Questo piccolo lavoro rappresenta una chiacchierata in due puntate sulle consegne, parte integrante del nostro lavoro, baricentro della salvaguardia del paziente e della sua corretta gestione, ma troppo spesso catalogate come prive di importanza.
Il susseguirsi dei turni dovrebbe essere immaginato come il perpetuo ruotare di ingranaggi ben rodati ed oleati. Una consegna lasciata male è ruggine su questi ingranaggi e l’accumulo continuo di ruggine non potrà far altro che inceppare il nostro sistema.
Ed il “sistema consegne” o il “sistema cambio turno” (prendete per buone queste definizioni) sono dei sistemi che lasciati soli, se non correttamente oleati e revisionati tendono al caos più profondo ingolfando il nostro lavoro.
La consegna è qualcosa di vitale per la buona salute dell’Area di Emergenza.
La terapia dell’edema polmonare la conosci?
Devi sapere anche “consegnare” se vuoi lavorare bene!
Chi ci insegna a lasciare delle consegne corrette ed ordinate a fine turno? C’è una materia all’Università? C’è un corso? C’è qualcuno che controlla e ti corregge passo passo? C’è un vero e proprio metodo?
Nulla di tutto questo, c’è solo la nostra esperienza ed il nostro buon senso associato a poca e frammentaria letteratura. C’è la nostra voglia, pagata a caro prezzo, di trattenerci, troppo spesso, decine di minuti in più a fine turno e scrivere due righe in maniera sistematica perché siamo dirigenti medici e sappiamo da sempre che non dobbiamo timbrare il cartellino.
La tradizione orale
Molte Aree di Emergenza non hanno un reale metodo e nemmeno un sistema scritto di consegne, tutto passa attraverso tradizione orale.
I fautori di questo metodo lo difendono dicendo che teoricamente le consegne scritte non hanno valore medico legale non facendo parte della documentazione clinica ufficiale (non fanno parte della cartella clinica) e che l’unica consegna che conta è una buona cartella clinica da rileggere.
Questo è vero, ed è qualcosa che tutti noi durante il nostro turno dovremmo fare. Ma nel cambio turno di un’Area di Emergenza, che rappresenta un momento di fisiologica “ferma”, rileggere tutte le cartelle di 10,12 o 15-20 pazienti prima di andare avanti con i pazienti in consegna e/o chiamare il primo paziente della lista risulta essere qualcosa di altamente rischioso non per il paziente ma anche per noi.
Inoltre riuscire ad evincere il programma futuro del paziente dalla cartella clinica risulta al quanto complesso. Una corretta consegna risulta insostituibile in questo frangente.
Per essere definibili sicure le cure mediche e la medicina in generale dovrebbero essere un qualcosa privo di “cuciture”, un qualcosa privo di “soluzioni di continuità”. Dovrebbero essere supportate dalla capacità del personale di lavorare, turno dopo turno, come un’unica entità, come un tutt’uno senza strappi o interruzioni temporali o spaziali, intendendo per spaziali lo spostamento del paziente in un altro reparto o in un altro ospedale.
Vi anticipo che anche il trasferimento o il ricovero necessitano di una consegna adeguata, efficiente ed efficace. Ci avevate mai pensato?
Consegne ed errore
Una consegna inadeguata è il preludio dell’errore o quantomeno un buon punto di partenza, una buona base.
Secondo il seminale report “To Err Is Human: Building a Safer Health System” i dipartimenti di Medicina d’Urgenza sono suscettibili ad un altissimo tasso di errore spesso associato a serie conseguenze per il paziente e per il medico.
Quando avviene un evento sentinella si ritiene che il problema di comunicazione sia la causa principale in circa il 70% dei casi. In aggiunta sappiamo che nell’84% dei casi di ritardo nel trattamento vi sia una problematica relativa alla comunicazione tra sanitari. Di questa il 60% circa legati ad errori nel cambio turno.
Nel 2004 la Joint Commission ha identificato gli errori comunicativi come importanti fattori contributori in circa il 70% degli eventi sentinella, 75% di cui furono fatali, e per tale motivo riconosce il miglioramento della comunicazione in Ospedale come uno degli obiettivi principali per la salvaguardia e sicurezza dei pazienti. Anche il WHO non è da meno e definisce una buona comunicazione durante i cambi turno come una delle cinque migliori iniziative per la salvaguardia del paziente.
“Consegnare” non è una materia che si insegna nelle scuole mediche.
E se in Inglese il cambio turno viene indicato con la parola Hand-Off (“mani via”, che sa tanto di Ponzio Pilato e di “lavarsi le mani”), io preferisco la nostra versione italiana: “Consegnare”.
Secondo la Treccani la parola deriverebbe dal latino “consignare” ovvero “sottoscrivere o assegnare”. Il significato della parola in italiano sarebbe “Dare una persona o una cosa a qualcuno perché la custodisca per un periodo di tempo determinato”.
Te lo cedo affinché tu lo custodisca.
Non è forse questa la più bella definizione di “Consegna”?
Ma Consegnare È forse qualcosa che si apprende con l’esperienza e con il tempo?
Studi effettuati in varie discipline mostrano come la capacità di lasciare consegne adeguate non migliora con l’esperienza e non sono evidenziabili sostanziali differenze nella qualità tra pivellini e veterani (qualcuno direbbe “pikkoli ancioli e boomer”)
È chiaro che se si tratta di una capacità che non viene acquisita con l’esperienza, questa dovrebbe essere insegnata. Ma dato che nessuno insegna a lasciare consegne nel modo corretto:
- se lasci consegne bene ad inizio carriera continuerai a lasciarle bene da grande.
- se le lasci a “cazzo di cane” ad inizio carriera a meno di interventi esterni (terapeutici) continuerai a lasciarle a “cazzo di cane” fino alla pensione.
Quanti tipi di consegna abbiamo in Area di Emergenza?
In Area di Emergenza abbiamo almeno 6 momenti di passaggio di testimone e di conseguenza 6 tipologie di consegna. Non ci credete? Non ce ne siamo accorti o non ci abbiamo mai pensato eppure è così.
- La PRIMA tipologia di consegna la potremmo chiamare TERRITORIO ed avviene tra il personale del 118 o il medico di continuità assistenziale o il medico curante e noi.
- La SECONDA tipologia di consegna la potremmo chiamare TRIAGE ed avviene tra il nostro infermiere (o medico se vi è un triage avanzato/medicalizzato) e la sala visita.
- La TERZA tipologia di consegna la potremmo chiamare CONSULENZA ed avviene ogni qualvolta coinvolgiamo uno specialista nella valutazione del paziente. Le informazioni che forniamo al consulente dovranno essere chiare e concise in modo tale che possa espletare la consulenza nel miglior tempo possibile.
- La QUARTA tipologia di consegna la potremmo chiamare CAMBIO TURNO e avviene ogni qualvolta smontiamo ed affidiamo il paziente al collega del turno successivo.
- La QUINTA tipologia di consegna la potremmo chiamare RICOVERO/TRASFERIMENTO ed avviene ogni qualvolta affidiamo il nostro paziente alle cure del reparto. Quante volte il passaggio di informazioni sanitarie non si limita alla lettura del verbale da parte del medico ricevente? Quante volte alziamo il telefono per informarlo del percorso e di condizioni non scritte o non scrivibili (cosiddette impressioni)?
- La SESTA tipologia di consegna la potremmo chiamare TERRITORIO 2 ed avviene allorquando dimettiamo il paziente e lo affidiamo ai familiari, al curante, ai servizi sociali o all’Assistenza Domiciliare Integrata.
Come è fatta una consegna? (Anatomia di una Consegna)
Essenzialmente possiamo sezionare una consegna in quattro fasi ben distinte:
- Fase antecedente il cambio turno
- Fase dell’arrivo del collega montante
- Fase dell’incontro
- Fase successiva al cambio turno
Fase antecedente il cambio turno
È una fase legata all’organizzazione ed aggiornamento di informazioni cliniche ottenute.
Vi è un flusso di informazioni continuo da parte dei pazienti (modifiche cliniche, refertazione degli esami in corso) che va ottenuto prima dell’arrivo del collega.
Un problema in questa fase è legato alla presenza di informazioni errate, non veritiere o alla mancanza di reale consapevolezza dell’attuale situazione dell’Area di Emergenza (basti pensare al non sapere che vi è una troponina in corso o che il paziente ha già effettuato la radiografia).
Fase dell’arrivo del collega montante
È una fase caratterizzata dalla interruzione della vera e propria assistenza ed in cui ci si prepara mentalmente e fisicamente a lasciare il posto al collega montante.
Punti critici di questa fase sono rappresentati dal ritardare in modo indefinito il passaggio di consegne per continuare nell’assistenza medica (aggiornamento e rivalutazione di malati già presenti o prima valutazione di nuovi malati appena chiamati da fuori) oppure interrompere in modo brusco l’assistenza ai malati (senza concludere alcuni percorsi) per poter smontare effettuando il passaggio di consegne.
Fase dell’incontro
È la fase dello scambio di informazioni ovvero del confronto.
Confronto che non dovrebbe essere passivo (mero ascoltare) ma attivo (ovvero corredato di domande e commenti costruttivi e non demolitivi l’operato del collega).
I medici dovrebbero passare da un paziente all’altro solo quando vi è una reale e completa comprensione e condivisione del caso clinico.
I punti critici in questa fase devono essere distinti a due livelli ovvero:
- Il collega che smonta (lo “smontante)
- Il collega che monta (il “montante”)
Lo “smontante”
Il collega “smontante” per fretta, stanchezza o inesperienza può passare informazioni incomplete o errate oppure presentare dati corretti ma in maniera assolutamente disorganizzata e confusionaria tradendo la buona qualità delle informazioni.
Inoltre lo “smontante” può non riuscire a trasmettere sicurezza e completezza sul quadro generale del paziente, condizione che induce il “montante” a non avere fiducia e ricominciare il percorso ab initio prolungando i tempi di permanenza in Area di Emergenza.
Infine lo “smontante” può non avere idea del percorso che il paziente dovrà seguire o su quello che andrà pianificato. Questo rappresenta un grave errore nella gestione del paziente, una vera interruzione della continuità dell’assistenza, che solitamente si risolve in quel “limbo infernale” a cui diamo erroneamente il nome di “osservazione” o nell’etichetta “ricovero”.
Il “montante”
D’altro canto il montante per cause anche banali (fatica e stanchezza, fretta, preoccupazione per i pazienti in attesa al triage, problematiche personali delle più varie) può non ascoltare o fraintendere le informazioni ricevute. Ancora è possibile che raggiunga delle conclusioni troppo affrettate sulla scorta di pre-giudizi sul paziente o sul collega.
Pregiudizi che non devono per forza essere negativi. Per pre-giudizio può voler dire ricevere in consegna un paziente da un collega affidabile e per tale motivo lo si approccia con spirito non critico (“perché tanto lo ha visto lui”)
Fase successiva al cambio turno
In questa fase il medico del nuovo turno deve integrare tutte le informazioni ricevute ed iniziare a prendersi cura dei pazienti lasciati in consegna, dei pazienti in attesa e dei nuovi arrivi.
Le criticità in questa fase sono rappresentate dalla difficoltà a lavorare su due fronti (pazienti dentro e pazienti fuori) ed in cui il medico può dimenticare le informazioni ricevute o agire senza una chiara pianificazione del lavoro.
Nonostante gli sforzi che si possono effettuare nelle fasi precedenti per lasciare delle consegne efficaci è chiaro che vi sono purtroppo delle condizioni in cui tale passaggio di consegne risulterà insufficiente ed in cui il medico montante dovrà rivalutare i pazienti da zero in una fase successiva, effettuando un “triage” per la scelta dell’ordine da seguire.
ANALISI DI POTENZIALI ERRORI E BARRIERE ALLO SVILUPPO DI CONSEGNE EFFICIENTI
Rapporto Segnale-Rumore (Signal-to-Noise Ratio)
In telecomunicazioni ed elettronica il rapporto segnale-rumore (Signal-to-Noise Ratio,SNR o S/N) è una grandezza numerica che mette in relazione la potenza del segnale utile rispetto a quella del rumore di fondo.
Questo concetto, preso in prestito dall’ingegneria, illustra chiaramente le difficoltà nel comunicare chiaramente un messaggio complesso in una condizione caratterizzata da intenso rumore di fondo come un’Area di Emergenza in cui vi è un perenne caos caratterizzato da continue interruzioni, telefonate, rumore di fondo legato ad allarmi, urla e ventilatori in azione, modifiche dei quadri clinici e tensione/nervosismo legato al sempre troppo poco tempo a disposizione.
Spesso questo rumore di fondo sovrasta il vero segnale che va mandato producendo delle consegne disorganizzate e non efficaci. A loro volta delle consegne disorganizzate non faranno altro che produrre altro rumore di fondo in una sorta di circolo vizioso in cui le informazioni letteralmente “vitali” si perdono.
Sinteticità versus Completezza
La qualità di una consegna può dipendere da un appropriato bilancio tra la sinteticità e la completezza.
Non è sempre facile riuscire a bilanciare le due cose ma tutti i nostri sforzi devono andare nella stessa direzione. Spesso, in condizioni di reale caos, una consegna ben fatta può limitarsi ad una breve sequenza di parole in cui è presente diagnosi e accurato programma sebbene in certi casi la sinteticità non è applicabile a pazienti particolarmente complessi.
Alcuni autori descrivono il problema di “conciseness versus completeness” come una barriera primaria a al raggiungimento di consegne ottimali.
Dover trasferire troppe informazioni e troppo minuscoli dettagli per ogni singolo paziente può richiedere un inaccettabile quantità di tempo, spesso non compatibile con le dinamiche dell’Area di Emergenza. La capacità di bilancio e la capacità di saper soppesare ciò che è necessario risulta vitale.
Studi osservazionali hanno dimostrato comunque che spesso condizioni di vitale importanza come ad esempio l’esame obiettivo non vengono riportate in una percentuale oscillante tra il 40 ed il 60% dei casi.
Il grado di compressione e di riassunto delle informazioni rispecchierà diversi fattori:
- Il numero e la complessità dei pazienti lasciati in consegna
- La presenza di patologie rare, specialistiche o non comuni in quel contesto clinico (un esempio potrebbe essere un paziente con trapianto o un paziente con cardiopatia congenita) che rendono ulteriormente complesso il passaggio di consegne perché vi sono degli aspetti, passatemi il termine, non “comprimibili ulteriormente”
- La quantità di lavoro che rimane da sbrigare al collega “montante”
- Il tempo che viene solitamente utilizzato per il passaggio di consegne
- La presenza di eventi o elementi distraenti
Approccio non Uniformato-Unificato (No Standard Approach)
L’assetto di un approccio unificato o uniformato al quale ci si è educati, esercitati ed abituati può rendere difficoltosa la comunicazione efficace tra i due sanitari.
Momenti Ambigui nel Passaggio di Consegne
Dopo l’effettivo passaggio di consegne il medico “smontante” può rimanere in Area di Emergenza per completare e terminare il proprio lavoro: dal dimettere l’ultimo paziente, al consegnare gli ultimi verbali sino al completare ed aggiornare le cartelle.
Questa situazione che sembra apparentemente innocua in realtà può essere causa di confusione in quanto il personale non medico può non capire chi è in carica in quel momento, chi e cosa seguire. Il personale può aggiornare di eventi importanti il medico “smontante” che può erroneamente non condividere tale informazione con il collega “montante”.
Nessun Reale Campanello d’Allarme per Consegne Pericolose (No Clear High-Risk Triggers for the Dangerous Handoffs)
Storicamente i Medici d’Urgenza cercano di rilevare le cosiddette Bandiere Rosse (Red Flags) dinnanzi a problematiche apparentemente serene, ma che possono contenere dei cavalli di Troia.
Basti pensare a tutta quella letteratura sulla lombosciatalgia, situazione comune ma che raramente (o sarebbe meglio dire meno comunemente) può contenere delle bombe ad orologeria pronte a scoppiare.
Bene in letteratura non esiste nulla di tutto ciò che riguardi le consegne. Non esistono chiari campanelli d’allarme che possano insospettire il medico.
Alcune condizioni potrebbero essere la presenza di una diagnosi non chiara, la presenza di esami con un certo peso specifico in corso (troponina, angioTAC torace-addome, d-dimero), la presenza di un paziente instabile da causa non meglio precisata o la superficialità.
Una condizione potenzialmente pericolosa, ma non vi è letteratura a supporto, è il paziente in boarding (già schedato con l’indicazione ricovero ed in attesa del posto da giorni) ed in cui troppo spesso la consegna si limita ad essere redatta come “in attesa di posto letto” non considerando che abbiamo di fronte un paziente che chiaramente non è quello del giorno prima e che può andare incontro alle più comuni complicanze dell’ospedalizzazione (delirium, infezioni nosocomiali, tromboembolismo venoso).
Bias Cognitivi
Le informazioni sanitarie derivate dal paziente e trasferite da un sanitario ad un altro sono purtroppo prone a bias cognitivi.
Il passaggio di consegna di un paziente è vulnerabile al bias cognitivo non solo di un sanitario ma di più operatori.
Tali informazioni purtroppo non sempre giungono in modo asettico al medico “montante” ma spesso vengono modulate dall’impressione e dall’importanza che ricevono dal medico “smontante”.
Basti pensare a frasi tipo “durante l’osservazione ha avuto un fugace dolore toracico, ma proprio una stupidaggine, niente di cui preoccuparsi”.
L’assenza di atteggiamento critico da parte del medico “montante” può portare ad outcome avversi.
“Ancoraggio” (“anchoring”)
Una particolare forma di bias cognitivo è il cosiddetto “ancoraggio” (“anchoring”) che è la tendenza ad ancorarsi pesantemente ad un’idea senza riuscire a sganciarsi dalla stessa rimanendo impantanati senza via di fuga.
L’ancoraggio può avvenire già alle prime informazioni, traendo subito le conclusioni prima che il processo diagnostico-terapeutico sia concluso, oppure può avvenire per reminiscenza di un caso analogo dando per scontato che questa situazione debba essere analoga.
“Eredità di pensiero” (“Inheriting someone’s else thinking”)
Altra possibilità è il problema di commettere un errore dovuto all’eredità di un pensiero non proprio (“inheriting someone’s else thinking”).
Tale eredità non si caratterizza solo per la presenza di un pensiero, ma di un percorso ed un processo diagnostico-terapeutico già avviato e comunicato o condiviso con il paziente che risulta difficile o impossibile da modificare, arrestare o addirittura invertire. L’impossibilità a interrompere un processo chiaramente sbagliato rende proni ad errori (possibilmente attesi).
Immaginate un paziente che necessiti di una TAC con mdc ed a cui il precedente collega ha detto che non dovrebbe farla per la presenza di lieve insufficienza renale. Altra condizione potrebbe essere il paziente con dolore toracico in attesa di valutazione cardiologica per poter effettuare la dimissione.
Gli errori legati all’ “eredità di pensiero” possono essere distinti in 4 tipologie:
- Triage Cueing (traducibili in segnale o premessa legate al Triage)
- È risultato di un giudizio preso dai sanitari molto precocemente durante il processo di cura, spesso durante la valutazione iniziale. L’interruzione troppo precoce del percorso diagnostico può risultare pericolosa.
- Diagnosis Momentum
- La tendenza a favorire un particolare tipo di diagnosi nonostante altre evidenze cliniche. Una frase ricorrente per descrivere questo tipo di errore è “ognuno riconosce solo ciò che conosce”. Ognuno riconosce solo ciò che conosce o solo ciò che vede più frequentemente.
- Framing Effect (Effetto Inquadratura)
- La decisione è legata/influenzata dallo scenario in cui si presenta. Il punto di vista e ed il ruolo che abbiamo in una particolare situazione clinica influenzerà il nostro pensiero. Vi sono medici che, anche inconsapevolmente, hanno una soglia per la dimissione che si alza e si abbassa a seconda se il paziente lo dimettono personalmente o lo lasciano in consegna. Oppure un’altra situazione è la valutazione che effettuiamo su un paziente che differisce se il paziente è a carico nostro o è a carico del collega che ci ha chiesto un parere informale.
- Ascertainment Effect (Effetto Accertamento)
- Una condizione in cui il pensiero e la diagnosi finale sono influenzati dalle aspettative del sanitario. Una possibilità potrebbe anche essere semplicemente la ricerca di una diagnosi rara a tutti i costi nonostante evidenze negative.
Problematiche Economiche
È triste doverlo dire anche in questa sede, ma lasciare delle consegne sistemate significa perderci economicamente.
Significa rimanere quei 15-20 minuti in più o arrivare 15-20 minuti prima in Area di Emergenza per discutere accuratamente dei casi clinici e fare dello straordinario che si accumulerà giorno dopo giorno senza essere retribuito.
È un tempo che sottraiamo a noi e alla nostra famiglia.
Questo è uno dei motivi per cui spesso le consegne vengono lasciate di fretta e senza la necessaria importanza con la motivazione che il proprio turno è giustamente finito.
Differenza di Età e di Estrazione Medica tra i Colleghi
La differenza di età tra i colleghi può rappresentare un problema al passaggio di una corretta consegna in quanto vi possono essere degli pregiudizi reciproci che non consentono di ottenere il corretto livello di dialogo tra le parti (ritenere il collega inesperto, ritenere il collega arretrato, ansia, burnout, inesperienza, etc).
Lo stesso spesso può avvenire nel confronto tra colleghi di estrazione diversa (una su tutti internisti versus chirurghi) che non riescono a trovare per determinati argomenti elementi di comunicazione adeguata.
Se io comunico allo pneumologo la sigla I.R.A., questo penserà senza alcun dubbio all’insufficienza respiratoria acuta, se lo comunico al nefrologo questi penserà inizialmente all’insufficienza renale acuta.
L’utilizzo di acronimi è da sempre sconsigliato in medicina (al riguardo vi è una raccomandazione ministeriale). Un altro esempio potrebbe essere comunicare ad un collega che non ha background ecografico che il paziente ha “linee B alle basi e vena cava dilatata” senza spiegare cosa ciò voglia dire.
Quando si comunica si dovrebbe utilizzare un linguaggio comune ai due interlocutori.
Quieto ed Inquieto Vivere
Capita di frequente che al momento del passaggio di consegne il “Ricevente” le informazioni possa non essere d’accordo o possa identificare degli errori nell’operatore del precedente sanitario.
Nella maggior parte dei casi l’identificazione dell’errore, per il quieto vivere, non muta nella condivisione dell’errore ed in un confronto costruttivo ma in un silenzio/assenso.
Questi atteggiamenti vanno ad uccidere una parte importante delle consegne rappresentata dalla crescita umana e professionale.
Inoltre è chiaro che il rapporto di fiducia tra colleghi potrà solo deteriorarsi alla luce di quanto accaduto, portando ansia e nervosismo al momento del confronto.
Si comprende che il passaggio dal quieto vivere ad un inquieto vivere il momento delle consegne è brevissimo. Il momento delle consegne è già un momento di stress ulteriore durante il nostro turno, non dobbiamo aggiungere altro.
“ad ogni giorno basta la sua pena”
Dal punto di vista del rischio è possibile che la mancata correzione di alcuni percorsi e strategie ritenute sbagliate, come dovrebbe avvenire dal sereno confronto al momento del cambio turno, possa essere foriera di errori ed eventi avversi per il paziente.
… E per ora, dopo avervi mitragliato con tutte queste informazioni, ci fermiamo qui con la prima parte del post a cui seguirà a breve una seconda parte, un pò come RAMBO 2 la vendetta.
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