Nel corso degli anni sicuramente abbiamo visto cambiare il nostro atteggiamento nei confronti di molte diagnosi e terapie. Quello che ieri era una certezza oggi viene messo in dubbio e domani forse riposto in un cassetto. Questo , ovviamente, non vale per tutto e sempre un po’ ci sorprende, ma gli esempi non mancano; E’ quindi, non senza stupore, che ho letto l’articolo appena pubblicato sul BMJ che mette in discussione l’atto chirurgico come terapia fondamentale dell’attacco di appendicite acuta. Vediamo cosa dice.
Il lavoro pubblicato sul British Medical Journal è una metanalisi di 4 studi randomizzati dal titolo: Safety and efficacy of antibiotic compared with appendictomy for tratment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials
Secondo alcuni studi l’avvento della chirurgia laparoscopica avrebbe abbassato la soglia delle indicazioni all’intervento aumentando il rischio di appendicectomie inutili e di complicanze ad esse collegate. Allo stesso tempo, nonostante l’incremento delle esplorazioni chirurgiche la percentuale delle forme complicate da perforazione sono rimaste stabili nel tempo in tutti i gruppi di età. L’uso della antibiotico terapia nelle forme non complicate di appendicite d’altro canto, sebbene utilizzato positivamente in diversi studi non aveva ottenuto consenso come terapia standard in questi casi, come si evince da una recente revisione della Cochrane del novembre 2011: Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis che non era stata in grado di fornire indicazioni conclusive.
Obiettivo
Obiettivo di questa metanalisi di studi randomizzati per complessivi 900 pazienti era mettere a confronto la terapia antibiotica e l’appendicectomia, soprattutto per quanto riguarda l’efficacia e la sicurezza.
Obiettivo primario era rappresentato dalla misurazione dalle complicazioni, perforazione peritonite fra tutte.
Obiettivi secondari, la durata del ricovero , la percentuale di riammissioni, il dolore e la temperatura corporea
Criteri diagnostici nei diversi trials sono stati differenti: in uno la diagnosi era basata su criteri TC, in un altro ai pazienti candidati all’intervento mediante la valutazione di dati clinici e incremento plasmatico della PCR ,veniva offerta l’opzione non invasiva, nei restanti due la diagnosi era sostanzialmente clinica corroborata dai dati di laboratorio e, laddove eseguite, da ecografia o TC
Antibiotici utilizzati
A seconda dei trials sono stati utlizzati o amoxcillina-clavulanato o cefotaxime + tinidazolo
Chirurgia
Nei diversi studi è stata utlizzata sia la laparoscopia che la chirurgia tradizionale
Risultati
– La percentuale di successo della terapia antibiotica è stata del 63% a 1 anno
– L’antibiotico-terapia paragonata all’intervento chirurgico ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 31% (risk ratio (Mantel-Haenszel, fixed) 0.69 (95% confidence interval 0.54 to 0.89); I2=0%; P=0.004)
– Del 65 pazienti (20%) sottoposti ad appendicectomia dopo la riammissione in ospedale 9 avevano una perforazione appendicolare e 4 un’appendicite gangrenosa
– Non sono state trovate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda la durata del ricovero, lo sviluppo di complicanze e l’efficacia del trattamento
Limitazioni
– Gli autori sottolineano che la diagnosi di appendicite è stata effettuata per lo più su base clinica e solo una minoranza hanno ricevuto una diagnosi radiologica.
– Durata , tipo e via di somministrazione dell’antibiotico non sono stati omogenei
Conclusioni
Gli autori concludono che, nei pazienti con appendicite non complicata, la terapia antibiotica non solo è sicura ed efficace ma dovrebbe rappresentare la prima linea di trattamento in considerazione del ridotto rischio di complicazioni se paragonata alla chirurgia e all’assenza di aumentato rischio di perforazione nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico dopo il fallimento della terapia medica.
Considerazioni personali
Questo studio enfatizza quanto già facciamo tutti i giorni nei nostri pronto soccorso. Molti pazienti con sospetto clinico di appendicite acuta vengono trattati con beneficio con la combinazione di sorveglianza clinica ed antibiotico terapia. I dati di questa metanalisi ci dicono però due cose secondo me:
– come osservato dagli autori, probabilmente esistono due entità nosologiche diverse:l’appendicite perforata e quella non complicata che quindi si gioverebbero di trattamenti e terapie diverse.
– l’uso dell’antibiotico terapia e dell’osservazione clinica andrebbe esteso ad un maggior numero di pazienti, ai chirurghi piacendo…
Come sempre aspettando le vostre osservazioni.
“Ubi pus, ibi evacua”…
Qualsiasi infezione ascessualizzata può guarire e può non guarire con la atbterapia…ho curato con antibiotici flemmoni e ascessi senza drenarli e ho dovuto incidere e far incidere molte altre volte…
Come sempre, ogni paziente, ogni infezione, ogni germe (anche dello stesso genere e specie) meriterebbe considerazioni a se stanti.
E’ vero che la appendicopatia, se “presa in tempo”, può essere ragionevolmente trattata farmacologicamente e in “vigile attesa” o “attesa armata” (io sono anziano e amo questi termini)…ma è altrettanto vero che di fronte a un addome “difeso” – ci insegnano i Chirurghi – difficilmente ci si può esimere dall’incidere…
L’esperienza, l’arte, il “naso”, ci guidano tutti i giorni… speriamo non ci venga tolta la patente.
Personalmente sono favorevole per il trattamento “aggressivo” dei processi acuti, a maggior ragione quando clinica e quadro laboratoristico-strumentale coincidono, ritardare questi quadri vuol dire “regalare” al paz un futuro intervento chirugico con complicanze aggiunte: ADERENZE!! processi di difesa fisiologici per tutti i processi acuti che vengono “guariti” con l’approccio antibiotico. Riguardo i tempi di degenza per un appendicectomia il paz sta ricoverato un paio di giorni e risulterà sicuramente guarito diversa situazione per chi è solo in trattamento antibiotico, che prima o poi verrà ugualmente trattato chirurgicamente.
Sapevo che l’argomento avrebbe destato interesse e reazioni. Rimango dell’idea che ogni paziente fa storia a sé e che, giustamente, la decisione ultima deve essere del chirurgo ma dagli studi dovremmo pur imparare qualcosa. E’ innegabile che nell’arco degli anni le indicazioni chirurgiche dell’appendicite sono andate vai via riducendosi e sempre di più prima della decisione definitiva i pazienti vengono sottoposti alla TC che ci darà anche molte informazioni ma non priva di rischi , considerata anche la giovane età della maggior parte di questi pazienti. L’idea poi che ci possano essere due entità nosologiche differenti è quantomeno interessante, per cui nessuno tratterebbe con la sola terapia medica un paziente con un addome difeso ma in tante altre occasioni credo che un atteggiamento di attesa non sia sbagliato ed è quanto per lo più già facciamo.
Sono d’accordo (wow!) con quanto dici, Carlo. troppe TAC, e invece più che giusta e giustificata, tante volte, l’ “attesa armata”.