Spesso mi sono chiesto quale sia la reale compliance terapeutica dei nostri pazienti, frequentemente costretti ad assumere un numero spropositato di farmaci, e come la teoria della medicina basata sull’evidenza a volte si infranga con la realtà quotidiana. La storia di oggi credo sia un esempio paradossale, ma che fa riflettere, in merito a questo argomento.
Il pronto soccorso è come sempre affollato. Oggi lavoriamo nell’ambulatorio dove vengono visti in prevalenza i codici gialli. Nella scheda di triage della prossima paziente leggo: dispnea improvvisa con sudorazione. Di li a poco entra nella sala vista Concetta, una gioviale e molto in sovrappeso settantaquattrenne. ” Questo pomeriggio ero davanti alla televisione quando non mi sono sentita bene, il fiato mi è mancato all’improvviso e quasi ho perso i sensi; adesso però sto meglio. I miei famigliari hanno insistito per chiamare il 118…” Concetta è seduta su una carrozzina che fatica a contenerla, ma non ha l’aspetto per nulla sofferente. I suoi parametri sono normali.
Cominciamo a chiederle della sua storia clinica passata e lei serenamente risponde: ” Sono stata ricoverata dieci anni fa, ma poi sono sempre stata bene.” Ovviamente non ha con se alcuna documentazione, ma per fortuna c’è il computer: questa la diagnosi alla dimissione dal reparto di pneumologia: insufficienza respiratoria di tipo I (regredita). Versamento pleuro-pericardico bilaterale. Episodio microembolico polmonare. Scompenso cardiaco. Obesità. Segue quindi una lunga lista di farmaci, compreso il warfarin, consigliati come indirizzo terapeutico alla dimissione.
A questo punto penso: se è ben anticoagulata, questa volta non avrà l’embolia polmonare. ” Che farmaci prende?”, le chiedo. “Nessuno”, risponde candidamente la paziente. Li ho presi per una settimana, poi stavo bene, allora ho smesso. ” Neanche il Coumadin, quello per rendere il sangue fluido?” la incalzo. ” Quello è il primo che ho interrotto, non c’era nessuno che potesse accompagnarmi per i controlli”,la risposta che non ammetteva repliche.
Gli specializzandi presenti nella sala vista mi guardano stupiti e chiedono “ non ha fatto nessuna terapia e non ha visto un medico in questi dieci anni, come è possibile? “Una domanda a cui non è facile rispondere. “Cerchiamo di capire cosa è successo questa volta.
L’esame fisico della paziente non è molto illuminante e gli esami ancora una volta ci conducono verso un sospetto di TEP. Alla fine, pur con qualche reticenza e dopo avere avuto rassicurazione che Concetta avrebbe fatto la terapia anticoagulante prescritta, la mandiamo in TAC.
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L’esame conferma il nostro sospetto, anche se il deficit di perfusione è molto periferico. Consiglio il ricovero almeno per seguire le prime fasi della terapia anticoagulante. Su questo Concetta è però irremovibile: ” la terapia la faccio ma … a casa mia!” Inutile ogni tentativo di farle cambiare idea e, sorridente come era venuta, dopo aver firmato l’autodimissione esce dal pronto soccorso, accompagnata dal marito.
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Il tema della compliance terapeutica è tutt’altro che un problema irrilevante. Il caso di Concetta è certamente al limite della realtà, ma credo che ci faccia porre una serie di domande sul nostro lavoro, soprattutto sul nostro approccio al concetto di salute. Ovviamente è bene precisare che non è possibile generalizzare su un caso singolo; tutti quanti noi abbiamo conosciuto qualcuno vissuto sino a 90 anni pur essendo un accanito fumatore, d’altra parte però conosciamo molte più persone che essendo forti fumatori sono andati incontro a morte in età giovanile.
Il tema dell’aderenza terapeutica è però considerato da molti come un tema negletto. Siamo più interessati forse a studiare l’effetto di farmaci e procedure in un contesto clinico ottimale come quello degli studi clinici, che vedere come questo si traduca nella realtà clinica di tutti i giorni?
Recentemente la CDC ha dibattuto questo argomento in una una conferenza multimediale : Medication Adherence, diamoci uno sguardo
Definizioni
- Aderenza terapeutica: si riferisce ad un insieme di comportamenti come un regime terapeutico, uno stile di vita o una dieta, in accordo con quanto suggerito da un operatore sanitario in un determinato periodo di tempo
- Compliance terapeutica: è il seguire in modo passivo quanto prescritto dal medico o da un altro operatore sanitario
- Continuità terapeutica:è il periodo di tempo in cui il paziente assume la terapia prescritta
http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/296/1248/EvidenceReport208_CQGMedAdherence_FinalReport_20120905.pdf
Alcuni dati
- Negli Stati Uniti l’aderenza terapeutica cala drasticamente dopo i primi 6 mesi
- il 51% degli ipertesi americani non segue la terapia a lungo termine
- il 25-50% dei pazienti che assumono statine interrompono la terapia entro 1 anno dalla prescrizione
http://scriptyourfuture.org/wp-content/themes/cons/m/release.pdf
- Il 30-50% dei fallimenti terapeutici sono legati alla non aderenza terapeutica
- essi sono causa di 125.000 morti all’anno negli Stati Uniti
- la scarsa aderenza terapeutica ai farmaci dello scompenso cardiaco causa un aumento di visite in pronto soccorso per questa patologia
Cause
Diversi possono essere i fattori alla base della scarsa aderenza terapeutica
- fattori legati al sistema sanitario
- fattori dipendenti dal team di cura (medico, infermiere, farmacsta…)
- fattori di cui è responsabile l’operatore sanitario
- fattori legati al paziente, alla sua condizione patologica o alla terapia stessa
- fattori economici e sociali
Possibili rimedi
Sono stati sintetizzati nell’acronimo SIMPLE
S—Simplify the regimen
I—Impart knowledge
P—Provide communication and trust
M—Modify patient beliefs and behavior
L—Leave the bias.
E—Evaluate adherence
In altre parole cercare di semplificare gli schemi di trattamento, fornire informazioni adeguate, cercare di modificare convinzioni e comportamenti errati, essere empatici e trasmettere fiducia, prestare attenzione agli eventuali bias spesso legati a fattori di tipo socio economico, valutare l’aderenza alla terapia.
Tornando a Concetta oltre a un personalissimo modo di intendere l vita, certamente il fattore socio economico ha giocato un ruolo importante nella sua decisione di interrompere la terapia e la rinuncia alle cure e all’assistenza a causa di motivi economici, anche in un sistema sanitario come il nostro, sta diventando un fenomeno sempre più frequente. Alla fine un dubbio mi sovviene: avrò fatto bene a prescrivere l’anticoagulante in una situazione come questa? Un timore quasi subito fugato. Concetta difficilmente cambierà modo di essere e di pensare, purtroppo.
