Caso clinico: questo paziente ha una TEP massiva. Cosa vuoi che abbia!

Quanto vi vado a raccontare mi è successo circa 2 anni fa. Purtroppo non sono stato in grado di recuperare la documentazione clinica.

Sono circa le 10 di mattina, una mattina tranquilla e sono in area rossa, quando riceviamo la telefonata del Day Hospital oncologico che ci invia un paziente  di 70 anni con grave dispnea. I colleghi aggiungono che il paziente , sino ad allora in discrete condizioni ,è affetto da BPCO ed è seguito da loro per una  una neoplasia polmonare con secondarietà multiple ossee e polmonari in trattamento con gemcitabina..

Nella notte aveva accusato un rapido peggioramento della dispnea per cui si era recato presso il loro day hospital. Dentro di me mi sono detto : dispnea acuta in un paziente affetto da neoplasia polmonare in fase attiva uguale embolia polmonare , facile no?

All’arrivo il paziente appare subito molto critico: sudato , polipnoico con 50 di frequenza respiratoria  120 di FC, una saturazione in reservoir dell’80% e marcatamente ipoteso 70/50.

Lo visito rapidamente pensando già alla terapia: è ipoteso ha sicuramente la TEP: lo tromboliso o no?   Comincio immediatamente a verificare se ci fossero controindicazioni. Non c’è ne sono . Intanto completo gli accertamenti :  l’ECG documenta un BBD presistente .
Allora lo guardo con l’eco ( solo il cuore ovviamente!). Vediamo se riusciamo a vedere ‘sta benedetta ipocinesia del ventricolo dx. Niente ipocinesia , almeno io non la vedo, nel mentre passa la cardiologa che era stata chiamato per un’altra consulenza e le dico dacci uno sguardo, ma la collega conferma: niente ipocinesia ed aggiunge” non mi sembra un’embolia polmonare”.

Intanto dopo un litro di fisiologica infusa rapidamente non è cambiato nulla. I parenti mi confermano che il paziente da due giorni è peggiorato ed a causa dei dolori bloccato a letto. Chiedo se facesse profilassi con EBPM, ma la risposta è negativa.. A questo punto si impone una Tac!

Lo accompagno e dopo poco il radiologo mi dice : “ci credo che non respira quarda che PNX iperteso che ha!” Mi viene male. Come un pnx?  E sopratutto come ho fatto a non accorgermene! Ancora in radiologia lo ascolto, questa volta con attenzione., silenzio respiratorio a dx , emitorace iperfonetico. Ritorno in pronto e metto il drenaggio con immediato miglioramento soggettivo.

Ripenso spesso a questo caso, lo trovo molto istruttivo e per questo probabilmente utile anche ad altri. Vediamo cosa è andato storto.
L’errore iniziale di presumere di avere già fatto la diagnosi senza avere raccolto tutti gli elementi utili a raggiungerla. Non ci capita spesso, ma sopratutto quando il tempo decisionale è breve. questo ci può indurre in errore cosi:

• ho sottostimato la riduzione del MV attribuendola alla BPCO conducendo un esame fisico frettoloso
• una volta deciso di fare l’ecografia non ho fatto l’utilissimo RUSH exam che mi avrebbe consentito di arrivare rapidamente alla diagnosi
• non ne ho discusso con nessuno, anzi sono rimasto infastidito che il cardiologo non avesse trovato quello che cercavo

Ultimo ma non ultimo, cosa sarebbe successo se il cardiologo o io stesso avessimo trovato la disfunzione ventricolare dx? A quest’ultima domanda preferisco non rispondere