28
Mar
2014
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Controversie in tema di embolia polmonare acuta – II parte

pregnancy_portrait_9_128072423243425Abbiamo visto nello scorso post i primi sette dilemmi in merito al trattamento e alla gestione dell’embolia polmonare pubblicati su Thorax alla fine dello scorso anno. Situazioni in cui non abbiamo risposte univoche da protocolli e linee guida e che spesso ci mettono in difficoltà.Vediamo quindi le restanti sette domande a cui gli autori dell’articolo, esperti del campo, hanno cercato di suggerire le risposte, illustrandoci il loro punto di vista.

1 – Come gestire una paziente in gravidanza con un’embolia polmonare significativa?

  • Nell’embolia polmonare non massiva L’uso di eparina a basso peso molecolare (EBPM) risulta sicuro ed efficace ne prevenire le recidive
  • IL warfarin risulta teratogenico nel I trimestre, ma può determinare alterazione del tubo neurale durante tutto il periodo gestazionale e le linee guida inglesi ne sconsigliano l’uso durante tutta la gravidazna
  • Se l’embolia polmonare insorge ad un mese dal parto è preferibile posizionare un filtro cavale rimoviile

Approccio suggerito dagli autori
L’EBPM è l’anticoagulante di scelta durante tutta la gravidanza. Nei casi di embolia polmonare massiva le pazienti dovrebbe essere sottoposte a trattamento trombolitico, se il rischio emorragico è particolarmente elevato come come nel periodo peripartum, è preferibile utilizzare trattamenti alternativi come la chirurgia o l’embolectomia meccanica

2 – Quale atteggiamento tenere di fronte al riscontro ecocardiografico  di un trombo in atrio destro?

  • Un trombo in atrio destro viene evidenziato nel-4-8 dei pazienti con embolia polmonare acuta. Ne esistono due tipi:
    • tipo A: lungo e sottile di aspetto vermiforme associato ad un’alta mortalità
    • tipo B: immobile, non associato ad embolia polmonare nel 60% dei casi e con bassa mortalità
    • tipo C: meno frequenti con caratteristiche intermedie, mobili ma non di aspetto vermiforme con il rischio potenziale di ostruire l’atrio o l’efflusso ventricolare
  • La TC ha una sensibilità prossima al 100% di diagnosticare i trombi di tipo A
  • Il trattamento ottimale dei pazienti con trombi in atrio destro non è noto. In una revisione sistematica su 177 casi la mortalità più bassa è stata trovata nei pazienti sottoposti a trombolisi (11%) se paragonata al solo trattamento anticoagulante (29%) e alla chirurgia (24%)
  • In una minoranza dei casi il trombo giace a cavalcioni su un forame ovale pervio (PFO) aumentando il rischio di embolizzazione. In questi casi il trattamento chirurgico sarebbe da preferire.

Figure-2.-Computed-tomography-CT-of-the-thorax-showing-large-right-atrial-mass1Right- atrium-ventricle-thrombus

Approccio suggerito dagli autori
La trombolisi è da preferire nei pazienti con riscontro di trombo di tipo A, mentre il tipo B andrebbe trattato con i soli anticoagulanti. Il trombo associato alla presenza di un PFO si gioverebbe invece del trattamento chirurgico, anch’esso da preferire nei pazienti con trombo di tipo C, quando le dimensioni sono tali da compromettere l’efflusso atriale o ventricolare

3 – Quali pazienti con embolia polmonare possono giovarsi del posizionamento di un filtro cavale?

Approccio suggerito dagli autori
Limitare l’uso dei filtri cavali a quel limitato numero dei pazienti con embolia polmonare in cui il trattamento anticoagulante è controindicato, utilizzando quando possibile filtri rimovibili per lo stretto periodo consigliato.

4 – Questo paziente ha un’embolia polmonare acuta o cronica?

  • Alcuni fattori possono orientarci verso una forma cronica di embolia polmonare
    • la lunga durata dei sintomi
    • un precedente episodio tromboembolico polmonare
    • segni di ipertensione polmonare all’esame fisico in assenza di tachicardia o ipotensione
    • alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche suggestive di un sovraccarico destro di lunga durata come:
      • un alta onda R in V1
      • un’ipertensione polmonare  >60 mm Hg all’ecocardiogramma  (il ventricolo destro difficilmente è in grado di generare acutamente alte pressioni)
      • Un aumentato rapporto nelle dimensioni ventricolo destro/ventricolo sinistro si può osservare sia nella forma acuta che in quella cronica, ma è solo in quest’ultima che si può notare l’ipertrofia ventricolare
      • Un pattern periferico di perfusione a mosaico è suggestivo della forma cronica

Approccio suggerito dagli autori
Un paziente con le caratteristiche su esposte deve far pensare possa essere portatore di una forma cronica piuttosto che di una acuta.

5 – In quali casi è possibile una dimissione precoce?

Diversi score sono stati utilizzati per identificare i pazienti dimissibili in sicurezza. Quello che è attualmente più validato e il PESI

PESI

Un adeguato sistema di follow up è comunque richiesto per una dimissione sicura anche in quei pazienti considerati a basso rischio tramite il PESI. In taluni casi è consigliabile in quei pazienti  in cui inizialmente è stato ritenuto indicato il ricovero, ripetere il PESI dopo 48 ore.

Approccio suggerito dagli autori
Pazienti in cui il PESI score risulta basso o molto basso possono essere dimessi in sicurezza in trattamento anticoagulante ambulatoriale a patto di organizzare un adeguato sistema di follow up

6 – Qual è il ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nel trattamento dell’embolia polmonare acuta?

Al momento della pubblicazione dell’articolo il Rivaroxaban era stato approvato nel Regno Unito per la terapia e la prevenzione dell’embolia polmonare acuta e della TVP. Anche Dabigatran, Apixaban e Edoxaban si non dimostrati non inferiori al warfarin e con un favorevole profilo di sicurezza nel trattamento dei pazienti con embolia polmonare.
I pazienti con neoplasia in fase attiva sono stati comunque esclusi dagli studi e per loro il trattamento di scelta rimane l’EBPM.
Il trattamento con questi nuovi anticoagulanti orali non dovrebbe essere offerto inoltre alle donne in gravidanza e allattamento e a quelli con significativa insufficienza renale

Approccio suggerito dagli autori
Il Rivaroxaban, e probabilmente in futuro altri nuovi anticoagulanti orali, saranno disponibili per il trattamento del paziente con embolia polmonare acuta stabile dal punto di vista emodinamico

7 – Cosa fare di fronte al riscontro occasionale di un’embolia polmonare subsegmentaria?

  • Sino al 5% delle TC del torace eseguite con altre indicazioni dimostrano un non sospettata embolia polmonare. La maggior parte di esse in pazienti affetti da malattia neoplastica
  • Nei pazienti neoplastici la maggior parte dell’embolie polmonari scoperte casualmente sono di tipo segmentario o lobare e l’incidenza di recidiva di malattia tromboembolica, mortalità e complicazioni non sono diverse da quelle riscontrate nei pazienti sintomatici
  • Le linee guida ACCP consigliano di trattare i pazienti asintomatici nello stesso modo di quelli sintomatici

subsegmental-pulmonary-embolism

  •  Embolie subsegmentarie isolate sono scoperte nel 1-5% delle TC eseguite nel sospetto di embolia polmonare e rappresentano il 10% di tutte le embolie polmonari evidenziate alla TC.
  • In una revisione sistematica e una metanalisi del 2010 questo tipo di embolie polmonari non risultarono avere un’incidenza di recidva embolica se non trattate rispetto ai pazienti con TC negativa. Anche uno studio su 105 pazienti   del 2012 confermò questo andamento benevolo. Un largo studio prospettico recentemente pubblicato invece sottolineò come le embolie sugsementarie avessero la stessa percentuale di recidive delle forme più prossimali, sebbene non fosse chiaro quante di esse fossero delle forme subsegmentarie isolate.

Approccio suggerito dagli autori
Le embolie subsegmentarie secondo gli autori di questa revisione narrativa dovrebbe essere trattate allo stesso modo di quelle sintomatiche o non subsegmentarie.

Commento personale
Anche in questa serie di domande vengono affrontati dilemmi di cui abbiamo già parlato in precedenza sul blog.
Mi soffermerei su due tra gli aspetti più controversi: la dimissione del paziente con embolia polmonare considerato a basso rischio e il trattamento delle embolie subsegmentarie.
Nel primo caso inutile dire che siamo un po’ restii a lasciare uscire dall’ospedale un paziente con una malattia potenzialmente a rischio per la vita. Ciò detto penso che sempre di più saremmo in grado di discriminare tra le diverse classi di pazienti, razionalizzando meglio i ricoveri ospedalieri. E’ bene sottolineare che ogni qualvolta oggi decidiamo di mandare a casa un paziente con l’embolia polmonare che il ragionamento clinico e il PESI siano ben evidenti e tali da classificare quel paziente come veramente a basso rischio.
Delle subsegmentarie si è parlato a lungo e bene in un precdente e mirabile post di Mattia Quarta cui rimando per un attenta lettura. Il mio pensiero finale rimane che generalizzare in questi casi è difficile e pericoloso al tempo stesso, ma che un paziente asintomatico con un riscontro occasionale di un’embolia polmonare subsegmentaria isolata ed un ecodoppler degli arti inferiori negativo per TVP credo che corra più rischi ad essere trattato. In attesa dei vostri commenti.

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