mercoledì 14 Aprile 2021

Colica renale a colori!

La colica renale è spesso protagonista nel paziente con dolore addominale, la diagnosi differenziale a “mani nude”, senza utilizzo del nostro caro ecografo, risulta poco accurata.

Su EmPills è stato più volte affrontato l’argomento e non voglio essere ripetitivo ma desidero proporvi delle ” vecchie” e poco conosciute tecniche per poter fare diagnosi ancora in maniera più efficace. Ricordando che la “Manovra del Giordano è pura cattiveria ” non ci tocca che prendere il nostro cucciolo e go go !!!

In questo post aggiungerò un pò di colore nello studio ecografico bedside dei pazienti con colica renale: vi parlerò dell’utilizzo degli indici di resistenza arterie renali (IRR).

INDICI DI RESISTENZA ARTERIE RENALI

L’indice di resistenza delle arterie renale (IRR) è un indicatore di sofferenza d’organo in caso di patologia vascolare e parenchimale renali. Viene misurato con Eco-Doppler a livello delle arterie arcuate/interlobari e consiste nel rapporto tra la differenza di velocità sistolica di picco (PSV) e velocità telediastolica (LDV) e la PSV. Negli adulti il valore normale dell’IRR è inferiore a 0.70 (Boddi M, et al “The Renal Resistive Index:
a marker looking for a clinical identity”
)

IRR colica renale
Indici resistenza arterie renali colica renale

TECNICA PER MISURARE IRR

Utilizzeremo la sonda covex, paziente in decubito supino e/o sul fianco. Tempi di acquisizione dai 12-25min (non è un esame rapidissimo e richiede una buona manualità e anche “collaborazione” del paziente). La misurazione degli IRR sarà la media dei valori raccolti dalle 3 regioni renali inferiore-medio-superiore e confronto del rene controlaterale. Il campionamento a livello delle arterie interlobari/arciformi deve comprendere almeno 3-5 onde di dimensioni sovrapponibili.

Bisogna però considerare come fattori patologici concomitanti possano modificare valori di tale esame (aritmie, quadro di shock o ipervolemia, traumi parenchimali etcc). 

Perchè calcolare IRR nella colica renale?

La misurazione eco-color-Doppler degli IRR è metodica nota nello studio delle diverse diagnosi differenziale di numerose nefropatie acute o croniche. Tali indici risultano ad esempio aumentati nelle patologie acute a coinvolgimento vascolare e tubulo-interstiziale ma non in quelle glomerulari pure. E allora perchè utilizzarli nei pazienti con sospetta colica renale?

Un pò di letteratura…

I primi studi sono piuttosto datati, parliamo del 1992 con la pubblicazione di Rodgers et al sul The British Journal of Radiology “Intrarenal Doppler ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys.”. Gli Autori concludevano:
“This study supplements the existing evidence that renal Doppler recordings can distinguish between dilated acutely obstructed and dilated non-obstructed kidneys by demonstrating changes in renal blood flow. It has also been shown that, in acutely obstructed kidneys, renal Doppler recording can demonstrate altered renal perfusion before pelvicalyceal system dilatation so increasing the accuracy of ultrasound in the investigation of renal disease.”

Seguirono altri studi e pubblicazioni, nessuna metanalisi, ma i lavori che troviamo sono molto interessanti e stimolanti come quello del 2007 di Mehmet Ruhi Onur et al “Role of resistive index in renal colic” pubblicato su Urological Research , che ha confermato come, in una colica ostruttiva, la valutazione Doppler renale può mostrare una perfusione renale alterata ancor prima della comparsa di idronefrosi e rafforzare così il sospetto clinico tra le diagnosi differenziali.

Altro bellissimo lavoro made in Italy pubblicato sul Journal of Ultrasound nel 2012 da Enrico Piazzese et al “The renal resistive index as a predictor of acute hydronephrosis in patients with renal colic”. In quest’ultimo studio gli Autori dimostrano come in caso di colica renale, l’IRR possa essere un utile indicatore di idroureteronefrosi (IUN) anche 6-12 ore prima che compaia, nel 93% dei casi, con una sensibilità del 100% e una specificità dell’84%. L’ecografia addominale ha una sensibilità del 91-92% e una specificità del 90% nel rilevare l’ostruzione ureterale. Se non si visualizza il calcolo, non esistono parametri quantitativi che aiutino a fare diagnosi, ecco l’interessante proposta di calcolare IRR.

Ultimo lavoro pubblicato nel 2017 da M. L. Ravindernath et al “Mean resistive index as a prognostic tool for hydronephrosis in patients with acute renal colic: a study in a tertiary care” concorda con risultati precedentemente discussi ovvero: IRR è un ottimo strumento per la diagnosi precoce di idronefrosi, con un livello molto elevato di specificità e sensibilità.

Limiti e vantaggi degli IRR…

L’IRR si modifica precocemente nei pazienti con colica renale ostruttiva per un incremento delle resistenze vascolari secondario all’aumento pressorio nel sistema collettore.

Bisogna però considerare anche quelle condizioni che determinano danno vascolare renale e che contribuiscono all’incremento dell’IRR in assenza di idroureteronefrosi. Tali condizioni sono ipertensione, diabete mellito, ipercolesterolemia, insufficienza renale etcc. In assenza di queste patologie, possiamo integrare l’IRR nella nostra obiettività sonografica. Il calcolo dell’IRR aiuta nella diagnosi di colica renale anche prima che si verifichi l’idroureteronefrosi! Inoltre è utile per la prognosi e per una più veloce risoluzione delle cause di ostruzione ureterale.

Qualche caso clinico come esempio pratico

Paziente 50enne con vomito ed improvviso dolore colico fianco dx, da circa 2 ore dolore migrato in fossa iliaca dx, persiste nausea. Semplicemente dall’anamnesi e dalla sintomatologia, la diagnosi sembra scontata: la solita colica renale.
Il paziente nega patologie degne di nota, non assume farmaci.
E’ sofferente ha un NRS 8/10, somministro 10 mg Ketorolac im (ricordiamoci 20mg di troppo!).
Obiettività addominale: dolenzia in fossa iliaca dx, no segni di peritonismo, Murphy, McBurney e Blumbeg negativi, no disuria, no ematuria.
Siamo sicuri che si tratta di una colica renale? Oltre la ” mano sulla pancia ” serve la sonda sulla pancia .
Inizio a sondare il paziente partendo sempre da sua Maestà Aorta che appare normale. Poi mi sposto in vescica che appare poco distesa e mal valutabile, vado a valutare i reni, no segni di idronefrosi bilateralmente; nel frattempo escludo anche free fluid nel Morison e splenorenale, no segni di occlusione intestinale, nè artefatti da pneumoperitoneo… insomma obiettività sonografica che mi ha permesso di escludere red flag quali AAA però rimane aspecifica per il sospetto di colica renale… CHE FARE?

In attesa di rivalutare il paziente con vescica più pienotta , vado a calcolare gli indici di resistenza renali (RRI)! La letteratura riporta un cut off di 0.70 , valori superiori in pazienti sintomatici devono far pensare ad una patologia renale ostruttiva. In questo caso il paziente aveva un RRI di 0.77 a dx e normale a sinistra. Questo dato è un campanello d’allarme per pensare ad una patologia ostruttiva anche senza segni di idronefrosi in atto. Evito inutile Rx addome e quindi rivaluto il paziente dopo 30 min con vescica più pienotta. Adesso il quadro è chiaro, aggiungendo ancora un pò di colore ottengo un altro prezioso segno: il Twinkling artifact! Questo artefatto che preferisco chiamarlo “arlecchino”, mi permette di fare velocemente diagnosi di un piccolo calcolo proprio allo sbocco vescicale dx; il paziente è stato rivalutato dopo 12 ore, ormai asintomatico, il calcolo era stato espulso e IRR ritornati normali.

Riflessioni…

Che ne dite di utilizzare RRI nei pazienti con colica renale senza segni di idroneferosi? Ricordatevi anche di accendere un pò di colore per ricercare l’artefatto “Arlecchino”, che ricordo non è una mia ecomania da nerd pocusista. Tale segno ecografico è già stato descritto in letteratura nel lontano 1996 da A Rahmouni. Nel 2013 Ripolles pubblicava : The twinkling artifact has a sensitivity and specificity of 90% and 100%, respectively, for kidney stone at the ureterovesical junction.

Insomma alla nostra prossima sospetta diagnosi di colica renale:

– evitiamo di fare il Giordano;

– prendiamo sempre la sonda e ricordiamoci anche di accendere un pò di colore !

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Giuseppe Sfuncia
Dirigente medico PS e SUEM118 'Ospedale Civile di Venezia. Il mio Superpotere è "Vedere con il Suono", non sono un "ecografista" ma mi identifico come un "POCUSista" molto curioso... @Revivan75

4 Commenti

  1. Ciao! In un contesto extraospedaliero (esempio CA) eviteresti comunque di fare la manovra di Giordano e manderesti il pz in Ps per conferma diagnostica con l’eco?
    Articolo interessante 🙂

    • Grazie Alessandra per il commento. Personalmente senza una sonda in mano mi sentirei “in ansia” come non avere un elettrocardiografo per un paziente con dolore toracico! un dolore lombare/fianco impone da EBM una diagnosi differenziale con obiettività sonografica per escludere red flags e le sole mani nude non lo permettono. Nei primi anni post laurea anche io ho fatto GM e ricordando oggi quei momenti ho dei brividi al solo pensiero di quante “coliche renali” di 70enni ipertesi ho rinviato a domicilio dopo trattamento con spasmolitici (sic!). Sconoscevo il significato di POCUS perchè nel corso di laurea non esisteva neppure il pensiero di ecografia bedside e tutto era una richiesta di Rx addome stratigrafico per la ricerca di presunti calcoli renali … altri tempi per fortuna!!! perdonami il mio volo pindarico , ritornando alla tua domanda , ad oggi non farei e non mi accontenterei di un Giordano e lo valuterei sicuramente con ecobedside, possibilità che non è esclusiva del PS , conosco tanti colleghi di MMG che utilizzano la sonda insieme al fonendoscopio , sono tutti belli e bravi !

  2. Ciao Giuseppe, mi sono imbattuto quasi per caso nel tuo sito e ho passato tutta la domenica pomeriggio a leggere con estremo interesse i tuoi articoli. Oltre l’interesse scientifico, è stato piacevole e divertente scoprire le tue tecniche di comunicazione. Se mi permetti un suggerimento potresti completare la POCUS “a colori” (complimenti per il titolo!!) con lo studio dei jet ureterali; artefatto di facilissima applicazione, poco usato, ma che ci fornisce importanti informazione sulla pervietà degli ureteri.
    Mi occupo di ecografia internistica da circa 20 anni e di corsi di formazione POCUS in ambito della Medicina Generale. Avrei piacere di contattarti personalmente.

    • Ciao Fabio, grazie di cuore per il tuo commento e la pazienza di leggere i miei post! il tuo suggerimento sulla valutazione dei jets ureterali è utilissima, mi era sfuggita nella descrizione perchè spesso do le cose per scontato visto il mio automatismo nella obiettività sonografica, ma è corretto ricordarli anche perchè in letteratura viene riportata una elevata sensibilità e specificità per fare diagnosi di uropatia ostruttiva valutando non solo la semplice presenza del getto ma le caratteristiche della frequenza/durata/velocità di picco del getto ureterale: al Doppler pulsato la determinazione di una Vmax con valori inferiori a 19,5 cm/s è suggestiva di uropatia ostruttiva ( https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00240-012-0542-7 ). Il tuo prezioso contributo nei corsi di formazione POCUS per MMG sono essenziali per rendere la nostra medicina accurata, sono un profondo sostenitore dell’importanza della formazione, POCUS è continuo studio non è arte di arrangiarsi ed improvvisazione. Per contattarmi mi trovi suoi social: su Facebook ho un bel gruppo di ecomaniaci https://www.facebook.com/groups/EPOCUS su Twitter mi trovi come @Revivan75 e qui gli argomenti POCUS sono per lo più condivisi con colleghi stranieri tanti asiatici, USA e UK … la mia mail [email protected] (una lunga storia sui mg….). Nuovamente grazie per il tuo commento e ti auguro una buona serata!

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