lunedì 22 Aprile 2024

Cefalea e una strana TC

E’ il cambio turno, Luca sta guardando sul computer la TC cerebrale di un giovane paziente poco più che trentenne che da alcuni giorni lamenta una cefalea ingravescente di cui non aveva mai sofferto prima. “Dai un’occhiata qui”, mi dice, “secondo te è normale?”. Discutere e ragionare sui casi clinici è una delle cose che mi piace di più del nostro lavoro, un po’ meno quando non ho risposte alle domande e scopro la mia ignoranza.

Comincio a guardarla, la prima cosa che faccio è vedere se c’è un’emorragia intracranica. Non c’è. Non vedo nulla di particolare nel parenchima cerebrale, c’ è solo una cosa che appare subito evidente e a cui non so dare una spiegazione. Cosa?

E’ evidente un’asimmetria ventricolare; il ventricolo laterale sinistro è decisamente più piccolo del destro

In particolare non vi è deviazione del setto e i solchi cerebrali sembrano normali, nessun edema.
Luca sorride, “Sì, è quello che ho notato anche io”.
“Che cosa dice il radiologo?” chiedo.
“Che non vede altro che un’asimmetria ventricolare e che questo può essere una variante anatomica normale”
Siamo entrambi perplessi. Ci sarà un qualche rapporto con la cefalea?
“Vediamo se troviamo qualcosa in letteratura. Per fortuna c’è internet ”
Sia su Google scholar che su Pubmed scriviamo: Cerebral ventriculat asimmetry e questo è l’articolo più interessante che abbiamo trovato su Surgical and Radiologic Anatomy del 2009 Cerebral lateral ventricular asymmetry on CT: how much asymmetry is representing pathology?

L‘obiettivo dello studio era quello di verificare se l’asimmetria dei ventricoli laterali cerebrali fosse da mettere in relazione  con una qualche patologia cerebrale.
Proprio quello che stavamo cerando.

Lo studio
Gli autori hanno esaminato 170 TC di pazienti con asimmetria ventricolare e 170 controlli normali.
Sono state escluse evidenti cause di asimmetria e di idrocefalo unilaterale.
La misurazione è stata eseguita a livello dei corni frontali. I pazienti catalogati in 3 gruppi a seconda dell’entità della variazione anatomica: lieve, moderata, severa.

Risultati
La prevalenza dell’asimmetria ventricolare è stata del 6,1%, in linea con i dati di letteratura che la collocano tra il 5 e il 12% della popolazione.
Il motivo più comune che ha condotto all’esecuzione dell’esame TC è stato la cefalea. Sintomi come l’atassia, i disturbi visivi o uditivi, i segni neurologici focali erano ugualmente rappresentati nei due gruppi.
Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda il consumo di alcol e l’abitudine di fumare nè con la dominanza cerebrale (destrimani versus mancini).
Nelle forme di maggiori dimensioni, il ventricolo sinistro era più grande del destro nel 70% dei casi.
Una successiva risonanza magnetica nucleare (RMN) ha evidenziato patologie quali cisti coroidee, neoplasie solide o displasie periventricolari nel 3,5% dei casi.

Limitazioni
Non è stato possibile eseguire la RMN in tutti i pazienti per cui il riscontro di cause primitive di asimmetria ventricolare potrebbe essere sottostimato.

Conclusioni
Gli autori concludono che l’evidenza alla TC senza mezzo di contrasto di un’ asimmetria ventricolare cerebrale non va trascurato sopratutto nei casi in cui la differenza nelle dimensioni dei due ventricoli è importante.

Il paziente, dimesso dal pronto soccorso dopo la regressione della cefalea, il giorno successivo è stato valutato dal neurologo che ha programmato una RMN ambulatoriale.

Forse alcuni di voi avranno sorriso alla presentazione di questo caso avendo già ben presente questa situazione clinica, forse potrò fare anche io lo stesso in futuro, magari facendomi bello davanti a qualche tirocinante o specializzando a cui potrò dire: “.. un’ evidente variante anatomica  normale, comunque meglio richiedere una risonanza magnetica. In medicina oltre allo studio conta l’esperienza; mi ricordo di un caso…”

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

10 Commenti

  1. PG,
    il paziente è stato dimesso una volta regredita la sintomatologia. Non credo che il neurologo avrebbe cambiato l’iter diagnostico ed in effetti il giorno successivo gli è stata organizzata una RMN ambulatoriale. Bisogna però tenere a mente che anche un paziente con asimmetria ventricolare può andare incontro ad altre cause di cefalea come ad esempio un ESA con TC negativa. In questo caso la domanda da porsi è, devo fare la RMN in urgenza al fine da escludere un processo occupante spazio e successivamente la puntura lombare per escludere un’ ESA?

  2. Non mettevo in dubbio l’iter diagnostico adottato, assolutamente, secondo me è stato fatto tutto benissimo.
    Quello che chiedo è se dimetteremmo, alla luce di questa acquisizione, un nuovo paziente con analoga presentazione (con cefalea, ma anche con regressione della stessa dopo terapia) oppure se chiederemmo nuovamente una valutazione neurologica. Io chiederei comunque una valutazione. Ammetto di aver imparato una cosa nuova, ma mi manca ancora l’esperienza per fare confronti.
    Una asimmetria di quel tipo l’ho vista 3 volte in POS, non evidenziati alla TAC senza mdc (ben visibili, invece, in numerosi altri casi), anche se mai per ESA.
    Comunque, ribadisco, ho imparato qualche cosa di nuovo, e lo terrò caro. I tuoi post sono sempre molto interessanti…

  3. Se siamo sicuri che è una anomalia ndp, allora non è necessaria la RMN sia pur ambulatoriale. Immagina, però che sia un processo espansivo, il paziente ha una crisi epilettica e muore per le conseguenze (magari casca dalle scale…)…
    Non capisco…se lo specialista o il Prontosoccorsista è sicuro della diagnosi, allora a che scopo richiedere la RMN? Allora non è sicuro…mi sembra il Comma 22
    Ti faccio un esempio: se io sono sicuro che non è malaria, non faccio striscio e goccia spessa. Se ho un (sia pur minimo) dubbio, non aspetto il giorno dopo, eseguo l’esame in urgenza o trattengo il paziente per eseguirlo il giorno dopo.
    Secondo me c’è una grossa contraddizione nel comportamento dello specialista. E anche molto grave.

  4. anche lo stesso radiologo che ha fatto la tac stranamente non mostra curiosità per ulteriori indagini. Credo che in questi casi una decisione va presa in concerto fra medico di emergenza, neurologo e radiologo e, fosse successo a me, avrei deciso così prime della dimissione pur considerando che la cefalea non si associava a segni neurologici e che comunque è stata esclusa emorragia. 24 ore di ritardo non sembrano rappresentare un rischio. Bel caso

    • Cosa è giusto e cosa è sbagliato quando prendiamo decisioni nel nostro lavoro? Non sempre abbiamo risposte certe. Concordo che una valutazione collegiale sia la strada migliore da percorrere, tenendo sempre conto dei desideri del paziente, una volta correttamente informato.Rimango convinto che in questo caso lo specialista neurologo non avrebbe potuto che concordare con l’iter diagnostico seguito, considerata l’impossibilità ad eseguire la RMN nelle ore notturne ammesso e non concesso si ritenesse utile eseguire questo esame in urgenza.Spesso cerchiamo di difendere noi stessi da eventuali errori più che i nostri pazienti e questo non sempre è un bene.

  5. Sembra di vedere anche piccole calcificazioni dei plessi corioidei o delle granulazioni di Pacchioni o dell’epifisi? Quelle calcificazioni vengono interpretate come prive di significato patologico, ma non sono d’accordo. Quel signore, con meno di 30 anni, deve aver sofferto, forse ripetutamente, di flogosi cerebrali. Asettiche, brevi, dette benigne, ma che lasciano traccia del loro passaggio. Dal punto di vista del Pronto soccorso: nulla. Dal punto di vista della prevenzione per il futuro?

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