della FA è inferiore a 48 ore (1,4%).
Uno studio retrospettivo su 3143 pazienti con FA di durata inferiore a 48 ore ha dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca e diabete erano ad alto rischio di tromboembolismo clinico (fino al 10% se entrambi i fattori di rischio erano presenti). L’assenza di entrambi i fattori di rischio e l’età <60 anni comportavano un rischio molto basso dello 0,2%.
- Nessuno studio randomizzato ha valutato l’anticoagulazione rispetto alla non anticoagulazione in pazienti con FA sottoposti a cardioversione con una durata definita di FA <48 ore.
- Dati osservazionali suggeriscono che il rischio di ictus o tromboembolismo è molto basso (tra lo 0 e lo 0,2%) se la fibrillazione atriale dura da meno di 12 ore e il paziente è a basso rischio (CHA2DS2-VASc 0 nell’uomo, 1 nella donna).
In sintesi
Pazienti ad alto rischio
Per i pazienti con uno o più fattori di rischio elevato per tromboembolismo (ad es. tromboembolismo pregresso, insufficienza cardiaca o diabete mellito), gli esperti di UpToDate consigliano di posticipare la cardioversione per consentire quattro settimane di efficace terapia anticoagulante pre-cardioversione, anziché procedere precocemente alla cardioversione (Grado 2C).
L’anticoagulazione con eparina o un anticoagulante orale ad azione diretta (DOAC) prima, durante e dopo la cardioversione, unitamente all’ecocardiografia transesofagea (TEE) pre-cardioversione, rappresenta un approccio alternativo per questi pazienti ad alto rischio.
Pazienti non ad alto rischio
Viene suggerito di anticoagulare la maggior parte dei pazienti con un CHA2DS2-VASc score ≥1 (Grade 2 C). Allo scopo viene consigliato di somministrare un DOAC 2-4 ore prima della cardioversione e di continuare con lo stesso farmaco per 1 mese
Pazienti a basso rischio
Sono quelli categorizzati come avere un (CHA2DS2-VASc score 0 nell’uomo, 1 nelle donne), il parere dei consulenti UpToDate differisce rispetto al trattamento anticoagulante post cardioversioine di quattro settimane; proposto da alcuni e non consigliato da altri.
Vediamo cosa dicono alcuni EBM point of care basati sull’intelligenza artificiale
OpenEvidence
Purtroppo da qualche settimana OpenEvidence non è più disponibile in Europa per tematiche inerenti alla privacy della comunità europea. Vi si può comunque accedere utilizzando una VPN.
Ho chiesto di stilare un algoritmo pratico da seguire in un/una paziente con una fibrillazione atriale acuta datata da meno di 48 ore basato sulle attuali evidenze cliniche link
La risposta si fonda sostanzialmente sulle linee guida pubblicate da AHA nel 2023 che integra tre parametri:
- stabilità emodinamica
- rischio tromboembolico
- durata della fibrillazione atriale
Passaggio 1: valutare la stabilità emodinamica
Pazienti emodinamicamente instabili richiedono la cardioversione elettrica immediata indipendentemente dalla durata della fibrillazione atriale o dallo stato anticoagulante.
Fase 2: Per i pazienti emodinamicamente stabili, stratificare in base al rischio tromboembolico e alla durata della FA
La tradizionale soglia di 48 ore per una cardioversione sicura senza terapia anticoagulante prolungata è stata messa in discussione da evidenze che dimostrano che il rischio tromboembolico varia in base al profilo di rischio del paziente anche quando la durata della FA è di 48 ore.
Rischio molto basso (CHA₂DS₂-VASc 0-1 e durata della FA 12 ore):
Il beneficio dell’imaging pre-cardioversione o dell’anticoagulazione è incerto, data la bassa incidenza di eventi tromboembolici (0,3-0,4%) in questa popolazione
La cardioversione può essere eseguita senza anticoagulazione prolungata o imaging.
Rischio basso-moderato (CHA₂DS₂-VASc 0-1 e durata della FA 12-48 ore):
Considerare le preferenze del paziente e i fattori di rischio individuali.
Si può prendere in considerazione l’imaging pre-cardioversione.
Rischio elevato (CHA₂DS₂-VASc ≥2):
Si può prendere in considerazione l’imaging pre-cardioversione per escludere la presenza di trombi intracardiaci anche quando la durata della FA è di 48 ore.
Ciò riflette l’evidenza che il rischio tromboembolico aumenta con un punteggio CHA₂DS₂-VASc più elevato. I punteggi CHA₂DS₂-VASc sono elevati anche in caso di fibrillazione atriale di recente insorgenza.
Fase 3: Scelta della strategia di cardioversione
Per i pazienti emodinamicamente stabili, si può ricorrere alla cardioversione elettrica o farmacologica:
Cardioversione elettrica:
Tasso di successo più elevato (78%) rispetto alla cardioversione farmacologica (59%) o all’attesa e osservazione (38%)
Richiede sedazione procedurale
Opzioni di cardioversione farmacologica: [1]
Ibutilide (per via endovenosa): tasso di conversione del 30% per la fibrillazione atriale, 38-63% per il flutter atriale; conversione entro 30-90 minuti; da evitare in caso di LVEF ≤40% a causa del rischio di torsione di punta
Amiodarone (per via endovenosa): conversione più lenta (8-12 ore); più sicuro nelle cardiopatie strutturali
Flecainide o propafenone (orali): tassi di conversione rispettivamente del 58-68% e del 45-57% a 3-4 ore; richiede pretrattamento con bloccante del nodo atrioventricolare; controindicato in caso di cardiopatia strutturale
Fase 4: Gestione dell’anticoagulazione
Indipendentemente dal metodo di cardioversione o dalla durata della fibrillazione atriale:
La terapia anticoagulante deve essere iniziata prima della cardioversione e continuata per almeno 4 settimane senza interruzioni.
Questo vale sia per la cardioversione elettrica che per quella farmacologica.
I rischi tromboembolici sono correlati alla presenza di trombi preesistenti, allo stordimento atriale post-cardioversione e allo stato protrombotico transitorio [1].
Se l’ecocardiografia transesofagea (TEE) evidenzia un trombo intracardiaco:
Rimandare la cardioversione
Iniziare la terapia anticoagulante per 3-6 settimane
Ripetere l’imaging prima della cardioversione.
Fase 5: Considerare il punteggio CHA₂DS₂-VASc per la stratificazione del rischio
Il punteggio CHA₂DS₂-VASc è il punteggio più validato per la stratificazione del rischio di ictus nella fibrillazione atriale e dovrebbe guidare le decisioni relative all’anticoagulazione. Sebbene il punteggio abbia delle limitazioni e il rischio assoluto vari a seconda
Di seguito l’approccio pratico proposto di OpenEvidence tradotto e generato tramite ChatGPT
Consensus
Questo è quanto ottenuto dalla query: Acute atrial fibrillation cardioversion timing.
Tempistica della cardioversione nella fibrillazione atriale acuta: precoce o “wait and see strategy”?
Nella fibrillazione atriale acuta (FA) emodinamicamente stabile, la tempistica della cardioversione influisce principalmente sul successo a breve termine, sul rischio tromboembolico, sull’utilizzo delle risorse e sull’esperienza del paziente.
La ricerca confronta il controllo immediato del ritmo con una breve osservazione per consentire la conversione spontanea.
Strategia precoce vs. ritardata nella fibrillazione atriale stabile di recente insorgenza.
Nello studio randomizzato RACE 7 ACWAS (<36 ore di fibrillazione atriale), una strategia di attesa con controllo della frequenza e cardioversione solo in caso di persistenza della fibrillazione atriale entro 48 ore si è dimostrata non inferiore alla cardioversione immediata per il ripristino del ritmo sinusale a 4 settimane (91% vs 94%).
Nel gruppo con strategia ritardata, il 69% dei pazienti ha ottenuto una conversione spontanea entro 48 ore, evitando la cardioversione attiva 1. La recidiva di fibrillazione atriale nell’arco di 4 settimane è risultata simile (≈30%) in entrambe le strategie.
Una meta-analisi di 16 studi clinici randomizzati ha rilevato che la cardioversione farmacologica precoce ha migliorato il ritmo sinusale entro 24 ore e 1 settimana, ma non ha mostrato un chiaro vantaggio a 4 settimane rispetto alle strategie non precoci.
Timing windows and outcomes
| Timing window | Key findings |
| 12-48 ore | Massima percentuale di successo nella cardioversione, minor numero di recidive; minor numero di eventi avversi complessivi. |
| >48 ore | Eventi avversi compositi più elevati e recidiva di FA dopo cardioversione |
| <12 ore | La conversione spontanea è frequente; un breve periodo di “attesa e osservazione” (fino a 24-48 ore) è ragionevole nei pazienti a basso rischio e con sintomi lievi. |
Rischio tromboembolico e anticoagulazione:
La cardioversione aumenta transitoriamente il rischio tromboembolico, che risulta massimo nelle prime 1-2 settimane.
In un’ampia coorte di cardioversioni per FA acuta (<48 h), gli eventi tromboembolici sono risultati più frequenti quando la cardioversione è stata eseguita più tardivamente all’interno della finestra delle 48 ore, in particolare nelle donne, nei pazienti anziani e in quelli con fattori di rischio.
Un’efficace anticoagulazione periprocedurale (preferibilmente con DOAC) riduce, ma non elimina, tale rischio.
Quando intervenire precocemente e quando attendere?
Cardioversione urgente: compromissione emodinamica o sintomi invalidanti.
È ragionevole attendere (24-48 h) in presenza di: FA stabile, lievemente sintomatica, in paziente anticoagulato e a insorgenza recente, con predittori di conversione spontanea (assenza di insufficienza cardiaca, atri di dimensioni ridotte, primo episodio o episodio recente).
La cardioversione precoce (12-48 h) è preferibile quando il rischio di ictus è più elevato, quando la durata della FA potrebbe superare le 48 ore o per ragioni logistiche.
Cosa dicono le linee guida ESC
Le recenti linee guida ESC hanno apportato diversi cambiamenti rispetto alle precedenti del 2020. Vediamole insieme:
Le Linee Guida ESC del 2024 per la gestione della Fibrillazione Atriale (FA) hanno introdotto un significativo cambio di paradigma, passando dal precedente percorso “ABC” al nuovo framework AF-CARE. L’aggiornamento pone l’accento sul processo decisionale condiviso, sull’empowerment del paziente e su un approccio più integrato alla gestione del “paziente nella sua interezza”, piuttosto che sulla sola aritmia.
1. The AF-CARE Framework
L’essenza delle nuove linee guida è rappresentata dall’acronimo AF-CARE, progettato per semplificare e standardizzare l’approccio clinico:
- [C] Comorbidità e fattori di rischio: questo è ora il primo passo. La gestione dell’ipertensione, dell’obesità (obiettivo di perdita di peso ≥10%), dell’apnea notturna e la riduzione del consumo di alcol (obiettivo ≤3 unità/settimana) sono prioritarie per ridurre il carico di fibrillazione atriale.
- [A] Evitare ictus e tromboembolismo: valutazione del rischio per la terapia anticoagulante.
- [R] Ridurre i sintomi: si concentra sulle strategie di controllo della frequenza e del ritmo. [E] Valutazione e rivalutazione: sottolinea che la gestione della fibrillazione atriale è dinamica e richiede un follow-up regolare in quanto il profilo di rischio del paziente cambia.
Principali cambiamenti nella prevenzione dell’ictus
Punteggio CHA₂DS₂-VA: Le linee guida si sono allontanate dal punteggio CHA₂DS₂-VASc. Ora utilizzano un derivato chiamato CHA₂DS₂-VA, che esclude il sesso femminile come modificatore del rischio. L’obiettivo è semplificare il processo decisionale clinico.
Punteggio 0: Nessuna anticoagulazione.
Punteggio 1: L’anticoagulazione dovrebbe essere presa in considerazione (Classe 2a). Punteggio ≥2: L’anticoagulazione è raccomandata (Classe 1).
Preferenza per i DOAC: Gli anticoagulanti orali diretti rimangono la prima scelta rispetto agli antagonisti della vitamina K (warfarin), ad eccezione dei pazienti con valvole meccaniche o stenosi mitralica da moderata a grave.
Rischio di sanguinamento: Il punteggio HAS-BLED è ancora utilizzato per identificare e affrontare i rischi di sanguinamento modificabili, ma punteggi elevati non devono essere utilizzati come motivo per non somministrare anticoagulanti.
Aggiornamenti sul controllo del ritmo e della frequenza cardiaca
Controllo precoce del ritmo: c’è un forte impulso nelle linee guida verso il controllo precoce del ritmo (entro 12 mesi dalla diagnosi) per ridurre la mortalità cardiovascolare e i ricoveri ospedalieri, come suggerito dallo studio EAST-AFNET.
Ablazione con catetere: ora ha una raccomandazione di Classe 1 (prima linea) per: pazienti con FA parossistica che la preferiscono ai farmaci; pazienti con insufficienza cardiaca e un alto sospetto di cardiomiopatia indotta da tachicardia.
Digossina: è interessante notare che la digossina è stata “reintrodotta” come opzione di prima linea per il controllo della frequenza cardiaca in alcuni pazienti sedentari, nonostante le controversie storiche.
Sinossi cambiamenti linee guida ESC 2020-2024
| Elemento | Linee guida 2020 | Linee guida 2024 |
| Framework | ABC Pathway | AF-CARE Framework |
| Stroke Score | CHA₂DS₂-VASc | CHA₂DS₂-VA (sesso non più considerato) |
| Ablazione | di solito seconda linea | Prima linea nella FA parossistica e nello scompenso |
| Alcol | generica riduzione | riduzione specifica (≤ di 3 drink a settimana) |
| Peso | Perdita di peso raccomandata | Target specifico (riduzione ≥ 10%) |
The New “24-Hour” Rule
Uno dei cambiamenti più significativi riguarda la tempistica per la cardioversione “sicura” senza anticoagulazione a lungo termine: nuova soglia: se l’insorgenza della FA è confermata essere <24 ore fa, la cardioversione può essere eseguita senza anticoagulazione pre-procedura (o ecocardiografia transesofagea) nei pazienti a basso rischio.
Soglia precedente: le linee guida del 2020 utilizzavano una finestra di 48 ore. L’aggiornamento del 2024 è più cauto, riducendo questo intervallo a 24 ore perché il rischio di formazione di trombi aumenta significativamente dopo il primo giorno.
Wait and see approach (Classe 2a): per i pazienti stabili con FA di recente insorgenza (<24-48 ore), un approccio “attendista” (cardioversione ritardata entro 48 ore) è considerato equivalente alla cardioversione immediata, poiché molti pazienti ritornano spontaneamente al ritmo sinusale.
Quando anticoagulare
Le linee guida chiariscono l’approccio “sandwich” all’anticoagulazione attorno alla cardioversione:
Prima della CV (>24 ore o durata sconosciuta): sono obbligatorie almeno 3 settimane di anticoagulazione terapeutica (DOAC o VKA con INR >2,0). In alternativa, è necessario eseguire un ecocardiogramma transesofageo per escludere trombi nell’auricola atriale sinistra .
Dopo CV: 4 settimane obbligatorie: tutti i pazienti devono ricevere almeno 4 settimane di anticoagulazione dopo la cardioversione, indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA . Questo copre il periodo di “stunning atriale” in cui il rischio di formazione di coaguli è elevato anche nel ritmo sinusale.
A lungo termine: la continuazione oltre le 4 settimane dipende dal punteggio di rischio CHA₂DS₂-VA a lungo termine del paziente, non dal successo della cardioversione.
Cardioversione elettrica o farmacologica
Sebbene entrambe rimangano opzioni, le linee guida del 2024 forniscono una direzione più chiara sulla selezione:
Elettrica: preferita per i pazienti emodinamicamente instabili (Classe 1, immediata) e generalmente più efficace per la fibrillazione atriale persistente.
Farmacologica: raccomandata per pazienti stabili senza cardiopatia strutturale (ad esempio Flecainide o Propafenone). Per i soggetti con cardiopatia strutturale o insufficienza cardiaca, l’amiodarone rimane la scelta primaria.
Proviamo a sintetizzare
La prima cosa da dire è che la decisione di cardiovertire un paziente in pronto soccorso dipende da diversi fattori di cui il tempo è solo uno di essi.
Le linee guida ESC hanno ridotto a 24 ore la finestra utile per eseguire la cardioversione, in assenza di situazioni di instabilità clinica e solo nei pazienti a basso rischio.
La possibilità di eseguire un ecocardiogramma transesofageo può influenzare la scelta del momento della cardioversione.
La strategia del “wait and see” rimane tuttora valida e fortemente consigliata anche nelle linee guida ESC purché rientri nelle 24 ore dall’insorgenza dei sintomi.
A seconda delle risorse del singolo ospedale è necessario stabilire un protocollo di comportamento che tenga conto di tutti questi fattori
Infine rimangono cruciali un’anamnesi che consenta di datare in modo preciso l’insorgenza dei sintomi e soprattutto la volontà del paziente di eseguire o procrastinare la procedura.
Quindi potremmo dire che la politica del torni il giorno dopo possa essere modificata in torni il pomeriggio , la sera o domani mattina.
Come sempre in attesa delle vostre opinioni.
Bibliografia
2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
Journal of the American College of Cardiology. 2024. Writing Committee Members, Joglar JA, Chung MK, et al.Guideline. Link
Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2023. Chyou JY, Barkoudah E, Dukes JW, et al.Guideline. Link
Antithrombotic Therapy for Patients Undergoing Cardiac Electrophysiological and Interventional Procedures: JACC State-of-the-Art Review.
Journal of the American College of Cardiology. 2024. Di Biase L, Lakkireddy DJ, Marazzato J, et al.Review. Link
Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation.
The New England Journal of Medicine. 2019. Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, et al.RCT. Link
Early versus delayed cardioversion: why should we wait?
K E Juhani Airaksinen Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020 Mar;18(3):149-154. doi: 10.1080/14779072.2020.1736563. Epub 2020 Mar 12. Link
The 2024 European Society of Cardiology Guidelines for Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Viewpoint from a Practicing Clinician’s Perspective Thromb Haemost 2024; 124(12): 1087-1094. Link
