domenica 14 Agosto 2022

CHE NOIA – ANCORA EMBOLIA POLMONARE

Roberto ha 56 anni. Una dispnea con una diagnosi: embolia polmonare. Un movimento di TnT. Un’ecg con un blocco di branca destra. Una stabilità emodinamica ma una Tomografia Computerizzata con una trombosi a cavaliere. L’ecografia bedside ci fa sentire giovani, belli e bravi. Ma era impossibile non vederlo.

Il cuore polmonare acuto di Roberto ci fa sentire degli ottimi diagnosti, ma ci induce dei dubbi terapeutici. Davvero per la sua ipertensione polmonare acuta, per un cuore ed un polmone che soffrono, la nostra massima e migliore arma terapeutica sono un monitor e della eparina sottocute o nel migliore dei casi, endovena? Ed una attesa che anche se vigile spesso si ammanta di colpa, paura e ritardo?

L’impressione di poter fare qualcosa in più

In famiglia. A scuola. In amore. In generale nella vita, ma anche nel lavoro. Ho sempre l’impressione che possiamo fare di più. Chiamalo come vuoi: impegno. Dedizione. Volontà. Never give up. Mantenere la voglia di fare domande e cercare risposte. Non esistono domande stupide ma solo risposte superficiali.

E fare di più vuol dire, per iniziare, cercare di capire chi è Roberto.

Chi è Roberto?

Roberto è un calciatore occasionale della domenica. E’ un agricoltore professionista. E’ un figlio ormai orfano, un marito ormai ex ed un padre ormai dimenticato. La colpa non so di chi sia, se mai esiste una colpa. Per me è anche una embolia polmonare a rischio intermedio alto. Per colpa di una cosa brutta che si chiama Tumore.

Cosa meriti Roberto?

Secondo le linee guida, Roberto merita questo.

Un monitoraggio intensivo ed un trattamento di riperfusione rescue solo in caso di un deterioramento clinico e di sviluppo di instabilità emodinamica.

Ma dobbiamo davvero aspettare la catastrofe? Non possiamo fare qualcosa di più e di meglio?

Pensare Alternativo!

Forse abbiamo delle alternative. Esistono le procedure percutanee, che come in moltissimi altri campi della medicina, stanno prendendo decisamente sempre più piede e sempre più il sopravvento.

Esiste la possibilità di una riperfusione meccanica che tramite un accesso arterioso femorale prevede l’inserimento di un catetere nelle arterie polmonari che possa risolvere l’ostruzione meccanica trombotica: la frammentazione meccanica, l’aspirazione del trombo o un approccio farmacomeccanico combinando la distruzione meccanica o con ultrasuoni con la trombolisi locoregionale sono le possibili opzioni per una risoluzione della causa di ipertensione polmonare acuta. La figura sottostante riassume le differenti modalità delle terapie percutanee (CDT).

Funziona?

La maggior parte della conoscenza riguardo queste tecniche deriva da registri o case series e non da trial randomizzati.

Il tasso complessivo di successo (definito come stabilizzazione emodinamica / correzione di ipossia e sopravvivenza alla dimissione ospedaliera) delle procedure percutanee è dell‘87%; tale percentuale, elevatissima, è tuttavia gravata da un verosimile enorme bias di pubblicazione: si pubblica solo ciò che funziona spesso. Spesso con trial finanziati da industrie farmaceutiche coinvolte nella produzione dei diversi devices.

Fra tutte le tecniche, tuttavia, l’approccio “ultrasound assisted catether-directed thrombolsysis” (UACDT) (nella mia realtà ospedaliera tramite il sistema EKOS) sembra essere il più promettente.

Ma che stai dicendo?

L’UACDT è un sistema di trombolisi farmacomeccanica che impiega un sistema di cateteri per la somministrazione, oltre che di terapia trombolitica locale, anche di onde ultrasonore a livello del trombo.

Gli ultrasuoni causano una disaggregazione reversibile delle fibre di fibrina e creano uno streaming acustico a basso potenza che separa ulteriormente le fibre, amplificando, potenziando e promuovendo la penetrazione e l’azione del trombolitico.

Il sistema EkoSonic Endovascular System (EKOS Corporation; Bothell, Washington, United States) consiste di tre componenti: un catetere per la somministrazione del farmaco;un filo con anima microsonica che fornisce onde ultrasoniche intravascolari ad alta frequenza e bassa energia; una unità di controllo.

Quali dosaggi?

Tradizionalmente il dosaggio più comune del trombolitico locoregionale è stato di 0.5-1 mg/ora per polmone per un totale circa di circa 12-24 mg somministrate in un periodo di 24 ore, anche se la letteratura suggerisce dosaggi efficaci anche inferiori – 8 12 mg totali. Durante la trombolisi il dosaggio ottimale della eparina non frazionata non è noto, ma in praticamente tutti gli studi coesiste una infusione di eparina non frazionata in continuo. L’approccio consigliato in letteratura è una infusione a dosaggio fisso e basso di circa 500-1000 unità/ora. A mio avviso è più utile una infusione mirata ad ottenere una modifica dell’aPTT di 55-65 secondi.

Necessario è l’infusione concomitante di una idratazione di raffreddamento: fornire pertanto attenzione al possibile sovraccarico volemico.

Does it work?

Lasciatemi la libertà di riferirmi una mia debolezza: la difficoltà di muoversi nella letteratura. La sensazione leggendo i diversi articoli pubblicati che tutto sia vero, ma anche il contrario di tutto. La lettura critica di un lavoro scientifico deve diventare bagaglio culturale fondamentale del medico, anche di quello d’urgenza, per potersi muovere con libertà, indipendenza ed agilità nel mare della pubblicazione scientifica ad ogni costo. E così è rispetto all’UACDT, un mare increspato da pubblicazioni di incerta onestà intellettuale.

Un RCT ha confrontato il trattamento con eparina contro il trattamento percutaneo ultrasound e trombolisi in situ in 59 pazienti con EP a rischio intermedio alto. La procedura percutanea era associata ad un miglioramento dei parametri ecocardiografici (maggiore riduzione del rapporto fra il diametro del ventricolo destro e di quello sinistro a 24 ore) senza incremento delle complicanze emorragiche.

Dati di 352 pazienti provenienti da un registro e da due studi prospettici di corte hanno testimoniato un miglioramento della funzionalità del ventricolo destro, delle pressioni polmonari e della perfusione polmonare in pazienti con EP a rischio alto o intermedio.

E’ tutto oro ciò che luccica?

La letteratura sembra concorde nel dimostrare un miglioramento dei parametri emodinamici, della funzione ventricolare destra e della rivascolarizzazione delle arterie polmonari nelle prime 24 – 48 ore.

Tuttavia altri dati disponibili non hanno evidenziato benefici dall’utilizzo degli ultrasuoni: siamo certi che l’aggiunta degli ultrasuoni non serva soltanto alle aziende di dispositivi per poter vendere un catetere costoso?

Oltretutto i pazienti coinvolti sono un numero relativamente piccolo, mancano studi che confrontano tale terapia con la terapia trombolitica e mancano dati di RCT su veri outcomes forti di efficacia clinica (mortalità) e sulla vera efficacia nel medio e lungo termine.

Senza considerare che la procedura in questione è lunga, non praticabile in tutti centri, con costi elevati e con la necessità di una prolungata osservazione/ricovero in ambiente semiintensivo / intensivo.

Le linee guida internazionali continuano a riservare a queste metodiche un ruolo marginale.

Forse dobbiamo cambiare domanda: non does it work ma who does it work for?

Pochi sono i pazienti, mancano studi di RCT su outcomes clinici robusti e confronto con terapia trombolitica sistemica ma forse qualcosa di buono esiste.

Probabilmente “è buono” per qualcuno.

Si dovrebbe capire soprattutto per chi ed a chi farlo. Quale paziente ne può beneficiare. Nella mia impressione:

  • Pazienti Instabili con impossibilità/controindicazioni ad eseguire trombolisi sistemica
  • Paziente Instabili come terapia rescue a seguito di esecuzione di trombolisi senza successo
  • Pazienti a rischio intermedio alto con danno cardiaco acuto

ma, mia opinione personale, penso possano beneficiarne anche:

  • Pazienti a rischio intermedio basso con dilatazione acuta del cuore destro
  • Pazienti con alto carico trombotico definito sull’imaging radiologico (leggasi trombosi a cavaliere)
  • Qualsiasi paziente anche stabile ma con la dimostrazione di aver sviluppato un quadro di ipertensione polmonare acuta

E voi? Che ne pensate?

Ringrazio il mio collega ed amico Jacopo per l’idea, l’aiuto, la ricerca per completare questo post che è in tutto e per tutto merito esclusivamente suo.

Bibliografia

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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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