Chest wall out of control

Sembrerebbe proprio che ogni mese arrivino all’attenzione di noi specializzandi una serie di pazienti che svelano, in un modo o nell’altro, casi clinici e storie interessanti.

E questo mese vi raccontiamo la storia di Antonio, ottantenne che da sempre vive in una valle in alta montagna, e che una mattina d’autunno è caduto a terra mentre si trovava nel suo giardino.

E’ caduto

dalla sua altezza, colpendo con la schiena, a livello dell’emicostato dx, un oggetto di metallo. Non ha riportato trauma cranico o altro tipo di trauma, e al triage racconta di essersi rialzato da terra quasi subito e in autonomia.

Assume solamente Clopidogrel 75 mg/die, riferisce di essere stato sottoposto ad una gastrectomia per K gastrico l’anno precedente e di soffrire di cardiopatia ischemica cronica.

Il dolore a livello dell’emicostato dx è importante ma tollerabile, a suo dire, e non si sarebbe mai presentato in pronto soccorso se non l’avessero obbligato le figlie.

Alla visita i parametri vitali sono stabili, il paziente è eupnoico ed emodinamicamente stabile; rileviamo solamente una lieve bradicaria sinusale 43 bpm e saturazione 98%. Facciamo spogliare il nostro paziente finche vediamo un grande cerotto bianco a livello della porzione basale dell’emicostato dx.

Non appena alziamo il cerotto si mostra di fronte a noi il seguente quadro:

All’esame obiettivo valutiamo riduzione del murmure vescicolare alla base destra, eseguiamo una POCUS e rileviamo un lieve versamento pleurico, sempre a destra.

L’RX torace non segnalava fratture costali scomposte visibili, per cui, alla luce del quadro clinico evidente, il paziente è stato sottoposto a TC torace.

La TC segnalava: frattura scomposta dell’arco posteriore dell’XI costa dx, con frammento osseo a livello dell’undicesimo spazio intercostale. Frattura bifocale dell’arco posteriore della XII costa omolaterale.

Rispetto al reperto radiologico (TC) il reperto clinico è invece quello di volet costale, nonostante i criteri per la sua definizione non siano rispettati (frattura di almeno 3 coste contigue).

LE FRATTURE COSTALI

La principale causa di frattura costale è il trauma diretto, con applicazione di una forza che comprime e supera la resistenza dell’arco costale, oppure il trauma indiretto con improvvisa accelerazione-decelerazione.

Negli anziani anche traumi trascurabili possono essere causa di fratture per rigidità e osteoporosi, come nel caso del nostro paziente. Trauma maggiore nell’anziano: torace

Il sospetto di frattura costale si pone quando nella sede del trauma è presente un dolore di tipo irritativo pleurico, una ecchimosi e/o un ematoma, enfisema sottocutaneo limitato, una notevole tensione dei tessuti molli soprastanti e, soprattutto, il segno palpatorio dello “scroscio” dovuto allo sfregamento dei monconi ossei. Non sempre è facile la diagnosi differenziale con una forte contusione o con fratture incomplete (infrazioni, “a legno verde”), anche radiologicamente.

Le fratture costali interessano più frequentemente le coste medio-inferiori. Rara è la frattura isolata della I costa, robusta e protetta da altre strutture come clavicola e scapola.

Le fratture associate della I e II costa possono accompagnarsi a lesioni vascolari, soprattutto a carico di arteria e vena ascellare o succlavia. Queste vanno sospettate se si assiste alla diminuzione o scomparsa del polso radiale omolaterale, se si sviluppa un emotorace od un ematoma extra-pleurico e se vi è una lesione del plesso brachiale. In questi casi sono indicati un eco-doppler e, meglio, l’arteriografia urgente. 

Complicanze

Le complicanze possono manifestarsi clinicamente o radiologicamente anche dopo ore o giorni dal trauma.

Le complicanze possono essere:

• ritenzione di secrezioni
• collasso della parte di parenchima polmonare interessato
• pneumotorace
• emotorace (di solito causato dalla lacerazione di un’arteria intercostale, piuttosto che da un trauma diretto del polmone)
• polmonite > sepsi
• riduzione della meccanica respiratoria e della meccanica ventilatoria e perciò della capacità residua funzionale.

Il trattamento

Il trattamento è in generale solo di tipo antalgico e, saltuariamente, specie negli anziani, antibiotico per prevenire focolai polmonari (scarsa motilità e ridotta capacità di espettorazione).

Nei casi di dolore importante e difficile da trattare, o che tende a cronicizzare, può essere utile infiltrare la regione con anestetico locale.

Una o più fratture costali non complicate nei soggetti in buone condizioni non richiedono abitualmente l’ospedalizzazione.

VOLET COSTALE

Il torace instabile o volet costale si definisce come la frattura di almeno 3 coste su un segmento longitudinale, queste fratture possono provocare un lembo parietale mobile o volet costale.

Il lembo segue un movimento paradosso rispetto alla dinamica del resto del torace, ovvero rientra ad ogni inspirio e protrude durante l’espirio. Provoca riduzione del volume corrente e aumento dello spazio morto funzionale, per creazione di un movimento pendolare dell’aria da un polmone all’altro che si impoverisce progressivamente di ossigeno.

Inoltre può provocare uno sbandieramento mediastinico che si ripercuote sul ritorno venoso. Questo movimento è tanto più accentuato e grave quante più coste consecutive sono interessate dalle fratture multiple. Le strutture venose, la vena cava in particolare, risentono del movimento paradosso poiché possono essere compresse dallo spostamento del mediastino contro l’ilo polmonare opposto.

Classificazione

• Anteriore o sternocondrale: si accompagna a lesione di entrambe le cavità pleuriche e la sua prognosi è grave per l’ampia mobilità di questa zona parietale
• Laterale: in relazione alle dimensioni ed al luogo di impatto il volet può essere variabile
• Posteriore: poco frequente, il movimento paradosso può non apprezzarsi, specie se il paziente è supino oppure se il muscolo dorsale o la scapola limitano il volet. E’ il meno grave, per effetto della grossa muscolatura posteriore che, “fissandolo”, ne determina escursioni meno ampie
• Volet misti

Diagnosi

La diagnosi di volet costale è clinica, tanto più evidente quanto più ampia è la zona di mobilità costale (solitamente proporzionale al numero di coste interessate dalle fratture).

Lo scarso potere diagnostico della radiologia tradizionale (solo il 50% delle fratture costali sono svelate con la radiografia del torace), fa si che sia necessario, per una migliore definizione delle lesioni, sottoporre i pazienti a una TC del torace con mezzo di contrasto.

Complicanze

La dinamica circolatoria può esserne alterata fino al rallentato o mancato ritorno venoso alle cavità cardiache di destra, con conseguente shock cariogeno e brusco calo della portata cardiaca e della pressione arteriosa sistemica.

Il respiro paradosso non si manifesta immediatamente dopo il trauma, ma dopo qualche ora. La pervietà dell’albero respiratorio compensa per per un certo tempo il movimento anomalo, ma se sopraggiungono complicanze flogistiche o settiche la polipnea che si instaura accentua le escursioni respiratorie, ed innesca un circolo vizioso che porta rapidamente ad insufficienza respiratoria.

Gestione

Il primo soccorso consiste nel bloccare il movimento paradosso del lembo, ponendo una compressione su di esso in modo che lo stesso rimanga il più possibile “rientrato”, o attuando una bendaggio alla Desault che blocca parzialmente l’escursione verso l’esterno.

Importante è il monitoraggio del paziente per quanto riguarda i parametri vitali e bioumorali; la pulsossimetria consente di avere un primo approccio, seguita dall’emogas analisi.

A seguire può essere utile richiedere i valori degli enzimi miocardiospecifici (CK-MB, troponina, ecc.) ed un ECG ed ecocardiogramma per controllare eventuali lesioni del cuore e se esiste tamponamento cardiaco o emopericardio.

Trattamento

• Valutazione eventuali movimenti paradossi, risolvere lo sbandamento mediastinico e normalizzare la negatività della pressione endopleurica, specie se ci sono lesioni di parete toracica e pneumotorace
• Trattare anche le lesioni di parenchima polmonare, es. i traumi contusivi, le lacerazioni del polmone ecc.
• Trattare il dolore (può complicare la meccanica respiratoria e la profondità degli atti respiratori)
• Eventuale terapia antibiotica qualora vi sia necessità di inserimento di un drenaggio toracico. Nei casi di management conservativo è indicato solo in caso di sviluppo di complicanze infettive secondarie alla contusione
• Corretta ventilazione e ossigenazione (cercare diminuire la durata della ventilazione quando richiesta)
• Aspirazione di muco e secrezioni per prevenire l’atelettasia
• Trattare le eventuali condizioni di instabilità emodinamica e di shock
• Eventuale stabilizzazione chirurgica entro 48 ore quando richiesto

Indicazione a chirurgia

1. Assenza di miglioramento nella ventilazione del paziente con NIV
2. Controindocazione o complicazione della ventilazione meccanica (es. in caso di volet severo e instabilità della parete)
3. Presenza di altre lesioni del polmone da riparare
4. Dolore intenso non controllato con analgesia
5. Comparsa di erniazione del polmone

E al nostro paziente cosa è successo?

Antonio è stato prontamente valutato dai churughi che segnalavano un toracocele posterolaterale dx post-traumatico. Alla luce della dinamica respiratoria non alterata, non ponevano indicazioni chirurgiche in urgenza. Si posizionava bendaggio tensivo (eventualmente fascia elastica che comprenda l’area traumatizzata). Veniva pertanto dimesso con terapia antalgica e rivalutazione in ambulatorio chirurgico a distanza di 20 gg.

Alla rivalutazione ambulatoriale veniva segnalato un quadro volumetrico in possibile diminuzione rispetto alla valutazione in acuto e, in considerazione dell’assoluta assenza di sintomatologia respiratorio-dolorosa residua non veniva posta indicazione a correzione chirurgica del difetto parietale.

Bibliografia

1. https://www.c4ts.qmul.ac.uk/london-trauma-system/elderly-trauma-group
2. https://www.empillsblog.com/trauma-maggiore-nellanziano-torace/
3. Peek J, Beks RB, Hietbrink F, Heng M, De Jong MB, Beeres FJP, Leenen LPH, Groenwold RHH, Houwert RM. Complications and outcome after rib fracture fixation: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89:411-418 DOI: 10.1097/TA.0000000000002716