lunedì 25 Gennaio 2021

Caso clinico: un paziente con addome acuto

 

E’ domenica sera; il pomeriggio è stato stranamente tranquillo, ma come capita sempre intorno all’ora dei pasti, la lista dei pazienti in attesa aumenta. Arrivano poi, ovviamente contemporaneamente, due pazienti con intenso dolore addominale. Li vedo in rapida successione. La prima è una giovane donna con un quadro tipico di colica renale. La risolvo rapidamente. L’altro paziente è un etilista recentemente ricoverato in gastroenterologia per una pancreatite acuta. Mi dice che ha ripreso a bere ed il dolore è simile a quello della pancreatite. E’ molto sofferente. Lo visito, l’addome è difeso.

I parametri sono buoni: PAO120/70, saturazione 97%  in aria ambiente, 36,7 di temperatura,  ma è tachicardico: 120 minuto, ritmico
Nulla di significativo per il restante esame fisico
Viene presa una vena e dopo una fiala di fentanyl, il paziente è…. in paradiso. Lo invio in radiologia e penso: avrà di nuovo la pancreatite. Dopo circa mezz’ora lo rivedo. Sta molto meglio, ma l’obiettività addominale è invariata.

Guardo al computer le radiografie: nessun segno di perforazione intestinale, qualche livello idroaereo, nient’altro.

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Arrivano gli esami:

WBC 13.680 (N 61,4% L29,2%)
Hb 14.2 g/dl
HCT 41,2
Plts 157.000
AST 114 U/l
ALT   60 U/l
GGT 160 U/l
LDH 593 U/l
PCR 0,01 g/l (v n <0,005)
Amilasi , lipasi , bilirubina, elettroliti funzione renale e coagulazione normali
Siamo punto a capo. L’unico dato certo è che non ha la pancreatite.
Intanto è giunta l’ora del cambio turno; consegno il paziente alla collega che mi sostituisce: “….ha una brutta pancia, non ho capito che cos’abbia. stacci dietro…”.
La collega lo rivisita e decide di sentire il parere del chirurgo il quale richede un altro RX addome e decide di posizionare un sondino nasogastrico

testo alternativoIl chirurgo consiglia  di osservare il paziente durante la notte e, in assenza di variazioni, di rivalutarlo in mattinata.Il paziente è comunque irrequieto, si sfila rapidamente il sondino, il dolore è discretamente controllato dalla terapia antidolorifica .
Si arriva al mattino. Ripete ematici e RX addome
Negli ematici non ci sono variazioni sostanziali a parte un lieve calo dell’emoglobina Hb 12,6 interpretato come da emodiluizione essendo stato abbondantemente idratato nella notte.
testo alternativoIl radiologo segnala un lieve incremento dei livelli idroerei e una distesione gassosa delle anse digiunali.
Il paziente rimane però sofferente ed irrequieto anche se con  i parametri vitali sempre stabili . Si decide di richiedere una TC addome per definire meglio il problema.
E’ lunedì ed in pronto c’è il mondo, pazienti in ogni angolo giacenti in DEA da giorni…. Ovviamente ci sono molte TAC da fare, tutte apparentemente più urgenti. Arriva il pomeriggio; il quadro clinico non cambia e finalmente il paziente esegue la TC.
Questo il referto: “…presenza di lesione di aspetto contusivo, associata a frattura del polo splenico inferolaterale , con abbondante spandimento ematico che si raccoglie in corrispondenza della retrocavità epiploica, in sede periepatica. nelle docce parietocoliche, ed abbondantemente in sede pelvica……”

 

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testo alternativo

Il paziente interrogato miratamente riferisce di essere caduto dalla bicicletta due giorni prima.
Viene quindi condotto in sala operatoria per l’intervento di splenectomia. L’Hb prima dell’intervento era caduta a 11,1.

 

Alcune considerazioni sono d’obbligo:

  • Alcune categorie dei pazienti sono più a rischio di altre, per loro e anche per noi; gli etilisti sono siicuramente tra queste.
  • L’ecografia al letto del malato è uno strumento portentoso che dovremmo estendere il più possibile nella gestione complessiva dei pazienti. Verosimilmente in questo caso ci avrebbe consentito di arrivare più rapidamente alla diagnosi. Allunga un po’ i tempi di valutazione, ma non è mai una perdita di tempo!
  • Ci dimentichiamo troppo spesso che con la sola anamnesi possiamo far la diagnosi in moltissimi casi e far le domande giuste al momento giusto può salvare la vita al paziente.
 
 
 

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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