19
Mar
2014
0
Aortic dissection, false positive

Concordava proprio tutto… ovvero le insidie nell’ecografia aortica

magritte

 

Savio è un signore di 71 anni, che giunge una notte al Pronto Soccorso riferendo uno dei sintomi più antipatici per il medico d’urgenza: un’epigastralgia.

E’ antipatico, come sintomo, e per tanti motivi: non è un dolore toracico, non è un dolore addominale, e può nascondere al suo interno quasi ogni patologia, più o meno pericolosa, più o meno difficile da diagnosticare.

 

Questa epigastralgia, però, è particolare: è intensa, trafittiva, e si irradia al dorso.

Inizio a drizzare le antenne… Anche perché Savio è iperteso.

E inoltre mi dice qualcosa che mi preoccupa ancora di più:

“Ho un piccolo aneurisma dell’aorta toracica”.

Bene, diagnosi fatta, o quasi.

Sospetto una dissecazione aortica. Chi non lo farebbe, dopotutto? Visito rapidamente il paziente: i polsi sono presenti e simmetrici, l’addome è trattabile e non dolorabile, non ha segni di stasi o stenosi polmonare, non ha masse pulsanti addominali, si apprezza un piccolo soffio sul focolaio aortico, che rafforza ulteriomente i miei sospetti.

Il percorso è fatto: devo richiedere una TC toracoaddominale – il paziente è stabile, dopotutto – e incrociare le dita per lui. Anche perché – lo abbiamo visto in un precedente post  – l’esame obiettivo e l’anamnesi, per quanto essenziali, non sono dirimenti in senso assoluto.

Parlo con il radiologo, richiedo la TC e attendo il referto? Ma l’ecografo è proprio lì, acceso, che ronza tranquillo in attesa di essere utilizzato.

Inizio con le scansioni cardiache, ma risultano inespressive, come può accadere con le scansioni transtoraciche: è opinione comune che questa metodica può riconoscere agevolmente le complicanze maggiori della dissecazione (il versamento pericardico) e al massimo le dissecazioni più prossimali, ma l’esame di riferimento è l’ecocardiografia transtoracica.  Questa è la scansione dell’asse lungo cardiaco in sede parasternale:

httpvh://youtu.be/7I_IWrkdw74

Ma in realtà, più che inespressive, le scansioni cardiache escludono una dilatazione dell’aorta toracica, che appare proprio normale. Questo dato disturba un po’ il mio ragionamento, e la sensazione di aver intrapreso un’autostrada diagnostica inizia ad incrinarsi. Dovrei iniziare a nutrire qualche dubbio, ma penso che forse il paziente non ha capito bene (succede), che non ha documentazione con sé (succede anche questo) e che forse l’aneurisma interessa l’aorta addominale.

Passo allora all’addome: il meteorismo colico mi impedisce di vedere il tratto sovrarenale dell’aorta addominale, ma quando raggiungo il tratto sottorenale

httpvh://youtu.be/XqAmAWMUZJ0

ecco la conferma che cercavo. Un vaso dilatato, pulsatile, nella sede dell’aorta, contenente una netta e chiara sepimentazione sincrona con il polso. E’ l’immagine del doppio lume della dissecazione dell’intima. La sensazione di aver imboccato un’autostrada ritorna ad essere molto evidente. Informo il radiologo della mia “scoperta” e accompagno il paziente in TC.

Alt.

Fermiamoci un attimo.

Pensiamo per un secondo al filmato precedente. Il rumore dell’autostrada, la sensazione di tutti i pezzi che si incastravano magicamente per una diagnosi perfetta, mi ha fatto dimenticare due elementi fondamentali nella valutazione ecografica:

 1) la valutazione doppler

2) la scansione su due piani

solo in questo modo si riesce ad ottenere una ricostruzione mentale tridimensionale e funzionale di quello che stiamo vedendo.

Perché è ormai evidente. Quello che avevo visto non era una dissecazione aortica.

La TC scoprirà che la causa dei sintomi del paziente era una pancreatite acuta (lo dicevo, che l’epigastralgia è un sintomo antipatico…), e che l’aorta del paziente è perfettamente normale.

Sì, ma quell’aspetto visto in eco?

Se avessi usato il doppler e una scansione sui due piani, forse mi sarei reso conto che era una falsa immagine, originata da una anomalia anatomica delle iliache, che ruotavano fino ad essere parallele per un breve tratto.

doppler_iliache_still

httpvh://youtu.be/hwWCdBr3wNw

 

Questa è infatti la ricostruzione TC.

anomalie_iliache_TC

 

Bene, una cantonata.

Un errore lieve, dopotutto, mi viene da pensare: perché la TC nella pancreatite acuta è un esame utile (per quanto non sempre strettamente necessario in urgenza); e perché soprattutto, la TC in un paziente con quei sintomi (dolore trafittivo irradiato al dorso), con quella storia clinica (un riferito aneurisma aortico) e con quell’esame obiettivo (un soffio aortico), l’avrei richiesta comunque, anche con un’ecografia in sala completamente normale.

Però questo caso mi è servito per alcune riflessioni.

La prima: non lasciarsi mai trasportare dagli eventi. La diagnosi era troppo perfetta, e avevo trascurato alcuni elementi fondamentali per una valutazione ottimale ecografica. In questo caso, ripeto, la TC era necessaria: ma se avessi trovato quell’aspetto in un paziente asintomatico, la TC lo avrebbe esposto ad un carico di radiazioni ionizzanti inutili e dannose.

Come afferma Arthur Conan Doyle, tramite Sherlock Holmes,

“Il mondo è pieno di cose ovvie che nessuno si prende mai la cura di osservare”

In questo caso, l’anomalia anatomica era evidente, bastava solo avere l’accortezza di cercarla.

Ma l’altra riflessione è che la valutazione ecografica aortica (essenziale patrimonio di qualsiasi medico d’urgenza che utilizzi l’ecografo), per quanto semplice nella maggior parte dei casi, può nascondere delle insidie. E non solo per la dissecazione aortica, che rimane una diagnosi ecografica difficile (esistono alcuni casi segnalati di falsi positivi in letteratura) e che richiede comunque la TC.

Questo vale talvolta anche per il riconoscimento di un aneurisma aortico e soprattutto per i segni di rottura.

La letteratura è in generale piuttosto concorde nell’affermare che i medici di emergenza hanno una elevata capacità diagnostica per l’identificazione di aneurismi aortici addominali o toracici.

Una recente review sistematica, pubblicata dalla Academic Emergency Medicine (Bedside Ultrasonography for diagnosing suspected Abdominal Aortic Aneurysm), pubblicata nel febbraio 2013, analizza diversi lavori pubblicati in letteratura, e conferma questa massima quando descrive per la metodica una sensibilità compresa tra 97.5% e 100%, e una specificità compresa tra 94.1% e 100%. In pratica, il medico di medicina d’emergenza ha un’elevata capacità diagnostica per confermare una patologia d’emergenza (LR+ da 10.8 ad infinito nei vari studi) o escluderla (LR- da 0.00 a 0.025).

Il contesto, però, è il riconoscimento di quei pazienti che necessitano di una valutazione e un trattamento chirurgico urgenti (se instabili) o l’approfondimento mediante TC (se stabili).

Attenzione, perché il problema è proprio qui. Si parla di pazienti con un quadro clinico suggestivo, nei  quali comunque l’approfondimento diagnostico è necessario anche in caso di ecografia inespressiva.

Ma se il paziente è stabile, non ha sintomi suggestivi o comunque presenta altre possibili diagnosi alternative?

E’ essenziale ricordarsi che l’ecografo non pensa, e che siamo noi a manovrare la sonda. Prendiamoci il tempo che ci serve e studiamo meglio il reperto, considerando essenziale quanto espresso in precedenza: doppler e scansione su due piani.

Il doppler, in particolare, è essenziale. In un paziente, qualche tempo fa, identificai quello che pareva un discreto globo vescicale: ma il doppler e la scansione sui due piani mi permise di identificare un voluminoso aneurisma di una arteria iliaca.

Per concludere, ricordiamoci sempre che l’ecografia viene considerata sempre molto sensibile e specifica nel paziente SINTOMATICO: nel paziente asintomatico, o con altre diagnosi suggestive, analizziamo il reperto in relazione all’insieme di dati che abbiamo in mano.

Certo, se vediamo situazioni analoghe

aneuris

httpvh://youtu.be/rCIP-AhOijI

httpvh://youtu.be/1N4A0pnqt44

non sussistono dubbi.

Ma a volte i quadri possono apparire meno evidenti, possono sussistere delle varianti anatomiche (come nel caso che apre questo post) e la misurazione può non essere precisa. La letteratura in merito alla curva di apprendimento in chi effettua screening per l’identificazione dell’aneurisma aortico addominale non può essere applicata al setting di emergenza. Tuttavia, da tali lavori, dobbiamo prendere in considerazioni due importanti annotazioni:

1) la misura più precisa è quella trasversale (asse corto dell’aorta) ma è difficile (per chi non è esperto) l’identificazione delle arterie renali; sappiamo che la distinzione tra aneurisma sovra e sottorenale è fondamentale per l’approccio chirirgico, e pertanto questo è un aspetto su cui il training del medico d’emergenza deve insistere;

2) la misura più semplice da ottenere per i meno esperti è quella sagittale (asse lungo dell’aorta), che permette di studiare il vaso nella sua quasi interezza, ma è la misura gravata dalla più grande variabilità individuale. La misurazione dovrebbe avvenire esattamente al centro del vaso, altrimenti si corre il rischio di sottostimare il calibro del vaso

mis2 mis1

secondo un effetto di tangente sul cilindro.

Quindi, è essenziale utilizzare l’ecografo, è essenziale proseguire con un training continuo (anche con confronto con i colleghi, medici d’emergenza, radiologi, cardiologi), ma assolutamente fondamentale ricordarsi che l’ecografia clinica è, per l’appunto, clinica, e deve basarsi su un insieme di considerazioni che partono dall’anamnesi, passano per l’esame obiettivo, e arrivano agli ultrasuoni.

E ricordiamoci, come affermava sempre il già citato Sherlock Holmes,

“Eliminato l’impossibile, ciò che resta, per improbabile che sia, deve essere la verità” 

Arthur Conan Doyle

Bibliografia

Taylor RA, Oliva I, VanTonder R, et al. Point-of-care focused cardiac ultrasound for the assessment of thoracic aortic dimensions, dilation, and aneurysmal disease. Acad Emerg Med 2012; 19:244–7.

Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225–30

Rubano E, Mehta N,Caputo W, Paladino L, Sinert R.  Systematic Review: Emergency Department Bedside Ultrasonography for Diagnosing Suspected Abdominal Aortic Aneurysm.  ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE • February 2013, Vol. 20, No. 2

Fojtik JP, Costantino TG, Dean AJ. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. J Emerg Med 2007;32:191–6.

Lyon M, Brannam L, Ciamillo L, Blaivas M. False positive abdominal aortic aneurysm on bedside emergency ultrasound. J Emerg Med 2004;2:193–6.

MarstonWA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1992;16:17–22.

Rosenberry C, Ball V. False positive aortic dissection on abdominal ultrasound. West J Emerg Med 2010;11:110–1.

 

0

Potresti anche essere interessato a

pocus stetoscopio
Esame obiettivo: POCUS il V pilastro!
aorta_aperta
Aorta non ti temo più!
Consenso Informato
Credersi un Dio… Tra paternalismo e consenso informato
Un esame tira l’altro…

10 Commenti

  1. emilio

    Questo non è un commento ma un quesito.
    Mi chiamo Emilio medico del 118 in Potenza, L’altro giorno mi chiamano per un rendez Vous con un auto. Signora con F.A. ad alta frequenza, all’incontro la Signora riferisce che 4 giorni prima era successo di nuovo. Leggendo la cartella di dimissioni, all’arrivo al p.s. il ritmo si era già convertito a sinusale spontaneamente. La signora è distiroidea, assume eutirox, Il p.s. le ha prescritto uno studio elettrofisiologico, confermando la terapia, antipertensiva, ed antiaritmico(Rytmonorm). Tornando al caso riscontrato dal sottoscritto, la frequenza era di circa 145 da circa 30 ore, pressione 150/95, SaO2 97%. Allora decido di cardiovertirla con amiodarone(la scelta dell’amiodarone era dovuta dal fatto che il rytmonorm non era riuscito ad impedire la f.a.). bene 150 mg in 250 cc di glucosata al 5% dopo 7-8 minuti la cardioversione avviene con successo. Dopo decido di mettere in fisiologica un gastroprotettore con antiaggregante(flectadol). Bene all’arrivo al P.S. sono stato rimproverato per la decisione dell’amiodarone e il medico del p.s. decide di eliminare anche l’antiaggregante con il gastroprotettore. Cosa ne pensate? Dove ho sbagliato? grazie Emilio

    1. Allora, partiamo dal presupposto che il lavoro sul territorio è più complesso e per i molti motivi che conosci molto bene: sei solo e non hai tempo. Quindi “rimproverare” è quanto meno eccessivo! Io forse avrei optato per una strategia di controllo della frequenza con beta bloccante per poter approfondire in ps l’anamnesi – il paziente di solito racconta una cosa al medico del 118, un’altra all’infermiere del triage, una terza al medico di sala e una quarta al medico dell’obi. E di solito, la versione più attendibile è detta in presenza del primario. Credo che forse il punto più importante, però, riguardi la profilassi antitrombotica, che deve essere garantita da un’eparina a basso peso

    2. Paolo Romano

      Non mi permetto di giudicare il tuo operato. Ma vista la stabilità emodinamica avrei operato un solo controllo della frequenza con della banale digossina o con del dilzene non prima di aver saggiato la risposta con dei piccoli boletti.
      I cardiologi anche se giuro e stragiuro che l’FA è appena insorta pretendono 20 giorni di anticoagulazione

  2. concordo con Alessandro; cardiovertire un paziente in ambulanza mi sembra una scelta coraggiosa ma imprudente, la databilità d’esordio non è sempre infatti così facile da decriptare. Io avrei optato per un ca agonista per il controllo della frequenza e fatto una ebpm prima dell’arrivo in ps.

  3. mcdocmac

    Caro Alessandro, ancora una volta un caso clinico di grande interesse che, tra l’altro, mi mette in crisi (!) per impossibilità (nel mio contesto) di confrontarmi con colleghi come te sulle insidie della “Visual Medicine”. Ma anche sulle molteplici possibilità diagnostiche differenziali che offre!.
    Hai citato Arthur Conan Doyle. Io ripropongo il noto “adagio”: “se senti rumore di zoccoli – alle nostre latitudini – pensa ai cavalli!”. E chi avrebbe pensato a zebre o antilopi nel tuo caso? Hai ragione. Il dolore epigastrico è figlio di un dio minore (sfacciato eufemismo!).
    Se poi le barriere anamnestiche, o peggio, le rindondanze ci mettono lo zampino, magari sta passando il corteo di un circo. E il “rumore di zoccoli” può essere di cammelli.
    Ieri sera ho, sulla base di un quadro clinico emergente, la stanchezza del fine turno e una miriade di “comete”, confuso, in prima istanza, una interstiziopatia con una polmonite bilaterale. Non ho, fortunatamente, cagionato ulteriori danni. La NIV come primo presidio terapeutico (a parte un po’ di nitro ben dosata per una PA esagerata) ha ottenuto la stabilizzazione iniziale e, in corso d’opera, ho virato decisamente sulla gestione EGDT di una sepsi grave… Tanto affascinato quanto ingannato dagli US che mi “dicevano” il giusto, ma che non trovavano nel mio “orecchio” il sensore adeguato (nessun pipistrello nei paraggi ad aiutarmi!)
    Così come ricordo un’epigastralgia (maledetta sia!) con amilasi/lipasi alterate e un’aorta “dilatatissima”. Macché! Era una “dolico-aorta” da decenni in tranquilla attività.
    Grazie Alessandro per l’aiuto che tu e molti altri ci date in questo contesto sempre meno virtuale — mauro

  4. Grazie Mauro del tuo bellissimo commento, assolutamente centrato sul tema del post. Le difficoltà del nostro lavoro e gli ostacoli che a volte ci creiamo da soli. E il rumore di fondo che a volto può rendere difficile sentire se l’animale che passa ha gli zoccoli, oppure se ruggisce o se barrisce – perché sono tanti e tali i fattori confondenti… E’ un lavoro difficile, abbiamo poco tempo, molta pressione, e soprattutto, siamo in vetrina: mostriamo tutto quel che facciamo. Ma in fondo, è il lavoro più bello, quello che ci siamo scelti (perché altrimenti scapperemmo, come molti nostri colleghi), come pubblicato recentemente da LITFL:

    http://lifeinthefastlane.com/choose-emergency-medicine/

    parafrasando trainspotting.

    E l’ecografia deve essere uno strumento nelle nostre mani, non il contrario. Sai quante volte anche io mi sono perso dietro le comete, manco fossi un re magio, senza riuscire ad inquadrarle correttamente nel contesto clinico. Ma chi non lavora nell’emergenza non riesce a comprendere tutto questo. Così come non riesce a capire la nostra antipatia per alcuni sintomi, come l’epigastralgia!

  5. mcdocmac

    Sana infusione di fiducia e di autostima. Ci voleva! Non possiamo permetterci di decadere da Re Magi a Re Mogi! 😉 Grazie Ale!

  6. alberto

    .. entro le 48 ore non ci sono problemi.. e la scelta dell’ amiodarone non è sbagliata, il paziente assumeva un antiaritmico 1c che non controindica la contemporanea assunzione di un antiaritmico di altra classe, peraltro con intrinseco potere beta-bloccante e attività sul nodo AV, e che invece potrebbe essere controindicazione per la somministrazione di altro agente di classe 1c ..inoltre era ipotiroidea e non ipertiroidea, e comunque una singola somministrazione non ha impatto sulla toroide.. io credo che il medico sul territorio sia prima di tutto un medico, e abbia tutte le armi per affrontare una eventuale emergenza, tanto e più che in una saletta di pronto soccorso.. il suo compito non è detto che sia stabililizzare. Secondo me ben venga la cardioversione sull’ambulanza anche se il paziente non è francamente instabile; alleggerisce il lavoro del medico di PS e rende ben chiaro a tutti noi colleghi ospedalieri che il medico del 118 non è un mero esecutore di squallidi algoritmi ALS, ma è un medico a tutti gli effetti, con la facoltà di decidere percorsi alternativi in base alla propria esperienza e alla propria competenza..

    1. Caro Alberto, concordo con te in merito all’autonomia del medico del 118, ed al suo ruolo nell’ambito del servizio ospedaliero. Sulla scelta della cardioversione, pesano le esperienze individuali, è vero, perché le linee guida oscillano come banderuole. È vero, però, che molte fa si cardiovertono da sole, e infatti in sala raramente uso un antiaritmico (a meno di sintomi) optando per la strategia di controllo della frequenza. Ma come dici tu, sono scelte che anche il medico del territorio Deve poter fare. Però permettimi una semplice obiezione : tutte le nostre scelte condizionano l’operato successivo dei vari colleghi che ci seguono. Per questo motivo, preferisco ragionare in termine di team dell’emergenza, ossia una squadra che lavora in modo condiviso sul paziente, che deve essere il centro di tutto. Quindi non amo le contrapposizioni, per quanto riconosca che spesso è il medico della sala a creare dei limiti ideologici e operativi al medico del territorio

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy