Francesco Pepe e Chiara Chizzolini, specializzandi MEU a Firenze, ci hanno inviato questo articolo sulla gestione delle contusioni polmonari, partendo da un caso clinico, che volentieri pubblichiamo.
Galeotto fu l’ulivo
E’ una calda giornata novembrina, di quelle che sembrano di fine estate, e fine estate è anche per l’ulivetodel signor Riccardo, che ancora offre le ultime occasioni di raccolto.
Ed è proprio durante la raccolta che Riccardo, 70 anni portati benissimo, accidentalmente cade da una scala, da circa 2 metri di altezza, Dopo un viaggio in elicottero Riccardo ha finalmente il piacere di conoscere una schiera di persone che aspetta solo lui, in trepidante attesa.

In stanza rossa
Alla visita nessun problema A, su B notiamo subito però i segni dell’impatto sull’emitorace di destra, conscroscio osseo alla palpazione e una frequenza respiratoria che supera i 30 nonostante una Ventimask al40%. Il monitor ci conforta solo in parte: Saturazione periferica 95%, Frequenza cardiaca oltre i 130.
ABCDE
Procedendo con l’ ABCDE non si evidenziano ulteriori problemi in C (eccezione fatta la tachicardia che già ilmonitor ci aveva mostrato), in D riscontriamo un GCS tra 14 e 15 e un paziente che è estremamenteripetitivo e continua a ricordarci l’obiettivo di quella giornata, ossia il tanto atteso olio nuovo (lo aspettiamo Riccardo, ricordati di noi) . Alla E troviamo quindi una deformità evidente, riguardante la clavicola destra e multiple escoriazioni agli arti superiori ed inferiori.
Facciamo gli esami
Intanto lo specializzando con la sonda in mano ci dice che non ci sono falde in addome e che pnx non se nevedono: tutto questo ci conforta.
Inviamo gli esami ematici e l’infermiere ci porta a visionare l’EGA: scambi respiratori non brillantissimi con P/F di circa 200 ma altro non c’è , lattati e BE sono buoni, possiamo volare in radiologia.
Alla TC del torace con mdc: Frattura scomposta della clavicola destra medialmente, multiple fratture costalia destra: arco posteriore I costa scomposta – arco posteriore VII, X e XI- bifocale scomposta II, IV, V, VIII, IX -trifocale scomposta III, VI; limitata falda di PNX apico-basale a destra con spessore massimo di circa 1 cm,contusioni subcentimetriche del LS; alterazioni lacero-contusive del LID.



da archivio personale
Di tutte quelle persone che aspettavano Riccardo in stanza rossa quella domenica vediamo via via sparire tutti, rimaniamo noi con lui alla ricerca di un posto letto…. ma qual è il posto letto migliore per Riccardo ??
Cosa dice la letteratura
Fermiamoci allora e iniziamo a leggere un po’ di letteratura riguardo le contusioni polmonari. Il metodo più sensibile per l’identificazione delle contusioni polmonari è l’esecuzione di TC con mdc, che permette di valutare anche l’eventuale infarcimento emorragico e facilitare eventuali diagnosi differenziali,come polmoniti da inalazione o lacerazione del parenchima (..) Esistono vari score che possono aiutarci a
distinguere i pazienti ad alto rischio di peggioramento da quelli per cui può essere sufficiente un posto letto a bassa intensità di cura.
CTS (Chest Trauma Score)
Tra gli scores più considerati, soprattutto nel trauma toracico isolato, abbiamo il CTS (Chest Trauma Score) che identifica in base a 4 items quelle che sono le possibili complicanze relative al decorso clinico ed alla necessità di ventilazione meccanica non invasiva.
Negli studi di validazione il cut off utilizzato è stato di 7 per identificare pazienti a maggior rischio di peggioramento nelle 24-48 ore successive al trauma (9).
Un punteggio ≤ 7 indicava una mortalità più bassa (24 su 579 pazienti, pari al 4,2%) rispetto ai pazienti con punteggio > 7 (10 su 70 pazienti, pari al 14,3%), una probabilità inferiore di essere ricoverati in terapia intensiva (29,7%) rispetto a quelli con punteggio ≥ 7 (56,7%) e avevano una minore necessità di intubazione(20,6% vs 40,0%). Tutte queste valutazioni erano statisticamente significative.

Abbreviated Injury Scale
D’altro canto, non vanno dimenticati i punti fermi, come l’ISS (Injury severity score) che è uno strumento utilizzato per classificare la gravità complessiva dei traumi in pazienti politraumatizzati
Si basa sulla Abbreviated Injury Scale (AIS) e valuta fino a tre regioni corporee piùgravemente lesionate, ciascuna conun punteggio quadratico (da 1 a 6).
L’ISS varia da 0 a 75, dove valori piùalti indicano traumi più gravi.
Abbreviated Injury Scale | ||
---|---|---|
0 | No Injury | 0% |
1 | Minor | 0,1% |
2 | Moderate | 0,5% |
3 | Serious Not life threatening | 0,8-2,1 % |
4 | Severe Life threatening | 7,9-10,6% |
5 | Critical Survival uncertain | 53-59% |
6 | Maximum | Virtually unsurvivable |
Ritornando al nostro protagonista: il signor Riccardo si guadagna, dopo qualche ora in DEA, regime sub-intensivo per proseguire l’osservazione.
E, in subintensiva, il nostro paziente viene accolto con alcune certezze:
- E’ un paziente con alto rischio di deterioramento respiratorio (CTS score massimo,)
- è un paziente di cui dovremo gestire il dolore, che sarà intenso, in maniera opportuna
E alcune domande:
- Come gestire le multiple contusioni polmonari dal punto di vista ventilatorio?
- C’è indicazione a dare una profilassi antibiotica?
- Ci sono altri farmaci/accorgimenti che ci possono aiutare e ridurre l’impatto delle contusioni
respiratorie sugli scambi di questo paziente?
Anche qui la letteratura ci giunge in aiuto
Le contusioni polmonari sono considerate lesioni del parenchima polmonare che non si associano alacerazione né a danno vascolare. Si possono associare a qualsiasi trauma toracico, con una prevalenza chevaria dal 30 al 75% ed una mortalità compresa tra il 10 ed il 25%.
Nonostante la fisiopatologia non sia del tutto chiara, quello che sembra succedere è che vi sia un accumulodi liquidi a livello dello spazio alveolare (dal terzo spazio) , con riduzione della produzione di surfactante econseguente atelettasia, e dunque riduzione della compliance polmonare, mismatch tra ventilazione e perfusione e shunt intrapolmonare.
L’attivazione della cascata infiammatoria, inoltre, può portare nei casi più gravi ad ARDS conseguente alle contusioni, principale causa di mortalità in questi pazienti. (1)
Lo sviluppo delle complicanze legate alle contusioni polmonari si verifica normalmente entro le 24 e le 48 ore dopo il trauma. I pazienti che presentano contusioni per più del 20% del parenchima polmonare sono quelli più a rischio di sviluppare complicanze, insieme a quelli che manifestano contusioni evidenti nelle prime 24 ore dal trauma (6).
La presenza di contusioni polmonari rappresenta un fattore di rischio
indipendente per IOT e per aumento del tempo di ventilazione e di ricovero.(2)
Come si ventilano questi pazienti?
La ventilazione in questi pazienti deve favorire il reclutamento alveolare, evitando il barotrauma. Possono essere ventilati in modalità CPAP o BIPAP , con alta PEEP (10-15) e basse pressioni di supporto e sarebbemeglio iniziare la ventilazione, invasiva e non, precocemente.
Ove possibile, la ventilazione invasiva dovrebbe essere evitata in quanto ha dimostrato un peggiore outcome rispetto ai pazienti ventilati in CPAP .
Nei pazienti che richiedono ventilazione invasiva la pronazione favorisce il reclutamento alveolare ed ècorretto darsi come obiettivo un basso volume tidal (6-8 ml/kg), con modalità pressione controllata.
La durata media della ventilazione in questi pazienti va dai 5 ai 7 giorni ed è direttamente correlata allaseverità delle contusioni, calcolata tramite il Blunt Pulmonary Contusion score.
(3)

E l’antibiotico?
Attualmente l’utilizzo routinario della profilassi antibiotica, nei pazienti con contusioni polmonari, è indicato in caso di:
● mancata risoluzione delle contusioni polmonari
● in caso di esame colturale che confermi la polmonite in atto
Tuttavia è necessario tenere in considerazione che pazienti con contusioni polmonari hanno un rischio 7 volte maggiore di sviluppare polmonite.
Tra tutti, i pazienti a maggiore rischio sono pazienti maschi, obesi, con età maggiore di 56 anni, con necessità di ventilazione invasiva, con FC iniziale sopra i 110 bpm e valori di pressione sistolica inferiori a110 mmHg e pazienti con basso GCS motorio. Questi sono i malati che dovrebbero essere sottoposti a stretto monitoraggio per possibile sviluppo di complicanze infettive (4)
Non vi sono comunque molti studi a riguardo, esiste però un interessante studio osservazionale retrospettivo (5),condotto in terapia intensiva, in pazienti con traumi toracici chiusi con dimostrazione radiologica di contusioni polmonari, che analizza l’utilizzo di antibiotici e l’eventuale sviluppo di polmoniti.
L’utilizzo di antibiotici a scopo profilattico in questi pazienti riduce l’incidenza di polmoniti microbiologicamente documentate, tuttavia nel gruppo sottoposto a antibioticoterapia si osserva un aumento dell’incidenza di polmoniti causate da batteri multiresistenti (MRSA, pseudomonas e acinetobacter- 36-50% vs 80%).
Sarebbe quindi necessario stratificare il rischio dei pazienti di sviluppare infezioni resistenti in base all’anamnesi e a precedenti utilizzi di antibioticoterapia soprattutto parenterali.
E allora quale è la terapia?
Sicuramente gioca un ruolo fondamentale il precoce reclutamento alveolare. Nei pazienti che non richiedono IOT , la ventilazione non invasiva è un alleato importante, associato ad una precoce ed aggressiva fisioterapia respiratoria, stimolata in ambito multidisciplinare, ed al corretto posizionamento del paziente.
Controllo del dolore
Il controllo del dolore deve essere ottimale, per consentire al paziente una ventilazione adeguata, anche durante lo sforzo inspiratorio.(6) Il miglior controllo del dolore è stato dimostrato con l’utilizzo di cateterin peridurali.
Il paziente deve essere mantenuto euvolemico, ed in caso di ipervolemia la furosemide è il diuretico diprima scelta per l’effetto modulatore della resistenza vascolare polmonare e della pressione intracapillare. (8)
E gli steroidi?
Gli steroidi non trovano applicazione in questi pazienti e devono pertanto essere evitati.
Chirurgia
Nel caso di contusioni polmonari severe, associate a fratture costali, la fissazione chirurgica delle fratture può essere considerata, anche se ancora non si ha evidenza del sottogruppo di pazienti che beneficerebbe della fissazione precoce.

E Riccardo?
Riccardo sta bene: dopo 4 giorni di osservazione in regime subintensivo, in cui è stato ventilato con NIV a cicli alternata ad HFNC, ha dimostrato un progressivo miglioramento degli scambi respiratori.
Per il controllo del dolore è stato sottoposto a un blocco del serrato (analgesia locoregionale) associato a paracetamolo ad orario e morfina a bassi dosaggi, quest’ultima in infusione continua in un primo momento e successivamente somministrata al bisogno.
E’ stata intrapresa dal secondo giorno di degenza fisiochinesi respiratoria con incentivatori di volume e flusso, per favorire il reclutamento alveolare.
Visto il miglioramento del quadro clinico progressivo e la non necessità di supporto ventilatorio ulteriore il paziente è stato trasferito in medicina per il prosieguo delle cure ed è tornato a casa dopo un totale di 8 giorni di ricovero.
E noi aspettiamo il suo olio per l’anno prossimo !

Bibliografia
1 Pulmonary Contusion Saroj Choudhary; Divij Pasrija; Magda D. Mendez. January 2024
2 The Association Between Pulmonary Contusion Severity and Respiratory Failure ,S Whitney Zingg, D A Millar, Michael D Goodman, Timothy Oxygenation and Respiratory System Compliance Associated With Pulmonary Contusion, S Whitney Zingg, Dina
3 Oxygenation and Respiratory System Compliance Associated With Pulmonary Contusion, S Whitney Zingg, DinaGomaa, Thomas C Blakeman, Dario Rodriquez,y Ann Salvator, Michael D Goodman, and Christopher F Janowa
4 Predictors of Pneumonia in Trauma Patients With Pulmonary Contusion Todd J. Janus , PhD, MD
5 Association of antimicrobial use and incidence of hospital-acquired pneumonia in critically ill trauma patients withpulmonary contusion: an observational study. Estevao Bassi et all.
6 Review of Pulmonary contusion Szilárd Rendeki1,2,3, Tamás F. Molnár2,4 (2019)
7 Association of antimicrobial use and incidence of hospital-acquired pneumonia in critically ill trauma patients with pulmonary contusion: an observational study Estevao Bassi et al 2022
8 Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline
9 Predicting outcome of patients with chest wall injury Crystal M. Pressley, M.D., M.P .H.c∙ William R. Fry, M.D.a∙ AllanS. Philp, M.D.a∙ Stepheny D. Berry, M.D.d∙ R. Stephen Smith, M.D.
Ci sono basi di letteratura per la NIV rispetto all’utilizzo di altre forme di ventilazione (ad es. HFNC)?
Ovviamente intendevo ossigenazione….
Ciao Marco, grazie per la domanda! La letteratura risulta concorde nel sottolineare che la modalità di ventilazione migliore in questi pazienti è l’utilizzo di PEEP elevate (10/15) così da favorire al meglio il reclutamento alveolare, per cui la ventilazione non invasiva risulta essere il trattamento di scelta in questi pazienti, non potendo garantire pressioni altrettante elevate con HFNC. Due eccezioni potrebbero però essere rappresentate da scarsa compliance all’utilizzo della NIV o presenza di traumi facciali associati a quello toracico, per cui in questi pazienti potrebbe trovare spazio la somministrazione di HFNC. A tal proposito è in corso un trial randomizzato volto a comparare NIV e HFNC nel trauma toracico chiuso moderato severo che mira a dimostrare la non inferiorità di quest’ultima modalità di ventilazione, aspettiamo con ansia i risultati! Ti lascio il link del protocollo! https://www.researchgate.net/publication/362111096_High-flow_nasal_cannula_oxygen_therapy_versus_noninvasive_ventilation_for_patients_with_blunt_chest_trauma_protocol_for_a_randomized_controlled_trial