sabato 23 Ottobre 2021

Consegne a Domicilio. Seconda ed ultima parte.

CHI LASCIA LE CONSEGNA A CHI?

Consegne Mono-Disciplinare versus Consegne Multi-Disciplinari

Al momento nella maggior parte dei casi le consegne avvengono tra sanitari appartenenti alla medesima categoria (medico con medico, infermiere con infermiere, operatore socio sanitario con operatore socio sanitario). È un modello efficace e focalizzato, ma non totalmente completo.

Purtroppo troppo spesso lavoriamo con i paraocchi, in scomparti chiusi.

Il medico dice e ascolta solo quello che crede possa essergli utile e lo stesso si può dire per l’infermiere. Agendo così però un sacco di informazioni restano bloccate in flussi paralleli di informazione.

Immaginiamo un contesto ipotetico in cui il medico dopo discussione con i familiari abbia identificato una paziente ad elevato rischio di caduta, informazione non comunicata ad OSS ed infermieri. Ed immaginiamo che la paziente abbia avuto degli iniziali segni di agitazione psicomotoria identificati da OSS ed infermieri ma non comunicata al medico. Il flusso parallelo di informazioni risulterà essere un humus fertile per la caduta della paziente.

Un vantaggio di questa tipologia di consegna è che consente ai gruppi di effettuare le consegne in modo separato, consentendo ai singoli gruppi di poter continuare nell’assistenza ai malati mentre un gruppo lascia le consegne. Evita che l’Area di Emergenza si paralizzi.

Questo però non è l’unico modo possibile di passaggio di consegne in quanto esiste anche un modello multidisciplinare. In questo modello i differenti membri del team contribuiscono e partecipano alla consegna.

Vantaggi

I vantaggi di questo tipo di consegna sono ovvii e rappresentati dalla possibilità di integrare vari punti di vista e varie categorie di informazioni permettendo di costruire un approccio di squadra.

Con questa tipologia di approccio nessuno dei membri del team (medico, infermiere ed OSS) potrà avere dubbi su quali siano i pazienti in carico e le motivazioni d’accesso.

Un altro vantaggio è la possibilità che le informazioni passate vengano controllate a più livelli valutandone la veridicità.

È ovvio che per sviluppare questo tipo di consegna sia necessario lavorarci un po’ su, sia dal punto di vista di metodo (tempistica, sede, ordine di esposizione) che da un punto di vista psicologico-sociale (non tutti sono disposti a confrontarsi alla pari con colleghi con ruolo diverso; sembra paradossale ma molti medici non sarebbero in grado di confrontarsi alla pari con infermieri ed OSS).

Svantaggi

Gli svantaggi dell’utilizzo di questa tipologia di consegna sono chiari: necessita di tempo ed impegno.

Per poter effettuare un passaggio di consegna con questa tipologia si interrompe interamente l’attività di una sala visita. Proprio per questo una condizione di partenza per poterla effettuare potrebbe essere la presenza di orario di monta sfalsati tra le due sale visita (una sala visita effettua l’orario 8-20, l’altra 9-21).

Le evidenze scientifiche a favore di una o dell’altra sono assolutamente scarse o nulle e nessuno può sbilanciarsi, in assenza di studi, su quale sia il modello da adottare in Area di Emergenza.

DOVE SI LASCIANO LE CONSEGNE?

Le consegne possono avvenire in vari luoghi dell’ospedale:

  • Al letto del paziente
  • In corsia
  • Davanti lo schermo di un computer
  • In Medicheria
  • Al telefono
  • In un luogo dedicato

Nella maggior parte dei casi le consegne prendono forma in sala visita, distanti dal paziente, e davanti lo schermo di un computer in modo tale da avere facile accesso alle informazioni cliniche che ci interessano.

È anche un modo grazioso di mantenere la riservatezza del paziente evitando di discutere tutto di fronte ad altri pazienti (“questo è il paziente con la gonorrea in attesa di visita urologica e questa è la paziente con la vaginite, ma prima non si conoscevano” è probabile che scene del genere siano note a tutti).

Molti sostengono invece che le consegne vadano effettuate a letto del paziente. I vantaggi della consegna al letto del paziente sono svariati:

  • Introduzione del nuovo medico al paziente
  • Rivalutazione istantanea del paziente
  • Aggiornamento del paziente sul proprio stato e sul programma

Come già accennato vi sono problemi legati alla riservatezza e problematiche legate al fatto che i sanitari possono sentirsi a disagio a condividere, in quel particolare momento, informazioni con il paziente (ragionamenti clinici, esami dubbi o non diagnostici, brutte notizie). Inoltre la documentazione clinica non è presente in sala visite (elettrocardiogrammi, emogas-analisi, ematochimici).

Data l’assenza di dati clinici risulta impossibile sbilanciarsi su quale sia il miglior luogo per il passaggio di consegne.

È possibile che una via di mezzo caratterizzata da una prima fase sul computer o sulla documentazione clinica, ed una seconda fase al letto del paziente possa risultare, sebbene difficile da attuare sempre e comunque, possa essere la migliore soluzione.

ASPETTI MEDICO-LEGALI

Il Joint Commission’s Sentinel Event Program ha identificato una scarsa qualità delle consegne come contributo al decesso o grave danno fisico e sociale. La principale causa riportata tra il 1995 ed il 2006 era la comunicazione. Si stima che circa l’80% di seri errori medici dipenda da un problema di comunicazione che avvenga al momento delle consegne. Nello specifico consegne non ottimali sono implicate in circa un quarto dei casi di malasanità in Area di Emergenza.

Di conseguenza ogni passaggio di consegna è terreno fertile per errori e possibilità di danno per il paziente.

La consegna non è solitamente riportata in cartella. Ogni struttura ha il suo metodo spesso rappresentato da un bel quadernone cartonato o da una paginetta word salvata distrattamente al computer. Sono pochi i reparti in cui vi si dia il giusto peso ed in cui le consegne vengono stampate, firmate e successivamente archiviate con cura.

Al meglio delle mie conoscenze le consegne, non facendo parte della cartella clinica, non sono tra la documentazione clinica attualmente richiesta dalla magistratura in caso di contenzioso. Questo ovviamente non rappresenta un motivo sufficiente per scrivere corbellerie o non prestarvi la doverosa e dignitosa attenzione.

Nessun giudice chiederà mai la marca dell’ecografo presente in Area di Emergenza ma non è un buon motivo per comprare un modello non performante.

Da un punto di vista di mera gestione del rischio clinico, volto a migliorare la qualità dell’assistenza con riduzione dei rischi per il paziente e di conseguenza la possibilità di contenzioso, le consegne rappresentano un argomento caldo sul quale lavorare alacremente e costantemente.

STRATEGIE PER MIGLIORARE LE CONSEGNE

Meno del 10% dei sanitari descrive le proprie consegne come “estremamente sicure ed efficaci”. Una strategia per uniformare le consegne (“standardizzazione”) è spesso proposta come soluzione per ridurre al minimo la variabilità, eterogeneità e la possibilità di errori.

Vi sono vari sistemi di uniformazione delle consegne ed uno dei sistemi più conosciuto e lo S.B.A.R., acronimo che risulta per:

  • S per Situation
    • Situazione attuale, problema attivo
  • B per Background
    • Anamnesi
  • A per Assessment
    • Esami strumentali e laboratoristici utilizzati per valutare il caso specifico
  • R per Recommendation
    • Raccomandazioni o programma previsto

Se da un lato la letteratura scientifica sembra muoversi con timide evidenze verso un miglioramento della qualità dell’assistenza e maggiore sicurezza delle cure tramite l’utilizzo di consegne uniformate da un altro punto di vista si ritiene che la corretta compilazione ed il corretto aggiornamento (non meno importante) di ogni campo possa necessitare di molto tempo consegnando tante informazioni, non tutte egualmente utili.

RIDURRE IL NUMERO DI CONSEGNE NON NECESSARIE

Spesso il percorso di un paziente in Area di Emergenza termina a fine turno, subito prima o subito dopo. L’evitare di lasciare in consegna un paziente con un percorso concluso elimina una consegna non necessaria.

L’attuare un meccanismo di tutela del medico “smontante” che gli permetta di non ammettere pazienti a fine turno facilita la dimissione dei pazienti che terminano il percorso in prossimità del cambio turno riducendo il numero di consegne, in particolare le non necessarie.

LIMITARE LE INTERRUZIONI E LE DISTRAZIONE AL MINIMO POSSIBILE

L’effetto di condizioni ambientali non ottimali, non serene, non va sottovalutato. L’integrità e la qualità delle consegne viene chiaramente compromessa da un ambiente chiassoso e caotico in cui il collega “smontante” ha fretta ed ansia di andare via ed il collega “montante” è distratto da problemi incipienti (basti pensare alla “coda” di gialli in attesa). Elementi di grande distrazione sono spesso i fastidiosi segnali acustici quali i monitor ed il telefono (al quale si è costretti a rispondere continuamente).

La scelta di un ambiente calmo, possibilmente dedicato, e senza distrazioni (allarmi, telefoni, grida) garantisce la tutela di quella “sacralità” che merita e necessita il passaggio di consegne.

Sfortunatamente la natura del Dipartimento di Emergenza-Urgenza rende la realizzazione di queste strategie a volte impossibile da implementare, lasciando le consegne un reale vulnus prono allo sviluppo di errori attivi o omissioni (errori passivi).

Non è sempre possibile evitare le interruzioni ed il rumore in un’Area di Emergenza. Si parla di interruzioni durante le consegne in almeno il 37% delle stesse per i reparti di medicina e chirurgia, ma questo dato probabilmente sottostima ciò che avviene nei Pronto Soccorsi.

ANTICIPARE L’INASPETTATO ED AVERE UN CHIARA PROGRAMMAZIONE

La presenza di un paziente con un quadro clinico non chiaro presenta un rischio di evento avverso per errata consegna elevato.

Il medico “smontante” dovrebbe avere contezza di tutti gli esami e le consulenze attualmente in corso e comunicare o avere idea di un percorso anche se il risultato dell’esame è inaspettato.

Una particolare attenzione dovrebbe essere posta per tutti quei casi in cui la decisione si riversa su una “autorità considerata superiore”. Ovviamente non ci si riferisce ad una entità sovrannaturale ma a branche ultra-specialistiche in cui la decisione viene accettata senza grosse possibilità di controbattere. Un esempio per tutti può essere un paziente con emorragia cerebrale e di cui si aspetta l’esito di un teleconsulto che avviene a 100 chilometri di distanza:

  • vi deve essere da un lato l’attivazione (pre-allerta) di un sistema di trasporto per eventuale trasferimento
  • deve esservi l’organizzazione interna per il ricovero in altra sede (Medicina, Medicina d’Urgenza, Neurologia) in caso di esito negativo

Stesso livello di importanza deve essere dato a tutti quei pazienti che terminano il loro percorso di assistenza poco dopo il cambio turno al fine di evitare un inutile stazionare in Area di Emergenza per ore senza far nulla, solo perché ci si è dimenticati di concludere il percorso. Ricordo che tra le definizioni di evento avverso o sfavorevole vi è un prolungamento delle cure.

Il rischio di errore dipendente da una errata consegna è certamente maggiore nelle Aree di Emergenza in cui buona parte dei pazienti sono in fase di studio e di trattamento.

La presenza di diagnosi non certe, instabilità ed evolutività dei sintomi, disposizioni non chiare, valutazioni specialistiche non concluse, esami strumentali e bioumorali in corso rendono a volte impossibile una corretta pianificazione dei percorsi e di conseguenza confusionaria la nostra consegna.

INCORAGGIARE LE DOMANDE E LE DISCUSSIONI

Il medico “montante” deve essere incoraggiato a chiarire qualsiasi dubbio attraverso una discussione costruttiva e razionale che cerchi di motivare l’impressione clinica. Questo rappresenterebbe un doppio controllo volto ad individuare possibili errori di valutazione e di pianificazione.

L’assenza di questa parte interattiva riduce la qualità del passaggio di consegne. Ciò può avvenire o può essere limitato per vari motivi:

  • consegne solo scritte senza possibilità di confronto
  • consegne solo telefoniche
  • incapacità di dialogo tra i medici
    • fretta
    • problematiche caratteriali
    • elementi distraenti

REALE PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE

Con il passaggio di consegne il medico “montante” non deve solo prendere un fogliettino volante scritto a penna o se va bene in Word ma deve prendere in carico il paziente stesso ed acquisirne la piena responsabilità.

Non si deve creare quella condizione in cui il medico “montante” possa essere anche solo tentato di non essere coinvolto nella gestione del caso.

COSA SIGNIFICA CAMBIO TURNO IN AREA DI EMERGENZA?

Il cambio turno in Area di Emergenza può essere definito come il passaggio di informazioni, responsabilità ed autorità mentre il paziente si sposta da un sanitario all’altro o durante un cambiamento di reparto o del setting assistenziale financo a casa al momento della dimissione.

L’obiettivo deve essere sempre lo stesso: permettere al successivo sanitario di poter lavorare nel modo migliore possibile negli interessi del paziente e con il minor rischio possibile.

Implicita in questa definizione abbiamo tre aspetti sincroni ma differenti:

  • Trasferimento di Informazioni:
    • Questo include l’anamnesi patologica remota e prossima, i dettagli della patologia acuta, l’obiettività clinica, i parametri vitali, gli esami di laboratorio, i trattamenti ricevuti e tutto ciò che in quel momento è in divenire.
  • Trasferimento di Autorità
    • Vi deve essere un pieno passaggio di autorità in cui il medico “montante” accetta questo ruolo decisionale sui bisogni del paziente
  • Trasferimento di Responsabilità
    • Al momento del passaggio di consegne il medico che inizia il turno accetta la responsabilità medica e legale legata ai bisogni del paziente

Uno scadente passaggio di consegne può essere responsabile di importanti errori se il sanitario riceve informazioni inaccurate ed incomplete e se non si è avuto un reale passaggio di autorità e responsabilità.

Si evince da letteratura non medica che l’uniformità della tipologia di consegna dovrebbe migliorare la qualità e la sicurezza delle consegne anche se attualmente la letteratura sanitaria non è stata in grado di identificare la metodica migliore.

Sicurezza del paziente

Consegne buone, cosa significa?

Le consegne adeguate sono una componente vitale delle cure mediche. Consegne efficaci assicurano al medico successivo di agire in sicurezza e nei migliori interessi del paziente.

Consegne scadenti possono essere responsabili di:

  • Ritardo nel trattamento
  • Trattamento inappropriato
  • Eventi sfavorevoli
  • Omissioni
  • Prolungamento della degenza
  • Nuovi accessi
  • Aumento dei costi
  • Inefficienza

La presenza di una consegna non completa può essere causa di inefficienza o di perdita di fiducia (aspetto da non sottovalutare) da parte del paziente.

Una anamnesi non ben condotta o non ben riportata in cartella o nel foglio delle consegne può portare a reinterrogare il paziente o addirittura rivisitare il paziente, tempo certamente non sprecato, ma che è spia di inefficienza.

Il paziente può inoltre interpretare l’atto come una mancanza di continuità assistenziale o di comunicazione tra il personale medico. Spesso è il paziente a prendere iniziativa e chiedere: “Scusi ma il suo collega non glielo ha detto?”.

Quanto tempo ci vuole per lasciare una consegna?

Chi insegna a lasciare consegne?

Quali possono essere le misure quantitative e qualitative di efficacia? Come effettuiamo il nostro follow-up?

Non bisogna pensare che la gestione delle consegne in ambito medico ed in particolare in Area di Emergenza sia un processo statico e risolvibile con un unico provvedimento od un unico incontro.

La gestione delle consegne rappresenta un lavoro continuo, lento e risoluto, un continuo sorvegliare e migliorare, un continuo limare, un lento nuotare contro corrente: una corrente fatta di pregiudizio, superficialità e boicottaggio. È triste dirlo ma è la verità.

Purtroppo nella gestione di questa tipologia di problemi il fattore umano risulta molto importante e spesso la paura di essere giudicati e controllati, la stanchezza accumulata alla fine di ogni dannatissimo turno, non rende possibile un confronto senza scontri.

L’approccio deve essere totalmente di “non biasimo” (no – blame culture) ovvero volta ad identificare tutti gli errori possibili ed in particolar modo i near miss e portarli alla luce della comunità senza additare colpe, consci che nella maggior parte dei casi l’errore non è del singolo ma del sistema in cui si lavora.

Risulta in questo approccio fondamentale il ricorrere ai near miss (eventi mancati) in quanto non avendo risvolti legali (assenza di danno per il paziente) non hanno alcun tipo di risvolto medico-legale e consentono un dialogo più sereno e rilassato del problema pur essendo presente un errore con caratteristiche di minore o maggiore gravità.

L’approccio deve partire da una valutazione chiara ed oggettiva della situazione in Area di Emergenza ai cambi turno e della qualità delle consegne con ricerca ed individuazione di possibili falle.  

Va analizzato se vi è smonta sincrona di medici, infermieri ed OSS, il tipico flusso di pazienti presente (numero di pazienti in attesa ed in trattamento), il personale disponibile. Vanno identificati possibili punti critici e va costituito un meccanismo che consenta l’identificazione e/o segnalazione degli errori (incident reporting, trigger tool).

Contemporanea deve essere la valutazione delle caratteristiche e delle capacità tecniche e non tecniche (capacità di comunicazione) del personale sanitario.

Altro punto fondamentale è la scelta del tempo dedicato alle consegne (intenso anche come arco temporale in cui vengono preparate e stilate, tempo dedicato al vero e proprio confronto con il paziente).

Un periodo di tempo opportuno oscilla tra i 45 minuti ed un’ora. Vi sono contesti in cui per redigere le consegne le due sale interrompono contemporaneamente le rimanenti attività cliniche per due ore paralizzando completamente l’Area di Emergenza. Immaginate un Pronto Soccorso che si paralizza due ore prima in vista del cambio turno. Dovrà essere scelta con accuratezza il luogo scelto per il passaggio di consegna.

Proprio per questo, pur non avendo dati a supporto, sono un grande fautore delle monte non sincrone tra le due sale in cui una sala visita termina il proprio turno alle ore 20:00 e l’altra alle ore 21:00. Tra le 19:00 e le 20:00 una sala visita potrà rallentare l’attività dedicandosi alla dimissione dei pazienti presenti dentro ed alla organizzazione delle consegne.

Durante questo frangente il triagista avrà come medico di riferimento per codici gialli e rossi (salvo condizioni di estrema gravità) il medico che smonta alle ore 21:00. Alle 20:00 la presenza del medico montante nella prima sala, renderà libero il medico smontante alle 21:00 di organizzare il proprio cambio turno.

Andrà scelto e concordato un modo omogeneo ed uniforme di presentazione dei pazienti attraverso metodiche già testate come ad esempio le SBAR.

È importante identificare e caratterizzare le consegne ritenute ad alto rischio.

Non vi è possibilità di una ottenere consegne efficaci ed efficienti se non tramite l’applicazione delle migliori pratiche cliniche che prevedono una lenta e costante formazione del personale.

Se prendiamo ad esempio una condizione quale la diverticolite non complicata, nessun medico “montante” sarà mai contento di ricevere in consegna un paziente dimissibile per il quale non sono state precedentemente applicate le migliori pratiche cliniche.

Identificare gli strumenti migliori (trigger, incident reporting, etc.) per poter monitorare le consegne e la loro qualità nel tempo.

Porsi degli obiettivi di riduzione del rischio (ad esempio riduzione semestrale degli eventi avversi e degli eventi sentinella).

Conclusioni

Le consegne rappresentano uno degli aspetti più importanti, complessi e fastidiosi del nostro lavoro.

Sono motivo di confronto e purtroppo di duro scontro tra i sanitari che spesso non riescono a trovare dignitose alternative di comunicazione alle grida nei corridoi delle Aree di Emergenza, che non denotano altro che inefficienza e scarsa professionalità.

Sono un punto cardine nella gestione delle cure e la presenza di errori, discontinuità, omissioni nel passaggio di informazioni non possono far altro che incrementare a dismisura la possibilità di eventi negativi con possibilità di danno per il paziente.

Consci dell’importanza di questo flusso di informazioni nel momento in cui ci accorgiamo di un errore (una troponina positiva non scaricata o un ECG “brutto” o un esame vitale non richiesto) tutto quello che facciamo è limitarci a dire (o nelle migliori delle ipotesi a pensare) “quello stronzo del collega di prima non ha fatto un cazzo”.

Nessuno di noi ha quel lampo, quel guizzo di pensare “sono testimone di un evento senza conseguenze, ho in mano qualcosa di prezioso”. Nessuno di noi pensa di poter modificare sbavatura dopo sbavatura, errore dopo errore, lima su lima, la qualità delle consegne della propria Area di Emergenza. E questo è purtroppo molto triste e disarmante.

Proprio per questo le consegne sono qualcosa su cui dover lavorare alacremente e costantemente in modo tale da migliorare la qualità del nostro lavoro e della nostra assistenza.

Bibliografia.

  1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24422264/
  2. Joint Commission Center for Transforming Healthcare. Improving transitions of care: hand-off communications. http://www.center fortransforminghealthcare.org. Published 2012. Updated May, 13, 2013. Accessed October 10, 2014.
  3. Complexities of the ED processes put handoff at risk, and efforts to address a standardized process to reduce errors are recognized as necessary to improve patient safety
  4. Thomas MJ, Schultz JT, Hannaford N, Runciman WB. Failures in transition: learning from incidents relating to clinical handover in acute care. J Healthc Qual. 2013;35(3):49Y56.
  5. Klee K, Latta L, Davis-Kirsch S, Pecchia M. Using continuous process improvement methodology to standardize  nursing handoff communication. J Pediatr Nurs. 2012;27(2):168Y173. doi: 10 .1016/j.pedn.2011.08.005
  6. Maughan BC, Lei L, Cydulka RK. ED handoffs: observed practices and communication errors. Am J Emerg Med. 2011;29(5):502Y511.
  7. Rapporto segnale-rumore Wikipedia The Free Encyclopedia.
  8. Schenkel S. Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. Acad Emerg Med. 2000;7(11):1204Y1222.
  9. Eventi sentinella – Ministero della Salute. www.salute.gov
  10. Raccomandazioni Ministeriali – Ministero della Salute. www.salute.gov
  11. Transition of Care. ACEP 2012

Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

2 Commenti

  1. Ottimo lavoro su un aspetto che viene visto con sospetto da chi monta e con fastidio da chi smonta. Grazie per i rigorosi spunti di riflessione.

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