8
Set
2020
18

Cefalea febbrile – chi pungere?

Marco

Marco me lo ricordo bene. Era un pomeriggio di inizio maggio ventoso. Ero più giovane di come lo sono oggi ma sempre inesperto uguale. Andando a lavoro mi ero ricordato uno dei motti preferiti del mio mentore universitario: “tempo ventoso, tempo di meningite”. Una lieve cefalea mi accompagnava.

Cefalea e febbre vi odio

Alle ore 17.00 incontro Matteo. Febbricola (TC 37.8°) e una fastidiosa cefalea lo avevo convinto a venire in pronto, nonostante la giovane età (21 anni) e un organismo sano ed atletico. Marco mi piace perché la sua anamnesi patologica remota è facile e veloce. Nulla da segnalare. La febbricola si accompagnava a una sintomatologia influenzale con un persistente mal di testa da fine mattinata, fastidioso si ma non cosi tanto da necessitare fino a quel momento una terapia antidolorifica occasionale.

Mi ricordo che sapevo di affrontare una “grana”. Visito Marco con scrupolo tipica dei medici appena specializzati. Mi concentro sugli elementi per escludere una infezione meninge. Marco non ha niente. Nulla di obiettivatile. Mi procuro un accesso venoso, prelevo per esami ematici e procuro a Marco una buona copertura antidolorifica.

Dopo due ore ottengo degli esami ematici assolutamente di norma, una buona riduzione del dolore anche se non completa. Sorrido a Marco e gli dico di andare a casa. In cuor mio so che potrebbe avere verosimilmente quello che ho coniato come “screzio menigitico” ma non riferisco il mio sospetto, certo che non avrebbe capito. Lo tranquillizzo soltanto. Tornerà nella notte, in un’ospedale diverso della mia città, dove sarà sottoposto a rachicentesi e ricoverato per una meningite virale. Ricovero in cui sostanzialmente non sarà sottoposto a nessun tipo di intervento salvavita ma a sola terapia sintomatica e dimesso dopo circa 7 gg.

Anna

Anna la incontro dopo alcuni mesi. Mi ricorda Marco. Cefalea intensa e febbricola. L’anamnesi, l’esame obiettivo, l’iter diagnostico e terapeutico sono identici. Ottengo la remissione dei sintomi dopo una duplice terapia analgesia fatta di FANS e paracetamolo.

Cefalea e febbre – vi odio 2

Preso dal dio della dimissione, le sto portando i fogli di uscita gongolando per una altro successo da annoverare nel mio palmares. Vedo già il mio primario che mi elegge dimettitore seriale del mese. Poi mi fermo, strappo i fogli e riapro la sua cartella clinica. Nel frattempo vado a parlarle. Questa volta le parlo del mio sospetto. Le spiego cosa penso e che giudico la necessità di una rachicentesi per il momento non utile da un punto di vista diagnostico terapeutico. Concordiamo di andare a casa con terapia analgesica e sintomatica. La prego di ritornare se peggiorasse.

Tre giorni dopo la rivedo in pronto. Rivivo un incubo professionale. In realtà sorride, libera dal dolore e da qualsiasi altro sintomo influenzale. Accanto a lei il marito con una “furiosa” cefalea. Guardo, sorrido e passo.

Antonio

Antonio ha 72 anni. Viene portato in dea dal Figlio che nei tre gg precedenti ha indetificato una lieve confusione mentale accompagnata da una dubbiafebbricola. Alla valutazione clinica Antonio ha mal di testa e non riesce stare in piedi per una sensazione vertiginosa mal definitiva. Non ha la febbre ma ha valori pressori molto elevati, lui che normalmente è normoteso.

Cefalea a febbre vi odio – 3

Gli esami ematici e la TAC capo sono negativi. Con terapia sintomatica antonio cammina tranquillamente con valori pressori di norma. Viene dimesso; tornerà qualche ora dopo per essere sottoposto a rachicentesi con diagnosi di meningite virale. Ricoverato nel reparto di malattie infettive, eseguirà solo terapia sintomatica per essere dimesso in pochi giorni con una diagnosi di meningite da West Nile Virus.

Che cefalea. Help me – Charlie Brown

Ma allora Chi dobbiamo pungere?

Febbre e cefalea sono una delle presentazioni cliniche più frequenti in pronto soccorso. Se chiedi ai medici cosa significa rispondono influenza. Se lo chiedi agli urgentisti rispondono meningite. Ma chi bisogna davvero pungere?

Questa cefalea si!

In alcuni pazienti l’indicazione alla rachicentesi è ovvia e doverosa. Alterazioni dello stato di coscienza, rigidità nucale, segni meningi positivi, segni neurologici focali, forte sospetto clinico, sono indicatori di necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. Fine dei giochi.

Questa Altra cefalea?

Ma nei pazienti febbrili con cefalea con un’obiettività neurologica assolutamente di norma, segni meningi negativi (per quello che valgono), esami ematici non significativi, ma senza una causa di cefalea secondaria evidente? E’ possibile gestirli senza la necessità di rachicentesi?

Cosa ci dice la letteratura? O meglio la letteratura ci dice qualcosa?

Distinguere la meningite virale dalla influenza con cefalea

Uno studio del 2018 suggerisce un approccio a step per distinguere le sindrome influenzali dalle possibili meningite virali.

In questo schema rientra il segno “jolt accentuation“, ossia un peggioramento della cefalea a seguito di una rotazione della testa orizzontale con una frequenza di circa 2-3 rotazioni al secondo. La negatività di questo segno permetterebbe di evitare di eseguire un rachicentesi diagnostica.

Uno studio del 2017 ha confronto i pazienti con diagnosi finale di meningite virale con i paziente con sintomi simil-meningei ma assenza di infezione virale all’esame del LCR, confrontando caratteristiche cliniche e laboratoristiche.

Uno score composto da vomito, rigidità nucale e valore di PCR ci forniscono valori di LR + e LR- interessanti per evitare l’esecuzione di rachicentesi.

Perfetto abbiamo uno schema ed un score che ci aiuta ad non eseguire la rachicentesi quando è più probabile una influenza che una meningite virale. Ma ci crediamo? Ed adesso?

Ma è davvero Tutto qui?

Cosa vogliamo escludere?

Un test diagnostico è utile solamente se i suoi risultati modificano la nostra condotta terapeutica. Se dobbiamo capire chi dobbiamo pungere, dobbiamo capire cosa vogliano ottenere. Vogliamo escludere solamente una diagnosi di meningite o fare una diagnosi di meningite batterica?

Esiste una differenza fra meningite batterica e virale?

Esiste. La meningite batterica può essere una condizione pericolosa per la vita. Molto spesso i pazienti con meningite batterica sono più critici. Necessitando una terapia specifica salvavita, eseguire un rachicentesi per questo motivo è assolutamente fondamentale. Nel caso della meningite virale, una terapia salvavita esiste solamente per la meningite da herpes, che spesso si comporta clinicamente come una meningite batterica.

Distinguere la meningite virale da quella batterica?

Forse il nostro scopo non dovrebbe selezionare i pazienti fra chi ha l’influenza e la meningite virale ma fra chi ha la meningite batterica o herpetica e tutti gli altri. Ossia forse non è cosi fondamentale eseguire una diagnosi di meningite virale in paziente con febbre cefalea e senza nessun segno neurologico dato che l’iter diagnostico non cambia?

Ho cercato in letteratura ma non ho trovato algoritmi gestionali a tale proposito. Uno studio del 2017 riportava la prevalenza in questa tipologia di pazienti (sostanzialmente sani con un pò di febbre e cefalea) di una eziologia batterica di infezione del SNC. Fra 108 pazienti con queste caratteristiche, 53,7% (n=58) risultava esser affetto da meningite. L’1.8% (n=2) risultava essere affetto da meningite batterica. Gli altri 56 pazienti eseguivano solo terapia di supporto.

E Voi cosa pensate? Esiste lo screzio “meningitico?”

E poi arriva Tommaso

E poi arriva Tommaso. Questione di pochi giorni fa, in tempi ricchi di virus bellicosi e bellici senza essere belli. Ha mal di testa e la febbre alta. L’esame obiettivo neurologico è silenzioso per segni focali. Il suo collo non fornisce resistenza ad una energica mobilizzazione attiva o passiva. Non vomita. Il “jolt accentuation” è negativo. Accesso venoso per esami e terapia. Responso: valore di PCR sottosoglia di significatività, cefalea regredito dopo terapia infusionale. Dimesso, Tommaso lo incontra una mia collega due giorni dopo. Sottoposto a rachicentesi: 1 cellula nel suo liquor ed una fastidiosa cefalea da ipotensione liquore.

Bibliografia

  1. Tamune H, Takeya H et al. “Absence of jolt accentuation of headache cannot accurately rule out meningitisin adults”. Am J Emerg Med. 2013 Nov;31(11):1601-4
  2. Tamune H, Kuki T at al. “Does This Adult Patient With Jolt Accentuation of Headache Have Acute Meningitis?” Headache. 2018 Nov;58(10):1503-1510.
  3. Sato R, Kuriyama A et al. “Can We Rule Out Meningitis from Negative Jolt Accentuation? A Retrospective Cohort Study” Headache. 2017 Apr;57(4):586-592
  4. Kim Kj, Cho Jh et al. “What factors determine the need for lumbar puncture in patients with fever and headache”. Singapore Med J. 2017 Oct;58(10):618-622
  5. Attia J, Hatala R et al.”Does This Adult Patient Have Acute Meningitis?” JAMA. 1999 Jul 14;282(2):175-81
  6. Mofidi M, Negaresh N et al. “Jolt accentuation and its value as a sign in diagnosis of meningitis in patients with fever and headache”. Turk J Emerg Med. 2016 Nov 24;17(1):29-31
  7. Nakao JH, Jafri Fn et al. “Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis”. Am J Emerg Med. 2014 Jan;32(1):24-8
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1 Risposta

  1. piergiorgio bertucci

    Ciao! Eccomi qui!

    Come esplicitato dall’articolo (bello come tutti quelli di EM-Pills), riconoscere una meningite/meningoencefalite/encefalite non è sempre agevole. E è praticamente impossibile, soprattutto all’esordio (ovviamente) discriminare tra una eziologia virale non erpetica ed una erpetica.

    Mi ricordo di un Collega che scrisse “stavo dimettendo il paziente, dopo averlo rassicurato e, nel ricambiarmi il saluto di commiato, egli non girò la testa, mentre stava avviandosi alla porta, bensì ruotò il torso. Lo fermai, lo trattenni, lo punsi e feci diagnosi di meningite a liquor torbido…”

    Per cui…

    Inoltre c’è un piccolo problema in più: se la meningite fosse da meningococco (anche da Emofilo, ma meno frequente), allora sarebbe nella zona Grigia “Urgenza/Emergenza Infettivologica”, perché sarebbero a (potenziale) rischio anche altre persone.

    Per cui…

    Come ha ben detto il Collega, l’esame diagnostico (invasivo e non, mi raccomando, ma a maggior ragione se invasivo) va eseguito se può cambiare il nostro atteggiamento terapeutico.

    Per cui…

    …meglio una PL oggi che uno pneumo/meningo eccetera domani

    Buona lavoro.

    PS: per la diagnostica fine > Neurologo
    Per le terapie > (a volte) Infettivologo

    Non vi fate prendere dalla voglia di “fare tutto”.
    A volte ci frega.

    Piergiorgio Bertucci – Tropicalista 😀

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