10
Set
2012

Colica renale: BMJ Review 2012

Dico spesso ai pazienti che visito in pronto soccorso che i trattamenti sono ormai standardizzati e quello che si fa nel nostro ospedale può essere eseguito, a parità di risorse, in gran parte del mondo. Questo è sicuramente vero per molte patologie. A questa regola fa sicuramente eccezione la diagnosi e il trattamento della colica renale la cui gestione risulta spesso dissimile non solo da centro a centro, ma anche da medico a medico.

Sul BMJ è stata appena pubblicata una revisione sull’argomento dal titolo: Management of renal colic, un’ ottima occasione quindi per un ripasso e per aprire una discussione sui molti punti controversi.
La review è basata sulle più recenti informazioni ottenute da metanalisi, revisioni sistematiche, studi randomizzati e linee guida.

Prevalenza
Nel corso della vita il rischio di sviluppare calcoli è del 12% nei maschi e 6% nelle femmine.
Le prime manifestazioni n genere avvengono intorno ai 20 anni e raggiungono un picco tra i 40 e i 60 nei maschi. Nelle donne il picco di incidenza avviene prima, intorno ai 20.
Il rapporto maschi/femmine valutato in un periodo di 5 anni è 1,3:1
La presentazione varia dalla localizzazione geografica e da fattori stagionali con una maggiore frequenza nella stagione e nei climi più caldi.

Calcoli
– 80% contiene calcio, più comunemente sotto forma di ossalato di calcio(60%)
– il fosfato di calcio rappresenta il 20%
– nel 7% dei casi i calcoli sono di acido urico, ma questa percentuale può salire nei pazienti obesi
– le infezioni danno ragione della formazione di calcoli di magnesio ammonio fosfato per un altro 7%.
I calcoli vescicali hanno altra origine e sono spesso legati ad un’ostruzione.

Fattori di rischio
-Esposizione solare e disidratazione spiegano perché l’incidenza delle coliche renale sia maggiore nei climi caldi e durante il periodo estivo. Particolare importanza sembra comunque avere quest’ultima condizione in quanto studi indicherebbero che una diuresi giornaliera inferiore a 1 litro aumenterebbe considerevolmente il rischio di formazione di calcoli mentere una superiore a 2 litri la ridurrebbe-.
– la storia famigliare è un’altra condizione favorente
– Esistono poi una serie di malattie spesso associate alla nefrolitiasi:
    – iperparotiroidismo
    – acidosi tubulare renale
    – diarrea cronica, come ad esempio nel morbo di Crohn
    – gotta

I sintomi
A tutti è nota la presentazione classica con dolore lombare talora irradiato anteriormente associato a nausea e vomito la cui localizzazione potrà  darci delle grossolane indicazioni sulla localizzazione del calcolo.Caratteristica è’ l’impossibilità a mantenere a lungo una posizione, cosa che differenzia la colica renale dal dolore peritonitico dove il paziente, a scopo antalgico, si muove il meno possibile.
E’ risaputo, ma non è superfluo ricordare, che anche altre patologie come ad esempio l’aneurisma dell’aorta addominale in fase di rottura possono presentarsi in questo modo e  che vanno sempre considerate nella diagnosi differenziale se stiamo esaminando un paziente arteriopatico con più di 60 anni.
Nei maschi è poi importante inoltre non tralasciare l’esame dei testicoli perché patologie a questo livello possono manifestarsi con il solo dolore addominale.
A tutti i pazienti va rilevata la temperatura corporea, l’infezione rappresenta una delle più temibili complicazioni.

Quali accertamenti eseguire

E’ indicato effettuare in tutti i pazienti uno stick sulle urine, sebbene l’ematuria sia presente nel 90% dei pazienti con calcoli renali, solo il 40% di coloro che si presentano per dolore addominale ed ematuria risulteranno avere una litiasi renale. La presenza di nitriti e leucociti è un indizio di un infezione, in questi casi le linee guida suggeriscono di eseguire una urocoltura.

Esami ematici
L’esecuzione di emocromo e funzione renale è consigliata mentre è ineludibile in presenza di una sospetta infezione.Nei pazienti con documentat litiasi è utile associare la determinazione della calcemia e dell’uricemia.

Imaging
Ecografia

la maggior parte dei pazienti visitati in pronto socccorso per una sospetta colica renale verranno sottoposti ad un esame ecografico già nel dipartimento di emergenza. In ogni caso se si è ottenuto un adeguato controllo del dolore e non ci sono segni di sepsi l’ecografia può essere programmata. Non vi è accordo a questo rigiuardo sulla tempistica: alcuni autori ritengono che sia possibile procrastinare l’esame di due tre settimane mentre altri ritengono che si debba limitare questo periodo a sette giorni.

TC senza mezzo di contrasto

E’ diventato l’esame di riferimento con una migliore sensibilità (94-100%) e specficità (92-100%) rispetto alla urografia endovenosa. La dose di radiazioni erogate può essere ridotta a quella dell’urografia utilizzando particolari protocolli. Rimane comunque l’esame diagnostico finale nei casi dubbi.

La radiografia diretta dell’addome
Ha una sensibilità del 44-77% e una specificità del 80-87%..In mani esperte l’esecuzione combinata di ecografia e radiografia dell’addome si avvicina al potere diagnostico della TC senza m.d.c.e può essere una valida alternativa laddove la TC non sia immediatamente disponibile.

L’ecografia rimane comunque l’esame iniziale di prima scelta soprattutto nei soggetti magri con calcoli maggiori di 5 mm.

Analgesia
Antinfiammatori non steroidei e oppiacei rappresentano i cardini del trattamento. I primi vengono consigliati dalla maggior parte degli autori come farmaci di scelta nei pazienti privi di controindicazioni ( storia di ulcera peptica, insufficienza renale, asma). Una revisione Cochrane peraltro non è riuscita a dimostrare quale FANS sia da preferire nel paziente vittima di una colica renale.

L’abitudine di infondere elevate quantità di liquidi non è supportata dalla letteratura come si legge in un’altra revisione Cochrane. Gli autori della  review del BMJ pensano sia ragionevole consigliare ai pazienti di assumereun paio di litri di acqua al giorno.

Applicare il caldo a scopo antalgico sembra sia supportato da uno studio randomizzato
L’agopuntura viene largamente utilizzata nel mondo e uno studio ha dimostrato essere equivalente alla terapia antidolorifica intramuscolare
Non vi sono invece sicure evidenze che gli antispastici siano di beneficio nel controllo della sintomatologia dolorifica

Esame del calcolo
E’ sempre opportuno consigliare al paziente di filtrare le urine al fine di raccogliere il calcolo eventualmente espulso che andrà successivamente inviato in laboratorio.

Chi ricoverare
– pazienti con diagnosi non certa
– difficoltà a controllare la sintomatologia dolorosa
– presenza di febbre (>37.5°C)
– pazienti monorene o con rene trapiantato
– sospetta ostruzione bilaterale
– insufficienza renale incipiente
– impossibilità a programmare accertamenti diagnostici o valutazione urologica
– presenza di segni clinici di sepsi (febbre, flushing al volto, ipotensione, dolore inguinale)

Quali sono le possibilità che il calcolo venga eliminato spontaneamente?
L’eliminazione spontanea del calcolo dipende dalle sue dimensioni e dalla sua posizione
In linea generale più sono piccoli e più sono vicini alla giunzione vescicoureterale più facilmente verranno espulsi. Studi mostrano diverse  percentuali di successo che vanno dal 25% al 88,5%. Anche il tempo necessario per l’espulsione varia da poco meno di una settimana per i calcoli più piccoli, a diverse settimane (4 o 5) per quelli di maggiori dimensioni. In uno studio il 42,5% dei calcoli di dimensioni maggiori di 6 mm non era stato espulso dopo 2 mesi

Terapia espulsiva

Vi è una crescente evidenza che il trattamento con nifedipina o alfa bloccanti sia utile nell’espulsione dei calcoli. In una metanalisi la percentuale di successo nei confronti dei controlli fu superiore del 65% con un NNT di 4. E’ opportuno però dire che negli studi considerati, i calcoli erano localizzati nell’uretere inferiore ed erano di dimensioni inferiori ai 10 mm. Calcoli quindi con un alta probabilità di essere espulsi spontaneamente indipendente dalla terapia.
La terapia espulsiva inoltre sembrerebbe abbreviare il tempo di espulsione, la necessita di trattamento antdolorifico e gli episodi dolorosi.

Per quanto tempo si può aspettare l’eliminazione spontanea del calcolo?
Non esistono regole assolute, ma se un calcolo non è stato eliminato naturalmente nell’arco di 4-6 settimane è difficile che lo sia in futuro e quindi sarà necessario rimuoverlo meccanicamente.

Quando è necessario un intervento chirurgico urgente?
– quando l’ostruzione ha causato un infezione renale
– ostruzione di un rene unico
– ostruzione bilaterale
– dolore non controllabile

In genere viene eseguita una pielostomia percutanea  da parte del radiologo interventista o una ureteroscopia da parte dell’urologo, a seconda della localizzazione dell’ostruzione, delle caratteristiche del paziente e dei calcoli  e delle risorse locali. In questo modo viene ottenuta solo la decompressione del sistema di deflusso urinario; il trattamento della litiasi deve avvenire successivamente una volta risolta l’infezione.

Il trattamento definitivo in genere viene ottenuto con
– litotripsia extraxoorporea con onde d’urto
– ureteroscopia
– intervento chirurgico laparoscopico ( raramente nei calcoli >15 mm se le altre opzioni hanno fallito)

Le percentuali di successo sono quasi sovrapponibili. In una metanalisi la litotripsia ha avuto successo nel 82%,73% e 74% rispettivamente se i calcoli erano localizzati nell’uretere prossimale, medio o distale, mentre l’ureteroscopia nel 82%,87% e 93%. In linea generale la litotripsia sembra essere più efficace nelle localizzazioni prossimali e quando le dimensioni del calcolo sono inferiori a 10 mm. Una revisione Cochrane concludeva che l’ureteroscopia aveva una maggiore percentuale di successo ma una degenza ospedaliera superiore ed un maggior rischio di complicanze.

.

Commento personale
Innanzitutto chiedo scusa per la lunghezza, certo questo post non è stato proprio una pillola, ma credo che la revisione piena di suggerimenti pratici meritasse.
Solo qualche osservazione
– per la diagnosi raramente ricorriamo alla TC, l’ecografia fa il grosso del lavoro
– la radiografia piana dell’addome quasi mai ha aggiunto qualcosa dal punto di vista diagnostico
– nelle coliche renali particolarmente dolorose otteniamo risultati brillanti dall’associazione fentanyl ketoralac
– al medico di pronto soccorso compete l’inquadramento diagnostico e in questi casi la ricerca di segni indiretti di ostruzione o la ricerca di diagnosi alternative, inutile dilungarsi nella ricerca dei calcoli. Un ecografia di secondo livello in una situazione più tranquilla otterrà senza dubbio migliori risultati.

Gli argomenti di discussione sono molti. Aspetto i vostri commenti.

Potresti anche essere interessato a

“Richiedi un’ecografia con il contrasto”
E se non esistesse l'emergency ultrasound?
La solita Colica Renale
L’Ultima Frontiera dell’Ecografia

6 Commenti

  1. Ho recentemente elaborato linee guida per le coliche renali, rivedendo la letteratura scientifica anche di Plutone…terapia suggerita: Diclofenac o Ketorolac Trometamina (im sarebbe preferibile, anche per evitare l’apporto di liquidi, ma la compliance del paziente suggerisce fleboclisi rapida – con scarsa quantità di liquidi!!! 100 cc di SF, per esempio). Da alcuni anni, nel nostro DEA, inseriamo in terapia anche il diazepam, per innalzare la soglia del dolore e per placare la sofferenza globale del paziente.
    Diagnosi: gold standard, ovviamente, la TAC spirale a basso carico di radiazioni, senza mdc, anche se si discute spesso con alcuni urologi che AMANO il mdc…
    Spesso funziona la terapia espulsiva, ma ho perso il conto dei pazienti inviati al Doppio J…

  2. Grazie Carlo!!!
    Ora sono ancora più confortata dalle cose che faccio e a cui ho sempre pensato. Niente antispastici.
    Io personalmente uso una stregoneria che funziona: etile cloruro spray in sede di dolore (ci sono evidenze sul freddo invece che sul caldo?). Infine avrei una domanda alla dimissione la prescrizione dell’antibiotico è raccomandata?
    MI piace un sacco questa pillola…l’aspettavo!!

  3. Marina,
    per lungo tempo ho usato anche io la tua stregoneria e in molti casi devo dire che ha funzionato.Non credo ci siano evidenze in questo senso. Una volta però ho esagerato e il paziente è rimasto ustionato dal troppo freddo così ho smesso di usare il cloruro di etile.
    Gli antibiotici sono largamente usati in via profilattica nelle coliche renali, sino al 20 % secondo uno studio nei dipartimenti di emergenza americani-www.springerlink.com/content/48t208nl237u3237/ – ma non ci sono dati a favore di questo comportamento al di fuori di un riscontro di una sovrapposta infezione. Come per le ferite un uso indiscriminato penso sia più dannoso che utile.

  4. Grazie mille per l’utile ripasso!! In merito l’ultimo commento, credo anche io che spesso vi sia un uso non appropriato degli antibiotici. In particolare, mi capita frequentemente di osservare come il semplice riscontro di una lieve leucocitosi neutrofila, epifenomeno unicamente della sintomatologia dolorosa (risposta cortico-mediata), in assenza di elevazione della PCR, guida e conducemolti colleghi alla prescrizione di terapia antibiotica in realtà assolutamente non giustificata. Mi farebbe piacere avere un vostro parere a riguardo. Complimenti per lo splendido blog.

  5. Guido,
    grazie del tuo commento.
    Gli antibiotici non trovano una giustificazione in assenza di segni acclarati di infezione per cui non andrebbero prescritti, ma come sempre tra il dire ( la teoria) e il fare ( la pratica) c’è di mezzo il solito mare.

    01 ottobre 2012 19:16

  6. Riccardo

    Carissimi Colleghi , mi farebbe piacere sapere da Voi quali pazienti , affetti da urolitiasi già nota o sospetta ed in preda a colica reno ureterale accertata o sospetta candidereste per ricovero in OBI ?

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.