sabato 23 Ottobre 2021

Che botta

Sofia e la forza dei suoi 16 anni.

Sofia ha solo 16 anni e le piace ancora giocare.

Antonio di anni ne ha uno in più ma gioca con Sofia da sempre e pensa di giocarci per sempre.

Sofia ed Antonio un pomeriggio si trovano ancora a divertirsi insieme. Il calcio saponato è il loro nuovo modo ed il loro nuovo mondo.

Sofia peso 50 chili. Antonio mezzo quintale in più. Anche se le loro anime sono affini, i loro corpi sono diversi.

Sofia lo capisce solo nel momento dell’impatto. Un gigante buono, estremamente pulito ma anche estremamente scivoloso, che ha perso la direzione. L’impatto è non voluto ma inevitabile: la pancia di Sofia frena la corsa sfrenata di Antonio.

Lui si ferma a bordo piscina. Lei parte direzione pronto soccorso per un trauma addominale a cinetica sicuramente particolare, ma decisamente elevata.

Sofia In pronto

Sofia in pronto è uno spettacolo. Timida ed educata, splendida nei suoi 16 anni di speranza, utilizza parole fuori moda, desuete, incongrue e dimenticate nei locali danteschi del Pronto Soccorso: “scusa”, “mi spiace”, “per favore”, “grazie”.

Chiede scusa per il disturbo, le spiace per il suo amico goffo, ringrazia per l’attenzione dedicatela, lei in barella fra un ubriaco che vomita ed un anziano destinato a concludere i giorni della sua vita fra quelle stesse mura con lei come ultima vicina di vita.

Il contrasto è evidente, la speranza pure e vieni rinfrancato nel tuo routinario turno: sei spronato a cercare di dare e fare il massimo. Sofia è la figlia di tutti noi. E’ la gioventù come vorremmo fosse e come volevamo fossimo noi. Ci urla sottovoce di non arrendersi, di provare ancora a voler fare la differenza.

Sofia ed il suo fegato

La TC addome di Sofia non riporta solo immagini. Sono sentenze. Ansie. Preoccupazioni. Ferite.

Lacerazione e contusioni epatiche multiple sesto segmento epatico. Le guardiamo. Ci guardiamo. Prima negli occhi e poi dentro. Ma siamo sicuro di sapere cosa dobbiamo fare?

Traumi Epatici

Il trauma epatico è una delle più comuni lesioni addominali nei pazienti con trauma severo. La gestione diagnostica terapeutica di tale lesioni è radicalmente cambiato nel corso degli ultimi anni, con un ricorso alla non-operative management (ONM) sempre più ampia.

Classificazione

La classificazione WSES (World Society of Emergency Surgery) suddivide le lesioni epatiche in 4 categorie considerando lo stato emodinamico e la classificazione AAST-OIS (American Association for the Surgery of Trauma).

La classificazione WSES suddivide i traumi epatici in 4 classi:

  • La classe I (traumi epatici minori) comprende i paziente emodinamicamente stabili AAST I e II
  • Classe II (traumi epatici moderati) raggruppa pazienti emodinamicamente stabili AAST III
  • La classe III (traumi epatici severi) comprende i pazienti emodicamicamente stabili AAST IV-V
  • Classe IV (traumi epatici severi)è semplice: pazienti emodinamicamente instabili.

Diagnosi

Le indagini diagnostiche sono le metodiche che conosciamo benissimo. La scelta su quale utilizzare dipenderà dallo stato emodinamico del paziente.

L’E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) è una valutazione rapida per identificare il versamento libero addominale: la sua importanza risiede nella rapida identificazione di una potenziale gravità clinica. La gestione successiva del paziente dipenderà dallo suo stato emodinamico.

La TC addome con mdc è il gold standard nel paziente con trauma maggiore stabile o con una risposta transitoria alla fluid resuscitation, con una sensibilità ed una specificità circa del 96-100%. La fase ritardata permette di distinguere i pazienti con sanguinamenti attivi da quelli con danni vascolari contenuti.

Il lavaggio diagnosi peritoneale (DPL) è una modalità diagnostica accettabile solo in setting a basse risorse dove US/TC non sono prontamente/diffusamente disponibili. Potrebbe ancora essere considerato in presenza di un enfisema sottocutaneo massivo nei quali l’US non può essere eseguito o in presenza di liquido libero peritoneale senza danno d’organo in un paziente stabile.

Cosa fare?

Basata su tale classificazione, la WSES propone due algoritmi di gestione: uno generale ed uno specifico per i pazienti con instabilità emodinamica.

Operative Manegement (OM)

I pazienti WES IV – emodinamicamente instabili ed i non responder – dovrebbero essere sottoposti ad intervento chirurgico con lo scopo primario chirurgico dell’ottenimento il prima possibile del DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (controllo della emorragia/leak biliare).

In caso di avulsione epatica o total crush injury, quando è indicato una resezione epatica totale, il trapianto epatico è una possibile alternativa descritta in letteratura.

Non-operative management (NOM)

Logicamente, la decisione sulla ottimale strategia terapeutica (operativa o non operativa) si basa sulla stato emodinamico, sulla presenza di lesioni associate, sul grado di danno anatomico epatico.

Il NOM dovrebbe essere:

  • il trattamento scelta per tutti i pazienti stabili (WES I – II – III) in assenza di altri danni ad ogni interni che potrebbero richiedere l’intervento chirurgico;
  • considerato solo in setting adeguati (disponibilità immediati di componenti trasfusionali, possibilità immediata di accesso alla angioradiologia o alla sala Operatorio e monitoraggio continuo clinica laboratoristico ecografico radiologico in ambito subintensivo) in pazienti considerati come transient responders (WES II e III);
  • L’angioradiologia con trattamento embolizzante dovrebbe essere considerato come prima scelta in pazienti emodinamicamente stabili con blush arterioso alla TC.

Pertanto Presupposti assoluti per il NOM sono la stabilità emodinamica, l’assenza di altre lesioni richiedenti la chirurgia, il monitoraggio clinicolaboratoristico costante con una facilità di accesso ai componenti ematici ed alle sale di angioradiologia od operatorie.

In questi casi il NOM è il trattamento di scelta.

Ciò si applica sia per i pazienti con trauma chiuso ma anche per i pazienti con trauma penetrante (ma non ad alta energia): tuttavia in questo secondo caso la decisione deve essere estremamente ed accuratamente ponderata, pronti ad eseguire una laparoscopia diagnostico terapeutica nel caso di anche minimo sospetto di lesione di un organo interno.

La gestione NOM presuppone una necessaria e periodica valutazione clinica (esame fisico – laboratoristico – radiologico) per identificare precocemente una modifica della situazione.

Possibili Complicanze

Nel trauma epatico chiuso, il 12-14% dei pazienti possono sviluppare complicanze.

Le principali sono:

  • Infezioni: Ascesso Intraepetico / Biliomi Sintomatici / Biliomi Infetti: considera il drenaggio percutaneo;
  • Emorragie ritardate: indicata se possibile l’Angiografia con embolizzazione;
  • Complicanze Biliari: Lacerazioni biliari / fistola biliare con perdita di bile / emobilia / bilioma / peritonite biliare: la maggior parte dei biliomi traumatici regrediscono spontaneamente; quelli in progressione, sintomatici o infetti possono essere trattati con drenaggio percutaneo combinata con un eventuale ERCP terapeutico per posizionamento di uno stent endobiliare;
  • Necrosi epatica e devascolarizzazione dei segmenti epatici: necessaria la gestione chirurgica
  • Pseudoaneurismi Arteria Epatica: angiografia con embolizzazione per cercare di evitare la rottura; attenzione alla presentazione con melena ed ematemesi, a suggerire un sanguinamento dalla ampolla di Vater altamente suggestivo di emobilia e di rottura pseudonaurisma arteria epatica intraepatica.
  • Sindrome addominale compartimentale

Generalmente, le complicanze tardive possono e dovrebbero essere gestite preferibilmente tramite procedure minimamente invasive.

Gestione medica

Spesso i dubbi riguardano gli aspetti più semplici: quando il paziente può iniziare a muoversi e mangiare? Quando posso rimettere l’eparina in terapia?

Un regime di LMWH profilattico dovrebbe iniziare il più presto possibile, la letteratura dice prima delle 72 ore. Ed effettivamente i pazienti vittima di trauma entro le 48 ore dal trauma entrano in uno stato di ipercoagulabilità.

Una precoce mobilizzazione e la nutrizione enterale (entro le 24 – 48 ore) dovrebbe essere perseguita nei pazienti stabili (assenza di shock, assenza di sindrome compartimentale addominale, assenza di sanguinamento GI, no aspirato gastrico > 500 cc/6h, no ischemia o occlusione intestinale).

La maggior parte della lesioni epatiche guariscono in 4 mesi. I pazienti possono riprendere attività fisica normale dopo 3-4 mesi da un trauma epatico moderato severo.

Quando posso rimandarli a casa?

Guardo Sofia che legge nel suo letto di medicina d’urgenza. Sono passate 48 ore, l’emodinamica è stabile, il dolore ben controllato, l’appetito presente nonostante il menù ospedaliero potrebbe anche non convincere fegato morfologicamente più sani. La guardo e mi chiedo quando sia sicuro farla abbracciare con forza dalla madre e dal padre.

La letteratura fornisce pochi dati riguardo la corretta ed ottimale lunghezza della degenza ospedaliera. Un grosso studio retrospettivo statunitense comprensivo di 591 pazienti con trauma epatico gestiti conservativamente ha concluso che tali pazienti possano essere con sicurezza dimessi al domicilio, indipendentemente dal grado di lesione, nel caso disuna valutazione obiettiva addominale di norma e un valore di emoglobina stabile. Il tempo medio di degenza in tale studio risultò essere di 2.2 giorni.

Cosa si insegna Sofia

Sofia ci insegna come il nostro lavoro non può essere routine. Come ogni persona che decidiamo e che abbiamo la fortuna di assistere meriti il nostro cuore, la nostra anima, la nostra mente. Ed anche le nostre mani ed i nostri occhi. Perchè continueremo ad essere ignoranti ma ci salverà solo la voglia di provare ad esserlo un pò di meno.

Bibliografia

  1. Coccolini F et al. “Liver trauma: WSES 2020 guidelines”. World J Emerg Surg . 2020 Mar 30;15(1):24.
  2. Parks Na et al. “Observation for Nonoperative Management of Blunt Liver Injuries: How Long Is Long Enough?”. J Trauma. 2011 Mar;70(3):626-9
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Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

4 Commenti

  1. Ciao, mi chiamo Enrico, articolo molto interessante seppur vorrei fare due precisazioni:
    – il management chirurgico in caso di trauma instabili si chiama Damage Control Surgery, invece la Damage Control Resuscitation é una gestione di liquidi/sangue/farmaci atti ad aiutare una minor perdita di sangue e l’emostasi
    – un paziente che risponde solo transitoriamente ad un carico volemico NON é da studiare con tac ma bensì da trattare come un paziente emodinamicamente instabile (a volte si riesce a portare in tc il paziente prima che si destabilizzi) ma se il paziente si pone instabile prima di aver eseguito un TC bisogna cercare la fonte di sanguinamento (on The floor and four more)

    • Grazie Enrico per le precisazioni che sono il fulcro centrale di un blog come empills che basa la crescita sul confronto e sulle correzioni degli sbagli.

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