C’è chi ne ha fatto una forma d’arte come Piero Manzoni…
E c’è chi, con arte e scienza, deve districarsi tra colore, forma, consistenza ( ahi… quanto sarebbe bello tralasciare l’odore…) e prendere decisioni cliniche.
Spero mi perdonerete se il contenuto del post di oggi è alquanto scatologico.
Ebbene sì, oggi si parla di feci, o meglio di sangue nelle feci.
Attenzione, non parleremo di quei casi franchi di ematochezia o melena, lì a far diagnosi e a prendere decisioni sono bravi tutti.
Oggi parleremo dei casi dubbi, quando il sangue nelle feci è più o meno occulto.
Un pò di anni fa, ad un passaggio di consegne in Pronto Soccorso…
— E’ una sincope con prodromi, l’ ECG è a posto, i parametri vanno bene. Ho fatto l’ esplorazione rettale. Le feci sono scure, non credo sia melena… ho paura abbia perso sangue da qualche parte…”
– “Hai provato a vedere se reagiscono con l’acqua ossigenata ?”
LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO
Esistono diversi metodi per la ricerca del sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test – FOBT).
Il FOBT al guaiaco è basato sul principio che la presenza di piccole quantità di eme in un campione di feci possa reagire con il perossido di idrogeno ossidando un reagente impregnato di guaiaco.
IL PEROSSIDO DI IDROGENO ED IL SANGUE
Tutti sappiamo che se si versa del perossido di idrogeno su una ferita sanguinate si produce una reazione schiumogena.
E’ una cosa che si impara da piccoli.
Ma prechè accade?
RIPASSIAMO UN PO’ DI CHIMICA
In presenza della catalasi (anche detta perossidasi) l’acqua ossigenata si decompone formando acqua e ossigeno.
l’Ossigeno che si libera è il responsabile della produzione di schiuma.
MA C’E’ UN PROBLEMA
La catalasi non è specifica delle cellule del sangue. Tutti gli animali (e tante specie vegetali) utilizzano la catalasi racchiuse nei perossisomi. Questo vuol dire che la catalasi è ubiquitaria ed è presente pressoché in tutti gli eucarioti.
Se non vi fidate provate a riprodurre un esperimento da “piccolo chimico”.
Versate dell’acqua ossigenata su una patata e vedrete come anche in questo caso il risultato sarà un bel pò spumeggiante.
LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FATTA IN CASA
In poche parole la reazione schiumogena del materiale fecale con il perossido di idrogeno non ci dà alcuna sicurezza che lì ci sia sangue.
Oltre a non avere nessuna valenza scientifica né medico legale
MA E’ REALMENTE UTILE LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO IN PS ?
Negli Stati Uniti in molti dipartimenti di emergenza si adoperano dei kit per la ricerca di sangue occulto fecale e da un pò di anni è in corso un dibattito sulla loro reale utilità.
Nessuno sta mettendo in discussione l’esame grossolano delle feci, che resta di grande utilità nel setting dell’urgenza.
Ci si domanda quale sia il valore aggiunto del sangue occulto fecale, un test nato per lo screening delle neoplasie del colon.
Il tutto tenendo presente una sensibilità non altissima dello stesso test, che per essere adeguatamente eseguito necessità di un’opportuna preparazione (limitazioni alimentare e farmacologica nei giorni precedenti) quasi mai fattibile in urgenza.
Se ne è parlato più volte sul blog di ACEP, su JAMA e recentemente The Journal of Emergency Medicine ha analizzato in maniera critica i principali ambiti di utilizzo del FOBT nel dipartimento di emergenza (anemia, sincope, ipotensione, trauma).
ANEMIA
I dati di letteratura dicono che per gli episodi di sanguinamento che hanno origine nel tratto gastrointestinale superiore la sensibilità della ricerca di sangue occulto nelle feci non è per nulla alta.
Senza tracce macroscopiche di sangue nelle feci il FOBT non può escludere o confermare con certezza un’emorragia gastrointestinale acuta .
Un rallentato transito intestinale può rendere tardive melena ed ematochezia , figuriamoci un microsanguinamento.
Il test del sangue occulto è gravato poi da un elevato numero di falsi positivi dovuto all’alimentazione, ai farmaci che il paziente sta assumendo ed altri fattori.
Per questo nelle emorragie gastrointestinali acute il test del sangue occulto ha poco senso.
Dall’alto canto, per le anemie croniche le linee guida della British Society of Gastroenterology affermano che “il test del sangue occulto nelle feci non è di alcun beneficio nell’indagine dell’anemia da carenza di ferro, essendo poco sensibile e non specifico”.
Per questi motivi, possiamo dedurre che in Pronto Soccorso i risultati della ricerca di sangue occulto fecale non dovrebbero alterare la gestione della maggior parte dei pazienti con anemia acuta o cronica.
TRAUMA
Nella gestione del trauma i manuali ATLS raccomandano l’esplorazione rettale per testare il tono sfinteriale, valutare la prostata nel sospeso di danno dell’uretere, ricercare eventuali fratture del cingolo pelvico ed escludere la presenza macroscopica di sangue nelle lesioni penetranti con sospetta perforazione intestinale o lesioni del retto.
Non ci sono prove che suggeriscano che il risconto di sangue occulto fecale alteri la valutazione del paziente con trauma emodicamente stabile e feci grossolanamente normali.
La gestione non dovrebbe essere dissimile alla pratica accettata e basata sull’evidenza che i pazienti politraumatizzati stabili con ematuria microscopica non richiedono ulteriori immagini genito-urinarie.
SINCOPE ED IPOTENSIONE
L’esplorazione rettale è un cardine importante della diagnostica differenziale della sincope e della ipotensione nel DEA.
Anche qui non c’è letteratura a supporto della ricerca di sangue occulto fecale nel setting dell’emergenza-urgenza.
Se il paziente ha feci di colore normale è improbabile che la eziologia dei suoi sintomi sia correlata a sanguinamento gastrointestinale acuto.
Nel raro caso di ritardato transito intestinale, come già detto per l’anemia, la ricerca di sangue occulto non ci permetterebbe di escludere con sicurezza un sanguinamento in atto.
CONCLUSIONI e riflessioni finali
La gran parte degli autori concorda nel ritenere la ricerca di sangue occulto fecale nel dipartimento di emergenza un test inaffidabile e di dubbio significato.
Il test del sangue occulto nasce per scopi diversi e non si presta all’utilizzo nei DEA.
Credo che la realtà italiana sia diversa da quella degli USA.
Non mi risulta che in PS si adoperino kit specifici per la ricerca del sangue occulto, anche se c’è chi fa ricorso a metodi “fai da te”.
Alla luce di quanto detto finora, credo che la pratica di testare la presenza di sangue occulto con il perossido di idrogeno vada abbandonata.
Concordo sulla poca/nulla utilità della ricerca del sangue occulto nelle feci e sull’assenza di certezze con l’uso dell’acqua ossigenata.
Il problema si pone sulla distinzione di materiale fecale che appare “scuro/nerastro” (o di drenaggio di materiale gastrico “scuro/nerastro”) che può porre qualche dubbio sulla possibilità che si tratti di vera melena o materiale ematico digerito.
Io da molto tempo uso un metodo che credo sia “validato dal buon senso”:
le strisce dello stick per le urine.
Quando ho i sopracitati dubbi, preparo una soluzione di materiale fecale disciolto in un po’ d’acqua tiepida oppure direttamente sul refluo gastrico.
Poi valuto il viraggio semi-quantivo/qualitativo “blood” dello stick.
Ho, forse, qualche certezza in più e un miglior orientamento diagnostico.
Cordialmente.
Complimenti! ho fatto anch’io così in diverse occasioni. Non saprei quanta evidenza scientifica possa eeserci ma non trovo nessuna ragione teorica che il metodo delle striscie per le urine non debba funzionare. A volta si può avere il dubbio sul ristagno gatrico scuro e sulle feci un po’ picee e direi che insieme ad altri parametri possa essere considerato d’ aiuto se sicuri non siamo.