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Lug
2015
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Colpo di fulmine…..

Buongiorno a tutti, non nascondo l’emozione mentre mi accingo a scrivere su questo autorevole blog.

Vorrei iniziare questa esperienza da “blogger”, raccontandovi un caso clinico, uno di quelli che maggiormente mi hanno colpito e solo adesso, trascorso un ragionevole periodo di tempo mi sento pronto ad analizzare e magari con il vostro aiuto chiarire tutti i dubbi che da quel giorno mi accompagnano.

In data 03/06/2010 la città di Genova subì un violento temporale, in luoghi diversi due persone vennero colpite da fulmini, una  è deceduta  e l’altra è oggetto di questo racconto.

Alle ore 17:49  la centrale di “Genova Soccorso” riceveva una richiesta di intervento per una donna presumibilmente in ACC dopo essere stata colpita da un fulmine, vennero immediatamente inviate sul posto un ambulanza di base e un automedica con medico e infermiere a bordo.

L’automedica giunse sul posto alle 17.55 subito seguita dall’ambulanza. La scena appariva drammatica, una donna con il volto coperto di sangue giaceva inanime, il marito (medico) supportato da un collega che insieme alla coppia stava facendo jogging, stava praticando BLS da alcuni minuti.

fulmine 1

La mia attenzione fu immediatamente catturata dall’ustione al collo, sede dove il fulmine aveva colpito la collanina della sfortunata paziente e dalla scarpa dx fumante e parzialmente fusa, sede dalla quale si era scaricata a terra l’energia elettrica.

Al posizionamento del monitor la paziente appariva  asistolica, proseguendo il M.C.E. si provvedeva a reperire accesso venoso e a posizionare un tubo endotracheale, somministrando poi atropina 3mg e adrenalina 1mg.

fulmine 2

 

Inizialmente tutto sembrò facile, dopo pochi minuti e dopo aver somministrato 3 mg di adrenalina comparve una fibrillazione ventricolare prontamente riportata a ritmo sinusale da un DC shock a 200 Joule.

fulmine 3

 

Poco dopo però ricomparve l’aritmia che dopo pochi minuti si trasformò in P.E.A. e poi asistolia.

A questo punto erano passati circa 30 minuti dal momento in cui il cuore della paziente aveva cessato di battere e 21 minuti dall’arrivo dell’automedica, erano già stati erogati  4 DC shock e somministrati 8 mg di adrenalina,3 mg di atropina,450 mg di amiodarone,2 gr di jsolfato di magnesio e 750 ml di Ringer Lattato.

La situazione pareva ormai irrisolvibile la paziente,da diversi minuti asistolica, presentava midriasi non reagente….questi sono i momenti peggiori nella vita di un medico, il collega disperato aveva ben chiara la situazione e mi chiedeva consiglio su come comunicare alla figlia tredicenne la morte della madre…io mi sentivo sconfitto e impotente dinnanzi alla morte e mi chiedevo che cosa si sarebbe potuto fare di più…

Il ragionamento clinico mi portò a riflettere su un caso gestito qualche mese prima e precisamente nel marzo del 2010, quando una signora di 63aa aveva assunto per errore alcuni farmaci antiaritmici ( Digitale, Calcio-antagonista, Beta-bloccante).

Al nostro arrivo al domicilio, la paziente presentava un B.A.V. di 3° grado e  shock cardiogeno, iniziavo quindi ad infondere Adrenalina in infusione a 1mcg/min e poi provavo a posizionare P.M. transcutaneo, senza mai riuscire a ottenere una “cattura” pur erogando il massimo dell’amperaggio e cambiando più volte la posizione delle piastre. Aumentavo allora la velocità di infusione di adrenalina, arrivando fino a dosaggi di 60 mcg /min….senza ottenere risultati apprezzabili. Durante il trasporto verso l’UTIC dove tutto era pronto per posizionare un P.M. endocavitario la paziente andava in asistolia. A quel punto iniziavamo M.C.E. e somministrazione di adrenalina 1 mg ogni 2/3 minuti associati alla suddetta infusione, dopo circa 20 minuti con la paziente asistolica, decidevo di constatare il decesso ma non so per quale ragione invece che stampare una traccia da allegare al modulo di constatazione, accendevo nuovamente il P.M. a 200 mA e con mia grande sorpresa gli spike erano seguiti da complessi sincroni con un buon  polso carotideo, la paziente poi veniva trasferita in laboratorio di elettrofisiologia dove posizionava P.M. e dopo alcuni giorni di ricovero tornava al domicilio in buone condizioni.

A questo punto, ormai certo dell’impossibilità di rianimare la paziente, decisi  di provare a ricreare le suddette condizioni, continuando le compressioni toraciche posizionammo il P.M. transtoracico             (freq. 60 – intensità 200 mA) e iniziai a somministrare adrenalina a dosaggi irrazionali, circa 3 mg al minuto, per un totale nel corso dell’intervento di 40 mg (40 fiale).

Inizialmente, come del resto era prevedibile la terapia non sortì nessun effetto….se non accenni di complessi “ghost” post spike.

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In seguito si assistette al cambiamento della morfologia dei complessi post-spike e incredibilmente alla comparsa del polso carotideo prima e di quello radiale poco dopo….

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Trascorsi altri 3 minuti si assisteva alla comparsa di un ritmo spontaneo e una progressiva normalizzazione dei parametri emodinamici.

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La paziente a circa un’ora dall’evento aveva un attività cardiaca autonoma, supportata occasionalmente dal P.M. che rimaneva attivo in modalità demand, una Pa di 110/80 e un ECG suggestivo di STEMI inferiore.

A questo punto si decideva di trasportare la paziente presso l’ospedale Galliera di Genova dove giungevamo alle 18:58, l’ECG era sovrapponibile al precedente, il pacing inattivo da alcuni minuti, l’ecocardiografia evidenziava un ipocinesia della parete inferiore ma la coronarografia risultava negativa se non per le gocce di oro fuso (collanina) che avevano perforato la cute del torace, il G.C.S. era 3.

fulmine 8

Gli ematochimici evidenziavano una grave rabdomiolisi, anuria che richiese trattamento dialitico e nei giorni successivi il quadro venne complicato da due episodi di C.I.D, gli esami radiologici evidenziarono un modesto PNX, frattura della mandibola e cospicuo versamento peritoneale e retroperitoneale. Nei giorni seguenti la paziente assunse atteggiamento di decorticazione e l’esofagogastroduodenoscopia evidenziò gravi ustioni a carico della mucosa e vaste ulcerazioni.

Nei giorni seguenti grazie alle cure dello staff della rianimazione, in particolare la dott.ssa Guido Patrizia che da subito prese in carico la paziente,motivata a proseguire gli sforzi rianimatori per tentare l’impossibile  e della cardiologia, in particolare il dott. Della Rovere Francesco, la situazione  lentamente migliorò….il diario clinico del 28/06/2010 riportava : Pz vigile,cosciente,orientata,collaborante. Diuresi presente,circolo stabile.Respiro spontaneo. Nella notte somministrata terapia antalgica (Contramal).

Nel luglio 2010 la paziente rilasciava questa intervista al settimanale OGGI

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Ho riflettuto a lungo su questo caso clinico,senza mai arrivare a capire perché la paziente non è morta….

Analizziamo i fatti con il supporto della letteratura…..

Per quanto riguarda il posizionamento del pacemaker transtoracico nell’asistolia, esistono diversi studi,come ad esempio:

Non invasive transcutaneous cardiac pacing in prehospital cardiac arrest                              (Eitel D.R., Guzzardi L.J.,Stein S.E., Drawbaugh R.E., Hess D.R., Walton, S.L.)

Lo studio  analizzò l’efficacia del pacemaker  transcutaneo posizionato in sede extraospedaliera, ottenendo una attività meccanica efficace nel 3% dei casi ma nessuno di questi è sopravvisse alla fase ospedaliera.

Transcutaneous pacing for bradyasystolic cardiac arrests in prehospital care                                               (Paris, P.M., Stewart, R.D., Kaplan, R.M., Whipkey, R.)

In questo studio su 112 pazienti si dimostrò una contrazione efficace nel 9% dei pazienti in asistolia, ai quali era stato posizionato un pacemaker transcutaneo anche in questo caso nessuno di questi sopravvisse fino alla dimissione, tuttavia il tempo medio dall’ ACC all’ applicazione della stimolazione elettrica era stato di 29 minuti.

Emergency department use of transcutaneous pacing for cardiac arrests                                                   (Dalsey, W.C., Syverud, S.A., Hedges, J.R.)

In questo caso, all’interno del dipartimanto di emergenza su 30 pazienti in asistolia a cui era stato posizionato pm si assistette alla comparsa di cattura in 14 pazienti, in quattro si riuscì ad avere una pressione arteriosa misurabile, ma nessuno sopravvisse fino alla dimissione.

Prehospital transcutaneous cardiac pacing for symptomatic bradycardia or bradyasystolic cardiac arrest: A systematic review                                                                                                  (Jonathan Sherbino, P. Richard Verbeek, Russell D. MacDonald, Bruce V. Sawadsky, Andrew C. McDonald, Laurie J. Morrison )

E’ un lavoro non recentissimo ma che analizza un numero considerevole di pazienti (oltre 1000) e offre alcune considerazioni interessanti,evidenziando una differenza tra l’efficacia del pacemaker transcutaneo  posizionato sul territorio rispetto a quello posizionato in ospedale,con un’efficacia maggiore in quest’ultima categoria. Questo sembra dovuto a una tempistica ridotta tra la comparsa dell’asistolia e il posizionamento del pacing in ambito ospedaliero e quindi un miocardio più “vitale” poterebbe rispondere meglio alla stimolazione elettrica rispetto a uno necrotico per ischemia o ipossia prolungata. I dati sulla sopravvivenza non sono comunque incoraggianti in nessuna condizione.

Concludendo, non esiste un solo studio che dimostri l’efficacia del pacing trancutaneo nell’asistolia…. nonostante siano descritti casi sporadici in cui tale metodica ha funzionato.

Per quanto riguarda l’Adrenalina ad alto dosaggio,in discorso è un pochino più complesso perché su questo farmaco,in letteratura possiamo trovare tutto e il contrario di tutto.

Epinephrine and Norepinephrine vs Standard-Dose Epinephrine in Prehospital Cardiac Arrest

(Michael Callaham, MD; Christopher D. Madsen; Christopher W. Barton, MD; Charles E. Saunders, MD; James Pointer, MD)

È uno studio un pò datato (1992) che analizzava 2694 in arresto cardiaco non traumatico,ad alcuni veniva somministrata Adrenalina ad alto dosaggio (15 mg ogni tre minuti) ad altri il dosaggio standard (1 mg). Nei pazienti del nel gruppo ad alto dosaggio si è evidenziato un significativo aumento del ritorno al circolo spontaneo e della sopravvivenza fino all’arrivo in ospedale in assenza di effetti collaterali particolari,tuttavia l’outcome neurologico e la sopravvivenza totale non variava tra i due gruppi.

Altri lavori come ad esempio :

High dose and standard dose adrenaline do not alter survival, compared with placebo, in cardiac arrest    (S.P. Woodhouse , S. Cox, P. Boyd, C. Case,M. Weber)

Non evidenziano differenze rilevati tra I due gruppi neppure sulle percentuali di ROSC.

Anche per quanto riguarda la folgorazione il discorso è complesso e non del tutto marginale,visto che la possibilità di essere colpito da un fulmine è bassa ma non remota  se si considera che ogni anno sul suolo italiano cadono piu’ di  700.000 fulmini. (dati Cesi )

La vulnerabilità del corpo umano nei confronti dell’energia elettrica e assoluta,solo la cute fornisce un minimo di protezione, poiché le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive conduttrici. In base allo spessore dello strato corneo la resistenza cutanea varia da 16.000 a 100.000 ohms. La cute sudata o bagnata perde la maggior parte della resistenza, che si riduce a 1.000 ohms.

L’effetto lesivo dipende da due meccanismi elementari, il fenomeno della polarizzazione elettrolitica che causa una depolarizzazione cellulare con attivazione nervosa o muscolare, una denaturazione proteica per stiramenti molecolari e rottura di legami covalenti e l’effetto Joule determina la produzione di calore nei tessuti attraversati dalla corrente.

Tuttavia evidenze cliniche indicano, in ambito internazionale, un’elevata percentuale di rianimazioni effettuate con successo in pazienti vittime di fulminazione, maggiore rispetto a qualunque altra tipologia di pazienti in arresto cardiaco.

Alcuni  autori, come ad esempio H. Taussig, hanno documentato come la rianimazione può essere coronata da successo anche quando l’intervallo temporale esistente tra l’insorgenza della condizione di arresto e la terapia d’emergenza è prolungato, anche in presenza di asistolia.                                                            ( “Death” from Lightning—And the Possibility of Living Again HELEN B. TAUSSIG, M.D., F.A.C.P.)

 

Per spiegare queste osservazioni vari autori (Rose, Paradis, Taussig), hanno suggerito come l’episodio di fulminazione possa causare una cessazione temporanea del metabolismo cellulare in grado di ritardare l’insorgenza del danno anossico cerebrale e miocardico .

Al momento attuale, comunque, mancano dati scientifici certi in grado di validare questa ipotesi.

Concludendo,ignoro il motivo per cui la paziente sia sopravvissuta e probabilmente non c’è razionale nell’usare alti dosaggi di adrenalina o nella stimolazione elettrica di un paziente in asistolia…..ma la medicina non è una scienza esatta e in determinate condizioni, a mio parere, il medico può e deve andare oltre i protocolli e linee guida, attingendo dal proprio bagaglio culturale e dalle proprie esperienze, senza mai smettere di ragionare…a volte i risultati possono essere sorprendenti.

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5 Commenti

  1. Nicola Petraglia

    Bella ostinazione ,la caparbietà con cui questa équipes ha creduto alla vita …bravi siete un esempio per tutti noi. Dott. Nicola Petraglia medico 118 vallo della lucania

    1. Grazie Nicola,in effetti io credo molto nel ruolo del medico o meglio dell’equipe medico + infermiere…nell’emergenza territoriale…non li vedo come dei semplici trasportatori/stabilizzatori ma come parte determinante della risposta sanitaria all’emergenza. Per questo penso ogni sforzo del medico dell’emergenza dovrebbe essere finalizzato a migliorasi,senza accontentarsi mai…e quando capita di poter fare la differenza tra la vita e la morte….dare tutto quello che si può. Spesso l’esito è infausto ma quando si riesce a concludere con un successo,si ritrovano le motivazioni che ci permettono di andare avanti….pronti per affrontare con determinazione l’intervento successivo. Buon lavoro!

  2. Fabio Greco

    Complimenti Francesco, mi hai fatto venire i brividi….e mi hai fatto sentire un po meno “solo” il questo utilissimo blog!!
    L’emergenza territoriale è ancora in fieri, almeno dove lavoro io, in Puglia…bisogna crederci tanto senza troppe lusinghe…per lavorare bene con risultati concreti!!
    Ciao

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