Colica renale: fai lo STONE score?

Alfredo è un uomo sulla cinquantina in buona salute. L’ho incontrato alcune settimane fa in pronto soccorso a causa della recidiva di una colica renale. “Sono già stato da voi un mese fa. Mi hanno detto che avevo avuto una colica renale, ma l’ecografia il calcolo proprio non l’ha visto, adesso mi è tornato il dolore…”
Storie come queste le ascoltiamo molto spesso. nella realtà abbiamo qualche strumento per discriminare tra un atteggiamento più aggressivo ccostituito ad esempio dalla esecuzione di una TC in pronto soccorso rispetto alla sola osservazione ed al follow up clinico – ecografico e soprattutto quello che in realtà sembra una colica renale in realta non sia qualcos’altro??

E’ uscito”in press” su annals of Emergency medicine uno studio di validazione esterna di questo protocollo External Validation of the STONE Score, a Clinical Prediction Rule for Ureteral Stone: An Observational Multi-institutional Study.  che ha avuto come scopo di verficare quanto pubblicato su BMJ nel 2014 riguardo allo STONE score: Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone—the STONE score: retrospective and prospective observational cohort studies  Vediamo  cosa dice.

Lo STONE score è un algoritmo decisionale che classifica pazienti con sospetta nefrolitiasi in tre diverse classi ( score basso, moderato o elevato) a seconda della probabilità di essere portatori di calcolosi ureterale

Come si evince dalla figura gli autori di questo score hanno preso in considerazione alcune caratteristiche in grado di fornire indicazioni riguardo alla probabilità che un paziente che si presenta in pronto soccorso per una sospetta colica renale:

• sesso
• durata del dolore alla presentazione
• razza
• presenza di nausea e/o vomito
• presenza di ematuria allo stick urine

Nello studio originale di Moore e coll. i pazienti vennero divisi in tre gruppi:

• bassa probabilità (score 0-5) con una percentuale di urolitiasi rispettivamente  nella coorte di derivazione e di validazione del 8.3% e 9.2%
• probabilità moderata (score 6-9) con una percentuale di urolitiasi nella coorte di derivazione e di validazione del 51.6% and 51.3%
• alta probabilità (score 10-13 )con una percentuale di urolitiasi nella coorte di derivazione e di validazione del 89,6% e del 88,6%

Obiettivo dello studio

Obiettivo dello studio è stato quello di paragonare lo STONE score alla impressione clinica del medico e ipotizzare che avesse una specificità sufficiente tale da consentire di dilazionare l’esecuzione della TC nei pazienti valutati in pronto soccorso per una sospetta colica renale. Per questo tra ottobre 2011 e febbraio 2013 sono stati arruolati 845 pazienti di 9 dipartimenti di emergenza americani

Risultati

Dei845 pazienti studiati 331 (39%) risultarono avere calcoli ureterali. L’affidabilità dello sSTONE score risultò essere superiore della gestalt del medico di pronto soccorso (area under the receiver operating characteristic curve=0.78 [95% confidence interval {CI} 0.74 to 0.81] versus 0.68 [95% CI 0.64 to 0.71]).
La prevalenza della positività alla TC del riscontro di calcoli ureterali variava dal 14% al 73% a seconda dello score.
La sensibilità e la specificità dello STONE score ad alta probabilità furono rispettivamente 53% (95% CI 48% to 59%) e 87% (95% CI 84% to 90%)

Conclusioni

Gli autori concludono che sebbene questo score sia sufficientemente potente e superiore all’impressione clinica del medico, non può, di per se, essere sufficiente per dilazionare la TC per la diagnosi di urolitiasi.

Limitazioni

Ci sono diverse limitazioni a questo studio come precisato nel testo dell’articolo.

• Questa è stata un’analisi secondaria di un trial randomizzato quindi potenzialmente sottoposto a qualche rischio di bias metodologico. Non è stato valutato infattilo STONE score in tutti i pazienti con sospetta urolitasi ureterale, ma nei pazienti in cui un il medico strutturato di pronto soccorso aveva deciso di eseguire una TC, Questo gruppo di pazienti rappresentano quelli in cui il medico di pronto soccorso nutriva maggior dubbi diagnostici riguardo alla natura della sintomatologia dolorosa. Pazienti a basso o alto rischio riguardo alla diagnosi di colica renale potrebbero avere avuto meno probabilità di essere inclusi
• Sono stati poi inclusi pazienti che avevano eseguito la TC nello stesso luogo dove erano stati sottoposti allo stick urinario e questo può rappresentare un bias di selezione
• Anche la valutazione della presenza di nausea e vomito e della durata della colica renale alla presentazione in pronto soccorso può avere risentito di una certa variabilità inter-osservatore, rappresentando un’ ulteriore limitazione.

Considerazioni personali
Questo articolo riflette una realtà che non credo sia la nostra, almeno per quello che mi è dato di sapere. La richiesta di TC nel sospetto che la colica renale sia invece foriera di altre patologie da parte dei medici di emergenza americani è aumentata di dieci volte negli ultimi 15 anni. D’altro canto è del tutto evidente che il prezzo da pagare in termini di radiazioni ionizzanti ricevute è troppo elevato per non cercare delle strade alternative, giustamente focalizzate in primis sull’anamnesi.
Lo STONE score, anche se sembra fare meglio della gestalt, infatti incorpora quanto abitualmente consideriamo in un paziente che si presenta da noi con questo sospetto clinico. Non credo che alla fine possa aggiungere molto al buon giudizio clinico. Lo studio inoltre ovviamente non tiene conto di un altro potente  strumento diagnostico in nostro possesso: l’ecografia, ma questo è sicuramente materia per un altro post.