18
Apr
2016
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Colica renale e Agopuntura… in urgenza

pandaUna delle peggiori esperienze di dolore, escluso il parto naturale che nella maggioranza dei casi si conclude con immensa gioia e rilascio di ossitocina, cancellando il ricordo dell’indicibile sofferenza, è la colica renale. Questa, infatti, rappresenta una delle più frequenti emergenze cliniche in pronto soccorso. Non solo un “codice giallo”, ma spesso, il malcapitato viene anche fatto entrare subito nel box visita per evitare agli astanti il terribile spettacolo del dolore (a seconda dei gusti degli spettatori…). Non è per fare terrorismo psicologico, ma ogni persona ha un rischio di sviluppare una colica renale durante la sua vita che va dall’1 al 10%.
Molto in breve, il dolore è provocato dalla distensione dell’uretere a monte dell’ostruzione con conseguente stimolazione della zona nervosa terminale della lamina propria, questo conduce ad un rilascio di eicosanoidi, prostaglandine, prostacicline E2, angiotensina II, tromboassani A2, se il dolore poi si protrae la contrazione isotonica dei muscoli lisci produce un aumento dell’acido lattico che irrita sia le fibre lente che quelle veloci. Attraverso il midollo poi (al livello T11-L1) lo stimolo arriva al sistema nervoso centrale. Molto spesso il dolore è accompagnato da vomito.
Tra i farmaci efficaci, che abbiamo a disposizione per alleviare le sofferenze del paziente, ci sono:  gli antinfiammatori non steroidei (FANS), che bloccano la catena del dolore sul nascere (non ci dilungheremo sui meccanismi farmacologici), il paracetamolo ev (con un meccanismo ancora non chiaro), che sta emergendo come una buona alternativa per i pazienti con controindicazioni a ricevere FANS e non ultimi gli oppiodi che sono gravati da effetti collaterali meno pericolosi sia fisici (FANS) che economici (paracetamolo ev), ma hanno un onset più lento.
A giugno del 2015 sull’American Journal of Emergency Medicine è uscito un articolo interessante che ha messo a confronto tre gruppi di pazienti con colica renale, un gruppo (40 pazienti) è stato trattato con Dicolfenac, un secondo gruppo (40 pazienti) con Paracetamolo ev e un terzo gruppo (41 pazienti) con Agopuntura. Due scale del dolore sono state somministrate all’ingresso, a 10 a 30 a 60 e a 120 minuti e i risultati sono stati estremamente incoraggianti; tutti e tre i gruppi hanno risposto bene al trattamento e senza significative differenze se non nell’onset (più rapido in quello trattato con agopuntura) come si evince chiaramente dal seguente grafico che ho estrapolato dallo studio.

Schermata 2016-04-06 alle 11.41.48

Nel nostro ospedale generalmente si usano due farmaci il ketorolac 10 mg ev (anche se qualcuno si ostina ancora ad usare i 30 mg, nonostante l’ormai noto effetto tetto) rapidamente efficace ma gravato da alto rischio di effetti collaterali gravi (vedi nota AIFA in appendice) e la morfina solfato ev (0.1 mg/kg a piccoli boli successivi oppure in soluzione fisiologica 100 ml in infusione di 10-15 minuti) per gli anziani o i soggetti a rischio di complicanze gastrointestinali e renali.

Forte dello studio pubblicato su una rivista ritenuta prestigiosa nell’ambito della medicina ufficiale, mi sono detta, perché non provare con l’agopuntura? (in realtà lo facevo già da un po’).
A differenza dello studio che ho citato in cui hanno usato moltissimi punti, io ne ho usato uno solo il GB25 (jingmen 京門) omolaterale al dolore localizzato davanti la XII costa, generalmente il punto è dolente alla palpazione e nei soggetti magri si trova molto facilmente.Schermata 2016-04-06 alle 11.49.43

In agopuntura si usano aghi molto sottili e corti (io uso 0,25×13 oppure 0,28×25… millimetri non centimetri)

Ho trattato 8 casi di colica renale con questo punto, 5 dei quali hanno risposto già dopo 10 minuti con NRS (numeric rating score) da 10 a 3 in media. Purtroppo però a rovinare tutto, 3 dei casi non hanno risposto, sul momento la cosa mi ha molto irritato e mi sono arresa ai farmaci, poi ho cercato di trarne insegnamento e nel tempo ho capito due cose: due dei pazienti erano obesi per cui probabilmente la localizzazione del punto non è stata precisa; nel terzo caso, invece, risolto il dolore in loggia renale compariva e persisteva il dolore in ipogastrio, probabilmente il calcolo era progredito verso la vescica. Questo mi ha fatto pensare alla possibile associazione con un altro punto, vi tengo aggiornati…
Schermata 2016-04-06 alle 11.48.01Schermata 2016-04-06 alle 11.48.11

E’ inutile sottolineare che l’uso di Jingmen, a meno che non venga punto con ago da spinale inserito per tutta la sua lunghezza, non ha effetti collaterali.

 

Appendice

Estratto della Nota AIFA
la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo o del dolore da coliche renali; quale complemento ad un analgesico oppiaceo nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso;
la forma orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (massimo cinque giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato;
l’uso del ketorolac trometamina non è indicato per il trattamento di altri tipi di dolore quali ad esempio lombosciatalgia, artrosi, cefalea, colica biliare, pulpite ed altre affezioni dolorose odontoiatriche, etc etc… ;
ketorolac trometamina può essere associato a un più alto rischio di grave tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, soprattutto se usato al di fuori delle indicazioni e della durata d’uso autorizzata.
Ai medici prescrittori si raccomanda, quindi, di attenersi alle indicazioni terapeutiche e alla posologia indicata per non pregiudicare la sicurezza dei pazienti e di non usare contemporaneamente ketorolac trometamina con altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

 

Bibliografia e link

J Urol. 1992 Jan;147(1):16-8.
Acupuncture in the treatment of renal colic.
Lee YH et al

Zhongguo Zhen Jiu. 2012 Nov;32(11):975-8.
Analysis of therapeutic effect of acupuncture at neiguan (PC 6) and zusanli (ST 36) on acute renal colic.
Ju BJ et al

Am J Emerg Med. 2015 Jun;33(6):749-53.
Comparison of the efficacy of diclofenac, acupuncture, and acetaminophen in the treatment of renal colic.
Kaynar M et al

Evidence based acupuncture-Renal colic

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5 Commenti

  1. dottorC

    Complimenti Ilenia bel post. Sono rimasto favorevolmente impressionato dalla lettura dello studio. Mi viene d pensare che in soggetti selezionati, magri con il punto GB25 ben identificabile vale la pena di provare? Sto pensando i nostri PS affolati in cui si accavallano codici gialli e rossi, perchè non metttere un ago sottile sul punto GB25 (il tempo di incannulare una vena e preparare il ketorolac d infondere è di gran lunga maggiore)? Ovviamente è una bonaria provocazione ma stiamo parlando di agopuntura che ormai è evidence based e funziona! Credi che la metodica sia solo appannaggio degli addetti ai lavori (chi ha fatto corso di agopuntura) ? O questa particolare tecnica del GB25 sia fruibile da tutti coloro abbiano fatto un training opportuno? Dove trovare gli aghi? Dobbiamo aggiungere nel nostro armamentario anche aghi sottilissimi?!

    1. Ilenia Spallino

      Ciao dottor C, innanzitutto grazie per il tuo commento! Hai ragione è una metodica così semplice che non costa nulla provare mentre l’infermiere prepara la fiala… ti dirò di più, non è l’unica terapia semplice che può risolvere qualche problemino in urgenza a costo zero. Ce ne sono di piccole cose che si possono fare anche se non si è un addetto ai lavori…. ecco perché sto organizzando un corso per medici d’urgenza NON agopuntori. Se ti interessa fammi sapere!
      ilenia

  2. leonardo saracino

    sono un agopuntore ed ho risolto una colica renale di recente con il punto ashi post palpazione e con il 40 bl in una paziente fast responder x precedenti trattamenti,ed allergica a fans…ma grazie della semeiotica x reperire correttam.il GB25,localizzando la costa fluttuante alla fine:Cordiali Saluti:Dr,Saracino Leonardo.lecce.

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