venerdì 23 Febbraio 2024

Cefalea e sindrome coronarica acuta

Consegna del mattino:”C’è poi la signora Giovanna , ha 75 anni e una storia di ipertensione. E’ venuta per un episodio ipertensivo e cefalea, l’ECG ha dimostrato delle T negative in sede anteriore, così è stata fatta una prima troponina che è risultata alterata; questa mattina l’ha ripetuta ed è in ulteriore aumento. Il cardiologo ha detto che la chiameranno per il ricovero. Rimango dubbioso “Aveva avuto dolore toracico o dispnea?” “No, solo una cefalea che sembrava a volte peggiorare con lo sforzo”

Un commento mi esce spontaneo:”In una paziente con cefalea e ipertensione c’era veramente bisogno di fare un elettrocardiogramma?” Uno dei colleghi più giovani si inserisce nella discussione “mi sembra di ricordare che  la cefalea possa essere considerata come un equivalente anginoso…” C’è sempre qualcosa da imparare, penso tra me e me, mentre mi avvio verso la sala di osservazione per iniziare la visita. Un buon motivo per approfondire.
Nelle linee guida ESC 2011 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment  leggiamo …stroke may be accompanied by ECG changes, wall motion abnormalities, and a rise in cardiac biomarker levels. Conversely, atypical symptoms such as headache and vertigo may in rare cases be the sole presentation of myocardial ischaemia…
Cercando su Pubmed ho poi trovato una revisione dal titolo Cardiac cephalgia pubblicata su: The Journal of Headache and Pain nel 2009, questi gli elementi salienti:
– La cefalea come unico sintomo di presentazione di una cardiopatia ischemica acuta è un evento molto infrequente.(la review ha incluso 30 casi)
Questi i criteri diagnostici  del ICHD-II (International Classification Headache Disorders)
– Cefalea che può essere severa, aggravata dallo sforzo e accompagnata da nausea e vomito e con evidenza di un associata ischemia cardiaca o infarto miocardico
– Cefalea che si risolve e non si ripresenta dopo un’adeguata terapia della cardiopatia ischemica

In genere colpisce soggetti con più di 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare e che possono non avere sofferto di cefalea in anamnesi Il dolore non ha caratteristiche precise, non è localizzato ma può ricordare quello emicranico.Nel 27% dei casi descritti in letteratura la cefalea era l’unico sintomo di presentazione della cardiopatia ischemica acuta.Talora la cefalea inizia dopo uno sforzo; nella forma chiamata ‘‘walk headache’’ la cefalea inizia immediatamente  dopo uno sforzo anche lieve e cessa con l’interrompersi dello stesso. Dal punto di vista terapeutico questa forma di mal di testa non risponde alle terapie usali utilizzate per la cefalea mentre trova sollievo con la terapia dell’ischemia miocardica acuta inclusi i nitrati endovena

Torniamo alla signora Giovanna.
Il cardiologo che la rivede  è perplesso quanto me. “Del resto con questo aumento della troponina e queste alterazioni ECG, per quanto non specifiche c’è poco da fare, dobbiamo studiarla.”
Giovanna viene così ricoverata ed esegue la coronarografia

Assenti segni angiografici di malattia coronarica significativa

Credo che questo caso possa essere spunto di alcune riflessioni.
-La prima e più importante rimane sempre quella di dare il giusto peso e valore a un test che deve essere sempre adattato al contesto clinico. Non vi era alcun ragionevole motivo di eseguire un elettrocardiogramma in una situazione come quella, elettrocardiogramma che ci portato a eseguire altri test non necessari alcuni anche potenzialmente pericolosi. Le nostre scelte e i nostri percorsi diagnostici più che dalla medicina difensiva dovrebbe essere guidate dai concetto di choosing wisely e di less is more. Il medico migliore non è quello che richiede il maggior numero di test ma quello che ha la capacità di contestualizzare il problema del paziente in quella precisa situazione clinica.
Questo non sempre è facile.
-Una volta infilato il tunnel della troponina, avremmo potuto seguire altre strade? Penso di si, un’angioTC coronarica ci avrebbe  portato alla stessa soluzione con una minore invasività se avessimo avuto a disposizione questo strumento diagnostico.
-Infine bisogna sempre ricordarsi di quel vecchio adagio: se senti un rumore di zoccoli per strada pensa che sia un cavallo piuttosto che una zebra. Trenta casi descritti in letteratura sono davvero pochi per pensare che il paziente che hai di fronte sia proprio il trentunesimo.
Come sempre a voi la parola…

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Ciao
    ma guarda il caso……
    Ieri notte, donna 78 anni con storia di angor; forte cefalea con irradiazione al collo. Fatto ECG al triage: ST lievemente sopra in anteriore (non presente nei precedenti). Troponina fortemente positiva, ricovero UTIC. sarà l’aria di Natale….?
    Io però comincio ad avere dei dubbi su queste troponine ultra sensibili: anche tutti i pazienti con calcolosi della colecisti allora li dovrei mettere prima in cardiologia (pazienti che ricevo in consegna con dolore epigastrico, ECG negativo, a cui è stata fatta la troponina e che poi all’eco hanno una colecistite: tutti ma proprio tutti hanno la troponina mossa, anche di parecchio. Mah…) Iniziano a leggersi documenti che dimostrano la confusione anche dei cardiologi ma veramente ci stiamo incasinando la vita.
    Ciao
    GD

  2. Quanto al caso della signora Giovanna concordo sul fatto che, in quel contesto, non fosse necessaria l’effettuazione di un ECG in assenza di sintomi specifici. Comunque, fatto l’ECG, avrei piuttosto eseguito una TC cranio, anziché dosare la troponina (alterazioni ECG conseguenti ad emorragia cerebrale?). Come Gaetano Dallavalle anche io ho molti dubbi su queste troponine ultrasensibili, che stanno diventando un po’ come il d-dimero (che se non lo usi bene rischi di incasinarti): se sono negative va bene, altrimenti…. Per ora l’unica arma che ci rimane, come detto, e’ quella di richiedere l’esame solo se vi e’ una sintomatologia o un contesto clinico suggestivi.

  3. In caso di crisi ipertensiva, nel nostro DEA l’ECG è quasi d’obbligo. Soprattutto se il paziente è sintomatico. Per cosa? Per qualsivoglia cenestopatia.
    Veramente non ricordavo la cefalea come equivalente anginoso, ben venga questo post.
    La TAC ne consegue se la cefalea non recede con tramadolo o meglio ancora paracetamolo.
    la troponina in se stessa serve, certo, ma serve più la curva, ovviamente…

  4. C’è una considerazione che ho sempre fatto a proposito dei dati in letteratura, hanno sempre una spiccata valenza casistica. Nel nostro lavoro, se non vogliamo farci sfuggire nulla, non sappiamo mai se siamo difronte al 5% o al 95% della casistica. Ne consegue che qualche volta il rumore di zoccolo può essere di zebra. Diventerà complicato poi giustificarsi dicendo che nella maggior parte dei casi….. In caso di sospetto plausibile credo che non si sfugga alla necessità di differenziare la diagnosi.

    • Giuseppe, hai ragione bisogna pensare anche alle condizioni meno frequenti, ma il principio generale rimane secondo me inequivocabile. Le malattie rare ci attraggono ma capita di incontrarle”raramente”

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