lunedì 24 Giugno 2024

Colica renale: la TAC serve davvero?

ureteral-stones-2colgifC’è poi la signora Anna, ha una colica renale. Ha fatto l’eco dove si vede una lieve idronefrosi, ma non il calcolo, così le ho chiesto la TAC… Queste le parole alla consegna di uno dei turni della scorsa settimana. Anche da noi, recentemente è invalsa la pratica di cercare di definire meglio le caratteristiche della litiasi renale attraverso l’uso della TC senza mezzo di contrasto. Questa pratica pur supportata da alcune linee guida come quella della Società Europea di Urologia  è in grado di cambiare la nostra condotta terapeutica oppure ci consente solo una migliore precisazione diagnostica?
Del tutto recentemente sono stati pubblicati due interessanti lavori che affrontano questo tema:

Lo studio pubblicato sull’American Journal è uno studio prospettico osservazionale condotto in un ospedale universitario americano nel periodo compreso da marzo 2011 a ottobre 2012.
Criteri di inclusione sono stati:

  • dolore addominale o al fianco
  • colica renale come diagnosi più probabile
  • età maggiore o uguale a 18 anni
  • stabilità clinica

Criteri di esclusione

  • anamnesi di urolitiasi
  • anamnesi di una malattia renale cronica (valori di creatininemia > 2 mg/dl)
  • infezione delle vie urinarie
  • esecuzione di una TC nei sei mesi precedenti
  • anamnesi di nefrectomia o trapianto renale

eco-rene

Obiettivo dello studio

Confrontare la diagnosi e il trattamento prima e dopo l’esecuzione della TAC in pazienti con sospetta colica renale con l’obiettivo di valutare se  questo esame dignostico avesse influenz sul trattamento o sulla dimissione dei pazienti.
Per questo sono stati valutati prima dell’esecuzione dell’esame:

  • le 3 diagnosi più probabili
  • il tipo di trattamento
  • se il medico ritenesse che l’esame avrebbe cambiato il trattamento, la dimissione o il ricovero o la richiesta di consulenza specialistica

e dopo l’esecuzione della TC

  • la diagnosi finale
  • il cambiamento del trattamento
  • l’intervento di consulenti
  • la dimissione o il ricovero

Risultati

Sono stati arruolati 93 pazienti(62 maschi e31 femmine) Età media 39 anni esaminati complessivamente da 90 medici di cui 33 specializzandi.

  • In 62 pazienti venne posta la diagnosi finale di colica renale.
  • La diagnosi alternativa più comune è stata dolore muscoloscheletrico (11 pazienti)
  • In 50 la TC fu in grado di identificare calcoli nell’uretere o nella vescica
  • Un qualche grado di idronefrosi fu riscontrato in tutti i pazienti con calcoli tranne uno in uno in cui fu riscontrato un calcolo ureterale di 13 mm ritenuto asintomatico.
  • In un paziente venne riscontrata un’idronefrosi ma non il calcolo ed in 4 la TC su completamente negativa.
  • In 45 pazienti su 50 i calcoli avevano dimensioni inferiori a 5 mm
  • L’esame delle urine evidenzio microematuria in 52/62 pazienti con litiasi ed in 14 con altra diagnosi finale
  • in 5 pazienti su 93 la TC fu in grado di scoprire altre diagnosi:
    • 1 tumore ovarico,
    • 2 cisti ovariche ( una semplice e una complessa)
    • 1 diverticolite non complicata e 1 edema del mesentere
  • Dopo la TC in 7 pazienti vennero cambiate le disposizioni alla dimissione
  • In 16 medici che avevano ritenuto prima dell’esecuzione della TC che questa non avrebbe influenzato la gestione del paziente, l’esame non offrì diagnosi alternative o cambiò le disposizioni finali

TC-rene

Conclusioni

Gli autori concludono che la TC aggiunge poco al trattamento in tutti quei casi il medico è sufficientemente sicuro della diagnosi, mentre può aiutare a scoprire diagnosi alternative in una percentuale  di altri casi.

Limitazioni

Esistono comunque una serie di limitazioni enfatizzate dagli stessi autori. la più ovvia lo studio è costituito da un piccolo campione di pazienti provenienti tutti dallo stesso ospedale. Gli esaminatori rappresentavano un gruppo eterogeneo di medici comprendenti specializzandi con diversa esperienza clinica, 5 dei quali al primo anno di specializzazione.

L’articolo del BMJ ha invece lo scopo di cercare di offrire un algoritmo in grado di aiutarci a discriminare quali pazienti con quadro clinico di una colica renale si potrebbero giovare della TC. A questo scopo presupposto dello studio è stato che paziente con qaudro tipico di colica renale abbiamo poche possibilità che il quadro clinico sia imputabuli a una diagnosi diversa dalla litiasi.
E’ stato così condotta una valutazione retrospettica su una popolazione di età maggiore di 18 anni su 1040 pazienti sottoposti a una TC basale nel sospetto di una colica renale non complicata,nel periodo compreso tra aprile 2005 e novembre 2010. Partendo da un’analisi multivariata dei predittori di colica renale non complicata  sono stati identificati 5 fattori principali associati a questo quadro clinico.
Questi fattori, inseriti in uno score, sono stati successivamente validati nel braccio prospettico nel periodo compreso tra maggio 2011 e gennaio 2013 su 491 pazienti.

I cinque fattori inclusi nello score sono stati:

  •  sesso maschile
  • breve durata del dolore
  • soggetti non di razza nera
  • presenza di nausea e vomito
  • presenza di microematuria

Risultati

Tramite questo score viene attribuito un punteggio da 0 a 13. I calcoli vennero riscontrati:

  • nel  8.3% – 9.2% del gruppo a bassa probabilità   (score 0-5),
  • nel 51.6% – 51.3% di quello a probabilità moderata (score 6-9),
  • nel 89.6% – 88.6% di quello ad alta probabilità (score 10-13). In quest’ultimo gruppo diagnosi alternative vennero rinvenute nello 0,3% dei casi

Stone score

Gli autori concludono che lo STONE score è affidabile nell’identificare pazienti con colica renale non complicata e riduce la possibilità che i sintomi siano legati a una diagnosi alternativa. Il suo uso in ulteriori studi potrebbe portare a una riduzione dell’uso delle radiazioni ionizzanti in questa classe di pazienti.

Considerazioni personali
Non possiamo pensare che questi studi, che hanno in se alcune ovvie limitazioni come il piccolo campione, ad esempio del primo e le caratteristiche del secondo dove la valutazione retrospettica e prospettica sono state eseguite nello stesso ambito, possano essere in grado di cambiare l’attuale atteggiamento aggressivo di molti clinici nel richiedere TC a spron battuto nel sospetto di colica renale. Alcune osservazioni , abbastanza scontate, credo che comunque vadano fatte.
Allo stato attuale la TC non solo offre la possibilità di identificare i calcoli o eventuali diagnosi alternative, anche se spesso in questi ultimi casi è necessario completare lo studio radiografico mediante somministrazione di mezzo di contrasto, ma ci offre la possibilità di determinare sede e dimensioni della litiasi e quindi orientare la terapia.
– Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT.
– CT-based determination of maximum ureteral stone area: a predictor of spontaneous passage.
Sappiamo infatti che ad esempio l’uso degli alfa-litci , validati anche da una recente revisione Cochrane, è tanto più efficace quanto più piccoli e distali sono i calcoli; il che vale ovviamente anche per una loro spontanea eliminazione. Questo è sufficiente per un uso estensivo della TC, considerando che circa il 90% dei calcoli viene eliminato spontaneamente e la maggior parte delle coliche ha un andamento benigno?  Onestamente credo di no. Un atteggiamento attendista in assenza di segni clinici di infezione penso sia ampiamente giustificato, utilizzando la clinica e l’ecografia nel monitoraggio. Riguardo lo score, è interessante vedere come la ricerca dell’evidenza a volte non faccia che riportarci alla base della medicina, dove anamnesi ed esame fisico insieme al giudizio del medico spesso ci consentono di ottenere gli stessi risultati di score più o meno complessi.
L’argomento, cercando di trarre delle conclusioni, è lungi dall’essere definito. Nell’attesa che ulteriori studi di confronto tra ecografia e TC possano aiutarci a definire meglio il problema un atteggiamento prudente e meno liberale nella prescrizione delle TC penso sia doverosi. A questo riguardo consiglio di leggere il bel post che ALiEM ha recentemente pubblicato sull’argomento. Come sempre in attesa delle vostre opinioni.

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

13 Commenti

  1. Una domanda, che l’articolo non ha assolutamente preso in considerazione che le linee guida EAU ed AUA prendono: come si può definire la probabilità di espulsione di un calcolo senza averne definito la grandezza? Mi spiego, definire la presenza di un calcolo per un radiologo può non cambiare granché se atteso , per chi deve definire una strategia terapeutica (a volte chirurgica) fa una gran differenza.
    Il trattamento anche in urgenza di calcolosi urinarie è una realtà…..

    • Mel, grazie del tuo commento. Sia nell’introduzione che nelle considerazioni personali ho accennato alle indicazioni delle linee guida della Societa Europea di Urologia e del problema delle dimensioni dei calcoli. Questo giustifica un uso estensivo della TC? A mio modesto parere no. Generalizzare è sempre pericoloso,e ogni paziente è diverso e su di esso dobbiamo confezionare le nostre conoscenze, ma la domanda che dobbiamo porci, secondo me, è: in quanti casi la TC sarà in grado di cambiare la nostra strategia terapeutica? In attesa di ulteriori e più chiarificatori studi, al momento la risposta è: pochi.

      • Perdonami ma non possiamo usare il secondo me.
        Le linee guida sono chiare.
        Una Tc in bianco è prevista con livello di evidenza 4 in caso di colica complicata.
        E siamo infatti in assenza di studi importanti.
        Una Tc senza contrasto va sempre preferita ad una Kub e alla urografia.
        Il punto su cui andrebbe fatta tanta chiarezza è nel triage del paziente con colica: io mi trovo di continuo proposte di ricovero per coliche non complicate, o de novo.
        Ma in caso di colica con dolore cronico l’upgrade diagnostico è imperativo.
        In particolare per presenza di ematuria….
        E con livello evidenza 3A va effettuato uno studio con contrasto in caso di necessità di intervento.
        Insomma io capisco i dubbi ma la strategia terapeutica oggi è standardizzata per chi si occupa di calcoli ed avere una strategia definita è necessario.
        Da questo punto di vista ricordo in particolare nei giovani ed in considerazione del commento di Mauro, la possibilità di confondere una calcolosi secondaria per giuntopatia.
        Una patologia come evidenziano le statistiche sottodiagnosticata.
        Insomma mai esagerare però ricordiamoci che il primo step è nel caso una Tc SENZA contrasto.

        • Mel,nel post non si parla della recidiva del dolore in paziente con colica renale magari in cui la precisazione diagnostica è dubbia e nel qual caso concordo con te sia opportuno approfondire per evitare sorprese o meglio definire la probabilità di espulsione, ma l’atteggiamento diagnostico da tenere nel paziente con colica renale non complicata in pronto soccorso. In questi casi rimango convinto che dovremmo avere un atteggiamento conservativo nei confronti delle richieste della TC. E’ giusto poi far riferimento alle linee guida, che però non sono il verbo, ma linee di indirizzo costruite per essere applicate nel modo più capillare possibile. Non in tutte le realtà soprattutto d’oltreoceano l’ecografia di I livello in pronto soccorso o di II livello in radiologia è così diffusa come in Italia quindi non mi stupisco che, le linee guida enfatizzino il ruolo della TC, che però ricordo non è un esame privo di rischi soprattutto quando eseguito in persone molto giovani.

  2. Buongiorno Carlo. Ho letto il post al quale ti riferisci e lo studio da te proposto: io sono per il “Less is Best”! (per quanto possa valere la mia modesta opinione). In fondo quali sono le diagnosi alternative alla colica che più “ci spaventano” (sperando di non dimenticarne altre, perdonami)? L’AAA e, nella donna, le patologie annessiali. A destra possiamo aggiungere le appendicopatie. A sinistra (più frequentemente) i diverticoli complicati. Sono condizioni che, di fronte a dubbi ecografici fondati ovvero ad inadeguatezza (oggettiva) dello studio goal-directed o in “ragione della clinica” possono imporci un livello “più sensibile” di imaging. Ma, a mio avviso, questi criteri di scelta del percorso diagnostico differenziale li applichiamo a prescindere da studi e raccomandazioni. E’ sufficiente essere consapevoli (come sempre) che, di fronte ad un dubbio d.d., può esserci la necessità di indagare “più a fondo”. Ho la sensazione che la TC rappresenti ancora troppo spesso una sorta di “panacea della medicina difensiva” col piccolo, ma non trascurabile particolare, di implementare il grado di esposizione complessiva della popolazione alle radiazioni ionizzanti. Valga l’esempio del lungo periodo “tacchista” americano nelle appendiciti e il relativamente recente ripensamento in merito. Implementiamo le nostre capacità di usare la sonda degli us, piuttosto!
    Cordialmente — mauro — meu sant’andrea – sp

  3. Posso mettere il mio contributo infettivologico?

    Al di là dell’ovvietà del fatto che, se si sospettino infarto renale o altri danni vascolari, la TC va eseguita senz’altro, io ritengo logico eseguire la TC in altri casi, per esempio:
    – febbre settica, soprattutto in donne giovani…la dd tra IVU non complicata ecomplicata (p.e. pielonefrite) è essenziale, soprattutto per la durata del trattamento atb.
    L’ecografia, in un recente lavoro eseguito nella nostra ASL, ha mostrato una bassissima sensibilità nella individuazione di focolai di pielonefrite, anche quando eseguita da operatori esperti (come dovrebbe sempre essere)

    In ogni caso, il gold standard diagnostico nella colica renale sarebbe (è anche vero che tale indicazione risalirebbe al 2002) la TC a strato sottile senza mdc

    Ricorrere alla TC (con o senza mdc) senza motivo, come a qualsiasi altro esame (quante volte vedo eseguire il PT e il PTT o il fibrinogeno, o l’ECG senza alcun motivo) è sempre sbagliato, ma ricordiamoci che è sbagliato non eseguire esami (sì anche con radiazioni ionizzanti!) in caso di dubbio diagnostico.

    Buon lavoro a tutti.

  4. PG, in entrambi i lavori si fa riferimento a quadri di presentazione clinica di colica renale non complicata, quelli cioè in cui con ragionevole certezza possiamo escludere altre diagnosi, magari aiutati dell’ecografia, o complicazioni, quali ad esempio la pielonefrite o la sepsi legata ad un’ostruzione.
    Come sai questi ultimi rappresentano una minoranza dei casi. Ripeto anche a te la stessa domanda, se il 90% dei calcoli viene eliminato spontaneamente ha senso eseguire alla maggior parte dei pazienti con quadro tipico di colica renale una TC, anche utilizzando un basso carico di radiazioni?. Ho difficoltà a rispondere affermativamente.

    • In effetti, malgrado la TC possa essere il gold standard, molto raramente sono costretto a ricorrere ad essa per definire diagnosi precisa e strategie terapeutiche.
      In realtà la chiedono moto spesso gli Urologi, anche se essa non cambia poi praticamente mai il loro percorso (e quello dei pazienti).

      La TC (senza e con MdC) andrebbe chiesta solo laddove esista davvero un dubbio diagnostico, sono d’accordo, sulla base della logica, della EBM e della mia esperienza personale (grazie a dio, indiretta!!) di 15 anni di coliche renali in DEA.

      🙂

  5. Complimenti per il sito.
    Se posso aggiungere la mia opinione sono completamente in sintonia con Carlo, nel caso di colica renale non complicata non vedo la necessità di una TAC. Nel mio centro (40000 accessi/anno) le tac per colica renale in un anno si contano sulle dita di una mano.

    Buon lavoro

  6. Anche nel nostro DEA (S.Luigi Orbassano) stiamo cercando di attivarci in concerto con radiologi e altri specialisti, al fine di limitare le richieste di TC (in generale, e nello specifico per problematiche urologiche). Infatti la Direzione sanitaria, su mandato della Regione Piemonte, ha coinvolto tutte le strutture sanitarie sollecitando la realizzazione di protocolli condivisi su varie patologie, per ridurre l’esecuzione di TC/RMN con il fine ultimo della “spending review”.
    Nell’ottica invece della tutela della salute del malato, noi abbiamo condiviso con i radiologi e urologi che la TC in questi casi vada fatta già in DEA se:
    – si tratta di colica RECIDIVANTE, con ETG positiva per dilatazione ma senza evidenza di litiasi (meglio se ECT eseguita da specialista radiologo e non dal Medico d’Urgenza che magari vede la dilatazione ma può avere più difficoltà a vedere il calcolo ostruente l’uretere)
    – in caso di litiasi diagnosticata all’ETG, con indicazione ad intervento in urgenza (ureteroscopia, applicazione DJ, pielostomia)
    – in caso di urosepsi/shock settico con dilatazione visibile all’ETG
    – in caso di rene unico
    – quadro clinico non dirimente
    Non chiediamo mai TC nei pazienti con prima colica renale non complicata, anche se l’ETG vede idronefrosi ma non vede il calcolo. In questo caso proponiamo la terapia espulsiva ex-juvantibus.
    Fabrizio

    • Fabrizio, grazie di avere condiviso la tua esperienza. Sono interessato al discorso terapia espulsiva in assenza di ecografia di secondo livello che confermi posizione e dimensioni del calcolo, che seppur grossolanamente ci danno un’idea delle probabilità di espulsione spontanea. Ci sono dati di letteratura in proposito? Qual è la vostra esperienza riguardo l’efficacia di questa strategia?

  7. Ciao Carlo, sinceramente non so se ci sono dati di letteratura. L’esperienza personale mi sembra buona, chiaramente sempre tenendo presente che questo discorso lo si fa solo in presenza di PRIMO episodio di colica, e non complicato. I nostri urologi sono d’accordo anche loro; anche dal punto di vista pratico ci è utile specie per la gestione dei pazienti negli orari in cui l’urogolo non c’è e nei festivi.
    Se il paziente si ripresenta con lo stesso problema è chiaro che va fatto un approfondimento maggiore.

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