giovedì 13 Giugno 2024

Contusioni polmonari e NIV

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  • Ma deve essere per forza trasferito per questa “convulsione” polmonare?
  • Contusione polmonare, con-tu-sio-ne. E’ come se lei sbattesse la coscia su uno spigolo e dopo qualche giorno le comparisse l’ematoma. L’urto attraverso le coste si è trasmesso al polmone. I problemi più grossi li avremo nei prossimi due giorni, il trauma è stato molto brutto e voglio che la fase acuta la passi al Trauma Center più vicino.

Calogero è un ragazzo di 30 anni con 6 coste rotte di cui 3 scomposte, una enorme contusione polmonare e un PNX drenato in urgenza. Non solo soffre come un cane, ma tutto il personale dell’ospedale ed i parenti che sono venuti a trovarlo in OBI non fanno che incalzarlo con la stessa ed inutile domanda: 

  • Ma come hai fatto a farti così male con la mini-moto? Ma come fai a star lì sopra? Non sono troppo piccole? Ma andavi veloce?

Non è riuscito a finire una gara ufficiale su circuito infilandosi il manubrio di un avversario nel torace, pure lo sfottimento no! Credo che al prossimo commento inopportuno si staccherà il drenaggio toracico e ucciderà qualcuno… forse il parente che continua imperterrito a dire “convulsione polmonare”… il bello è che potrebbe ricevere il mio supporto. Per fortuna con il cerottino di Fentanyl va tutto molto meglio.

http://balkanmedicaljournal.org/sayilar/39/buyuk/277-81.pdf

Calogero ha un quadro clinico molto delicato, soprattutto per la presenza di PNX che renderebbe difficile il supporto ventilatorio con NIV in OBI nel momento in cui dovesse sviluppare un’insufficienza respiratoria, motivo per cui decidiamo senza remore di centralizzare il paziente.

Guardate questo video e capirete che con le minimoto ci si può far male davvero!

https://www.youtube.com/watch?v=1CNd6jjImS0

Dopo un breve accenno di fisiopatologia, parleremo con i grossi limiti delle mie conoscenze di contusione polmonare e NIV.

Comunque … Contusione polmonare tranquilla.

  • Due mini cenni di storia…
  • La prima descrizione di contusione polmonare è stata effettuata da Morgagni nel 1761 in un giovane uomo schiacciato da una carrozza.
  • Il primo report di utilizzo di NIV e CPAP in un paziente con contusione polmonare risale alla Seconda Guerra Mondiale proprio in Italia a Cassino

http://download.springer.com/static/pdf/43/art%253A10.1007%252Fs00134-013-2943-7.pdf?auth66=1407241664_9ef9553959817f56761200e49a89a86d&ext=.pdf

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  • Introduzione

Qualsiasi trauma del torace può essere responsabile di contusione polmonare. Oltre agli incidenti stradali anche gli incidenti sportivi o domestici possono esserne causa. Cause meno comuni sono esplosioni e lo scontro con oggetti in movimento: sassi, palle da tennis, da golf, cazzotti, piedi, sedie, gomitate, testate, maestro Miyagi, Chuck Norris e Jean Claude Van Damme… tutte cose che possono fare molto male.

Se presenti fratture costali o volet costale la probabilità di danno del parenchima polmonare è tra il 5 ed il 13% (l’area di massima debolezza della parete toracica si trova a 60° dallo sterno dove le coste sono più piatte e peggio supportate). Il danno polmonare può essere presente anche in assenza di lesioni radiologicamente rilevabili della gabbia toracica (in particolare nei bambini).

(http://www.respira.com.mx/docs/f1318609809-0.pdf, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=sandra+wanek+blunt)

  • Cenni di Fisiopatologia (Piccoli però)

La contusione polmonare è il risultato di emorragie parenchimali, edema interstiziale e ridotta produzione di surfattante alveolare che esita nel collasso alveolare e nella consolidazione. Il tipo di trauma può variare dalla compressione (con conseguente dilatazione e ‘scoppio’ degli alveoli), allo stiramento fino alla lacerazione (spesso la presenza di aderenze e sinechie pleuriche può incrementare il danno). Edema ed infiltrati si sviluppano nelle prime 2h in cui lo spazio aereo viene inondato da sangue e molecole infiammatorie con aumento della permeabilità capillare e riduzione della produzione di surfattante alveolare. Entro 24-48 h si avrà il collasso alveolare e la consolidazione parenchimale.

La contusione polmonare molto spesso non è immediatamente apparente radiograficamente tanto che un terzo dei radiogrammi inizialmente è negativo. In uno studio di Schild del 1989 su un modello canino di contusione polmonare a fronte di una positività TC del 100%, il radiogramma del torace era positivo solo nel 38% degli animali di esperimento.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2723172

La migliore descrizione di questa evoluzione secondo me è la seguente: “Although mean time to opacification is 6 hours, it may take up to 48 hours for pulmonary contusion to blossom. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blunt+thoracic+trauma%3A+flail+chest%2C+pulmonary+contusion%2C+and+blast+injury.+wanek) Traduco per i meno anglofoni: “possono essere necessarie 48 h affinché la contusione polmonare fiorisca”. È questo “Blossom-Fiorire” che rende l’idea di come il trauma immetta dentro il torace un germoglio che può richiede anche due giorni per una completa fioritura.

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Evidenze crescenti suggeriscono che le alterazioni viste dopo lo sviluppo di contusione polmonare non sono semplicemente il frutto di una fenomeno meccanico ma quello di un fenomeno infiammatorio che può degenerare in ARDS e successivamente in MOF. A seguito della contusione polmonare, in aggiunta ad un danno strutturale del polmone, si ha lo sviluppo di un infiltrato polmonare costituito principalmente da neutrofili. Sebbene necessari per la clearance di patogeni invasori, i neutrofili attivati possono contribuire al danno polmonare attraverso rilascio di citochine infiammatorie e di metaboliti tossici dell’ossigeno.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108153/pdf/nihms-278962.pdf )

Studi sperimentali su modelli murini di contusione polmonare dimostrano che l’utilizzo di steroidi in fase acuta migliori l’outcome degli animali di esperimento. Conferma che un buon 50% del problema è di natura infiammatoria lo sottolinea il fatto che molto spesso vi è coinvolgimento del polmone non traumatizzato tanto che la patologia potrebbe essere meglio definita come sistemica più che localizzata. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24605218

Studi effettuati con cateterismo cardiaco destro hanno evidenziato un aumento delle resistenza vascolari polmonari in seguito a contusione polmonare. È per il noto meccanismo di vasocostrizione delle zone non ventilate, che ha il fine ultimo di ridurre il mismatch ventilazione/perfusione, che in presenza di cospicue ed estese contusioni polmonari è possibile lo sviluppo di ipertensione polmonare severa.

L’ipossia globale sarà conseguenza sia della riduzione volumetrica di polmone normale (inversamente proporzionale all’estensione delle contusioni polmonari) che dell’ipoventilazione (dovuta al dolore). L’ipossia solitamente peggiora nell’arco delle 48 h.

Proprio a causa dello sviluppo ritardato di insufficienza respiratoria è importante una corretta identificazione del soggetto a rischio ed una rivalutazione dei pazienti che riteniamo possano peggiorare nelle successive ore.

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Un aiuto nell’identificazione del soggetto a rischio potrebbe venire dall’ecografia, che è in grado di identificare la contusione polmonare molto precocemente e seguire (data la non invasività e la ripetibilità) l’evoluzione nelle ore successive.

Interessantissimo a tal riguardo il relativo capitolo del libro di Soldati/Copetti.

Sottopongo alla vostra attenzione inoltre, magari andando un pelino fuori tema, questo video sul riconoscimento ecografico delle fratture costali.

http://www.youtube.com/watch?v=QIRZMhGOuI8

  • CONTUSIONE POLMONARE e NIV (Una storia d’amore lunga 40 anni)
  • Già nel 1973 i ricercatori McGee e Trinkle dimostrarono chiaramente che le dimensioni della contusione polmonare si riducevano applicando una PEEP. Sladen riuscì a dimostrare che la somministrazione di una PEEP di 10-15 cmH2O era in grado di migliorare gli scambi respiratori negli umani. Non essendo presenti modifiche dello spazio morto respiratorio, le modifiche degli scambi respiratori furono attribuite al reclutamento alveolare. Fu inoltre riportato, in modo aneddotico, che l’allineamento costale alla fluoroscopia era migliorato. Essendo uno studio a singolo braccio non abbiamo dati sulla mortalità.
  • In un lavoro di Pinilla datato 1982 l’utilizzo di ventilazione intermittente mandatoria in 144 pazienti con flail chest di varia severità verso controlli storici (i gruppi erano ben paragonabili per problematica locale e comorbidità) non mostrò nessuna differenza per durata di supporto ventilatorio, livelli di PEEP, FiO2 o outcome rispetto alla ventilazione invasiva.
  • Nel 1985 nello studio di Hurst (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3903175) 33 pazienti ipossiemici ma non ipercapnici furono sottoposti a supporto respiratorio con CPAP somministrata tramite maschera facciale. Il target terapeutico  P/F > 300 fu raggiunto in 32/33 pazienti. Bolliger e Van Eeden (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=bolliger+rib+1990) randomizzarono due gruppi di pazienti con multiple fratture costali a due schemi terapeutici ovvero CPAP + anestesia locoregionale versus IOT. Il gruppo CPAP mostrò minore durata di ricovero (sia in terapia intensiva che di ospedalizzazione). La causa principale della durata dell’ospedalizzazione fu l’incidenza di polmonite (14% nel gruppo CPAP, 48% nel gruppo IOT).

  • Tanaka et al, studiarono in modo prospettico l’applicazione non invasiva di CPAP in 59 pazienti con flail costale che furono comparati con controlli storici. Il gruppo CPAP andò incontro ad un numero inferiore di complicanze respiratorie (Atelettasia 47% vs 95% e Polmonite 27% vs 70%) oltre che ad un minore ricorso ad intubazione. Dati sovrapponibili furono segnalati successivamente da Gunduz. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726766) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21349915)
  • Sebbene condotto su animali, uno studio importante sembrerebbe essere quello di Schweiger che ha comparato la ventilazione meccanica invasiva alla CPAP in uno studio sui maiali caratterizzato da 3 gruppi: gruppo di controllo, gruppo “flail costale” e gruppo “flail costale+contusione polmonare”. L’applicazione di 10-15 cmH2O di CPAP era di beneficio rispetto alla ventilazione invasiva nel correggere il collasso alveolare, minimizzare la frazione di shunt e la compliance polmonare.

 

  • Nonostante livelli di evidenza non altissimi, alcune linee guida per la NIV hanno già inserito l’utilizzo della CPAP nel paziente con trauma costale che rimane ipossico nonostante una congrua analgesia. (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60496-7/abstract) (http://thorax.bmj.com/content/57/3/192.full)
  • Più recentemente uno studio randomizzato singolo centro ha arruolato pazienti che nonostante gli alti flussi di ossigeno ed una congrua anestesia presentassero un P/F < 200 per più di 8 h entro le 48 h dal trauma toracico e li ha randomizzati a permanere sugli alti flussi di O2 o al supporto con NIV. Lo studio fu interrotto precocemente per l’elevato rischio di intubazione dei pazienti trattati con solo ossigeno ad alto flusso. Il protocollo di ventilazione prevedeva l’utilizzo di una NIV con IPAP settata a 10-12 cmH2O ed EPAP di circa 6 cmH2O. IPAP ed EPAP venivano poi regolati in base alle esigenze del paziente con incrementi di 2 cmH2O per l’IPAP ed 1 cmH2O per l’EPAP. I target di ossigenazione erano una SpO2>92% o una PaO2>65 mmHg. I target clinici erano una frequenza respiratoria minore di 25 atti/min od un volume corrente di 8 ml/kg. Venivano effettuati degli intervalli nella ventilazione a discrezione del medico al fine di migliorare la tolleranza del paziente o per permettere tosse e rimozione delle secrezioni respiratorie.

Queste fino al 2013 erano le evidenze disponibili a cui appellarsi per l’utilizzo della NIV nelle contusioni polmonari.

Il 2013 vede la pubblicazione di ben due revisioni sistematiche/metanalisi sull’argomento:

Iniziamo con lo studio pubblicato su Critical Care. Dopo un’accurata selezione sono stati scelti nove studi (alcuni dei quali già citati nel post) su cui impostare la revisione sistematica. Gli studi sono stati divisi in tre sotto gruppi:

  1. Intervento precoce: in cui la CPAP veniva confrontata con ossigeno ad alto flusso
  2. Intervento tardivo: in cui CPAP/NIV veniva confrontata con intubazione precoce
  3. CPAP dopo sviluppo di distress respiratorio senza alcun gruppo di controllo
  • Qualità degli studi

Dei novi studi solo uno studio fu ritenuto di qualità moderata, gli altri per problematiche metodologiche furono considerati di bassa qualità.

  • Safety della NIV

Dei 9 studi solo 4 hanno valutato la percentuale di intubazione dei pazienti trattati con NIV. La percentuale oscillava tra il 12 ed il 18%. Tale percentuale nello studio di Hunt scendeva fino al 6% ma ad onore della cronica la gravità dei pazienti trattati in questo studio era minore.

La percentuale di polmonite nosocomiale oscillava nei vari studi tra 8 e 13.8%

La percentuale di PNX oscillava tra 5.5 e 24%. Dato che una delle principali paure scatenate dalla NIV nel trauma toracico è lo sviluppo di PNX iatrogeno è bene riportare che nello studio di Hernandez (CPAP vs ossigeno al alto flusso, unico studio della revisione a fornire i dati di confronto riguardanti lo pneumotorace) la percentuale di pazienti del gruppo ossigeno ad alto flusso che sviluppò PNX era del 12% (non zero) vs 24% del gruppo CPAP. Tale differenza non raggiungeva però alcuna significatività statistica (p .3) a fronte di un APACHE II score di 17.5 del gruppo NIV vs 14.1 del gruppo O2 ad Alto Flusso (p .02).

  • NIV versus Ossigeno ad Alto Flusso

L’unico studio esaminato fu interrotto precocemente per la bassissima percentuale di IOT nel gruppo NIV (12 vs 40%, p .02). Un dato interessante inoltre è che tutte le IOT nel gruppo Ossigeno ad alto flusso si concentrarono nelle prime 72 h dal ricovero, a differenza del gruppo NIV in cui le intubazioni avvennero dopo le prime 72h.

  • NIV versus IOT

Gli studi valutati dalla revisione sistematica sono 4. Di questi 3 hanno valutato la CPAP ed uno la NIV. Gli autori hanno ritrovato limitazioni metodologiche in tutti gli studi in particolare per le differenze nei due gruppi comparati, infatti il gruppo “IOT” presentava pazienti più gravi. Alla luce di tale premessa probabilmente va vista sotto una luce meno accesa la maggiore incidenza di polmonite, la maggiore durata dell’ospedalizzazione e la maggiore mortalità del gruppo “IOT” riportata dalla metanalisi.

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La revisione pubblicata su Intensive Care Medicine ha selezionato 10 studi (principalmente realizzati in ICU) per un totale di 368 pazienti.

Gli OUTCOME valutati, leggermente diversi rispetto quelli della revisione appena discussa, sono stati:

  • Effetti della NIV sulla mortalità

Cinque studi per un totale di  219 pazienti hanno riportato dati sulla mortalità. La mortalità nel gruppo NIV è stata del 3% versus 23% del gruppo di controllo (RR 0.26 , p .0003). Sebbene in prima analisi il risultato sembri sbalorditivo, in realtà il gruppo controllo si presenta alquanto disomogeneo essendo rappresentato sia dai pazienti in O2 terapia ad alto flusso che dai pazienti sottoposti a IOT. Ciò a mio avviso non permette di chiarire un reale beneficio della NIV sulla mortalità.

  • Effetti della NIV sull’IOT, sulle complicanze e sulla durata dell’ospedalizzazione

La NIV ha mostrato di ridurre il numero di IOT (RR 0.32 , p .023), di complicanze (RR 0.37, p .001) ed infezioni (RR 0.34 , p .001). Sebbene non in grado di ridurre la durata totale dell’ospedalizzazione (vi è però un trend generale statisticamente non significativo a favore), la ventilazione non invasiva è stata in grado di ridurre in modo statisticamente significativo la permanenza dei pazienti in terapia intensiva (p .001), che è già qualcosa.

  • Effetti della NIV sugli scambi gassosi e sulla frequenza respiratoria

La NIV ha dimostrato di essere in grado di migliorare in modo statisticamente significativo sia il P/F (p .029) che la frequenza respiratoria (p .005). Nessun effetto statisticamente significativo sulla pCO2 (p .627) In questa analisi il rischio di fallimento della NIV con conseguente necessità di IOT si attestava intorno al 14.5%. Eccettuati due, tutti gli studi compresi in questa metanalisi sono stati effettuati in terapia intensiva. Questo dato allo stesso tempo riduce BIAS, aumenta la riproducibilità e l’omogeneità del campione e sottolinea l’importanza di una gestione del trauma toracico in reparti ad alta intensità di cura. Al pari della revisione sistematica pubblicata su Critical Care, anche questi autori non hanno trovato un aumento dell’incidenza di PNX nel gruppo NIV. Gli autori tengono però a sottolineare che è verosimile un minore rischio del tanto temuto barotrauma con l’utilizzo di CPAP pura rispetto ad una metodica a due livelli (Bi-Level o PSV).

  •  CONCLUSIONI:

Le conclusioni ‘ufficiali’ sono quelle delle revisioni sistematiche, ovvero che nonostante manchi un trial ben disegnato in grado di chiarire la reale superiorità della NIV alla IOT nella contusione polmonare, questa va sempre valutata e presa in considerazione, a meno che non sussistano criteri assoluti per la IOT in emergenza e controindicazioni alla ventilazione non-invasiva, per ogni paziente con insufficienza respiratoria secondaria a trauma toracico. Sebbene non totalmente scevra di rischi l’evidenza mostra un chiaro vantaggio rispetto alla sola ossigeno terapia ed un ‘trend’ di superiorità rispetto alla IOT precoce.

La mia esperienza? Beh, noi non abbiamo un trauma center nel nostro ospedale e nemmeno una vera e propria medicina d’urgenza, ma dato il periodo di crisi cui va incontro la sanità in questo momento, il nostro piccolo OBI a volte è costretto a trasformarsi sia in medicina d’urgenza che in terapia sub-intensiva. L’esperienza mia e di alcuni miei colleghi è più che positiva sia in pazienti con insufficienza respiratoria conclamata che in pazienti con estese contusioni polmonari ma con scambi respiratori ancora accettabili (pO2 >55 mmHg e SaO2> 90%), sia utilizzando CPAP con casco/maschera che semplici Boussignac.

Come è finita con Calogero? Giunti al Trauma Center l’anestesista che prende in carico Calogero ci accoglie scherzosamente:

  •  Ciao, sei tu che sei caduto con la minimoto? Ma come hai fatto a farti così male? Mica andavi veloce!
  • Sigh !

Bibliografia:

David I. Bruner, Amy Pritchard, Amy Hubert. Pulmonary Contusions. Trauma Reports. Nov/Dec 2011 Volume 12 Number 6

Mauro Cardillo
Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

18 Commenti

  1. nella contusione polmonare /pnx da trauma e fratture costali, la decisione Iot/NIV chiaramente dipende dalla gravità. Oltre a questo però ritengo imperativa , ai fini di buona riuscita della ventilazione qualsiasi essa sia, garantire un’ottima terapia del dolore . La migliore analgesia la puoi ottenere solo con un catetere peridurale toracico che riduce i dolori , permette quindi una buona espansione polmonare (riducendo le atelettasie e il rischii di polmonite) senza inficiare lo stato neurologico che può essere determinato da dosi elevate dosi di oppioide . Inoltre un volet costale se va incontro a ulteriori complicanze polmonari nelle ore successive o un peggioramento o non miglioramento entro tot giorni (in un caso recente a noi capitato i chir toracici ci avevano dato 6 gg di tempo), il paz deve andare in sala a stabilizzare le coste.

  2. Ciao Mauro, post molto interessante…sicuramente prima di effettuare una manovra invasiva come IOT e con tutte le complicanze cui essa può dare adito oltre ad allungamento tempi di degenza e possibile Tracheo, sicuramente anche io me la giocherei con una NIV ( ovviamente le cose possono variare caso per caso)….

  3. mi permetto un piccolo appunto. Un paz del genere non deve stare in un’OBI ma deve essere immediatamente trasferito in un reparto adeguato (come avete giustamente fatto). Considerando l’estremo dolore che qs tipo di trauma comporta e la conseguente difficoltà annessa a ventilarlo (con Niv), il cerotto di fentanest non è il massimo in quanto i cerotti entrano in range terapeutico dopo 24 ore. A mio avviso va effettuata una terapia e.v. in una prima istanza , fino al primo tempo utile (prima possibile) per posizionare una peridurale toracica. Inoltre gli oppiodi non hanno un grande effetto sul dolore osseo (da frattura) se dati da soli, sebbene in questo caso ovviamente abbiamo anche una componente viscerale

  4. Epidural analgesia/anaesthesia versus systemic intravenous opioid analgesia in the management of blunt thoracic trauma
    …A short cut review was carried out to establish whether an epidural infusion provided any advantage over intravenous analgesia in the management of blunt thoracic trauma. Only four papers presented evidence to answer the clinical question.

    All four studies looked at slightly different patient groups, different treatment regimens and outcomes with consistently poor reporting of timing of placement of epidural catheters and administration of intravenous analgesics. Despite these limitations, the evidence hints that epidural analgesia/anaesthesia is superior to intravenous analgesia. However, it is very difficult to be confident that epidural analgesia/anaesthesia offers superior pain relief and that this effect is translated into improved clinical outcomes with no significant side effects.

    Richard Parris 2007

    Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline

    level evidence 3
    6. Although improvement has not been definitively shown in any outcome parameter after surgical fixation of FC, this modality may be considered in cases of severe FC failing to wean from the ventilator or when thoracotomy is required for other reasons. The patient subgroup that would benefit from early ‘‘prophylactic’’ fracture fixation has notbeen identified.
    7. There is insufficient clinical evidence to recommend any type of proprietary implant for surgical fixation of rib fractures. However, in vitro studies indicate that rib plating or wrapping devices are likely superior to intramedullary wires and these should be used as the preferred fixation device.

    Bruce Simon 2012

  5. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jan;76(1):39-45; The effect of epidural placement in patients after blunt thoracic trauma
    (…The likelihood of epidural catheter placement was significantly higher in trauma centers as compared with nontrauma centers …CONCLUSION: Trauma centers are more likely to place epidural catheter in patients with rib fractures. In this multicenter study, epidural catheter placement was associated with a significantly decreased risk of dying in patients with blunt thoracic injury of three or more rib fractures.)

  6. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2007 Jul;13(3):205-10. [Comparison of clinical effectiveness of thoracic epidural and intravenous patient-controlled analgesia for the treatment of rib fractures pain in intensive care unit].

    (…We suggest that the use of thoracic epidural analgesia with infusion of local anesthetics and opioids are more appropriate as they provide more effective analgesia and shorten length of intensive care unit stay in chest trauma patients with more than three rib fractures who require intensive care.)

  7. Can J Anaesth. 2009 Mar;56(3):230-42. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
    No significant benefit of epidural analgesia on mortality, ICU and hospital LOS was observed compared to other analgesic modalities in adult patients with traumatic rib fractures. However, there may be a benefit on the duration of mechanical ventilation with the use of thoracic epidural analgesia with local anesthetics.

  8. J Trauma. 2003 Mar;54(3):615-25.
    Acute pain management of patients with multiple fractured ribs

    …Analgesia could be provided using systemic opioids, transcutaneous electrical nerve stimulation or non steroidal anti-inflammatory drugs. Alternatively, regional analgesic techniques such as intercostal nerve block, epidural analgesia, intrathecal opioids, interpleural analgesia and thoracic paravertebral block have been used effectively. Although invasive, in general, regional blocks tend to be more effective than systemic opioids, and produce less systemic side effects.

  9. La letteratura dice (se vogliamo dare importanza alla letteratura) che nei trauma ceneter si usa molto più l’analgesia epidurale che endovenosa. Forse ci sarà un perchè?
    Noi non siamo un trauma center ,ma nei traumi toracici con fratture costali mettiamo sempre una peridurale(salvo controindicazioni) . Nella mia esperienza, la differenza in termini di efficacia analgesica e miglioramento della ventilazione/collaborazione del pz, c’è e si vede !Quasi sempre assistiamo ad una svolta positiva delle condizioni del paz nell’immediato post-posizionamento del catetere. Personalmente credo che la letteratura vada considerata,ma l’esperienza che tutti noi facciamo sul campo , forse, è ancora più preziosa .Nel caso specifico la letteratura cmq sostiene l’analgesia epidurale. Io ho posizionato cateteri peridurali in traumi toracici e la maggior efficacia terapeutica l’ho toccata con mano. E tu, Mauro, hai messo cateteri peridurali?Hai potuto valutare personalmente la differenza tra oppioidi in vena ed anestetici locali?

  10. Grazie per i commenti Arianna. Forse è passato un messaggio sbagliato attraverso il mio commento. È sicuro che la peridurale ha un vantaggio rispetto ad oppiacei ev nella gestione del dolore. Ho sottolineato nel post come la maggior parte degli studi su NIV e CP siano stati effettuati in ICU a testimonianza dell’alta intensità di cura che necessitano questi pazienti. Ma purtroppo, non so come stanno le cose da voi, ma qui da me in Sicilia abbiamo difficoltà a ricoverare pure i pz che andrebbero intubati d’urgenza figurati un paz con tre coste rotte e saturazione borderline. La maggior parte dei paz li dobbiamo gestire in OBI annientando qualsiasi linea guida e protocollo. Ogni cosa ha un posto ed un tempo per essere effettuata. Di sicuro la peridurale ha un impegno nella gestione ed un vantaggio sull’outcome che non mi autorizzano eticamente a gestire così un pz in OBI allorquando posso dedicargli solo due minuti ogni due ore mentre devo gestire infarti, arresti, edemi polmonari e compagnia bella. Non è giusto! Inoltre mi sono tenuto ben lontano dal discutere nel post la terapia analgesica nel trauma costale non avendone le competenze. È ovvio che considererei un cretino un rianimatore che all interno di un trauma center facesse due cc di morfina e vai ad un Flail Costale!

  11. Accidenti, povera la nostra sanità. Soprattutto al sud (io sono nord est). E aggiungo poveri i sanitari bravi e coscienziosi che vi si trovano dentro! (oltre che ovviamente i malati). Da noi è un paradiso in confronto

  12. Per prima cosa voglio complimentarmi con Mauro che, come sempre, ha scritto una bellissima revisione narrativa su un topic abbastanza negletto Non ho grossa esperienza di traumi toracici maggiori in quanto l’ospedale dove lavoro non è sede di trauma center né è dotato di chirurgia toracica, nonostante questo ogni tanto ci capita di vedere qualche traumatizzato toracico “serio”. Situazione credo comune a molti altri ospedali italiani.
    La prima cosa da sottolineare, come sempre, è una certa discrepanza tra quanto viene fuori dalla letteratura e la pratica quotidiana. Quanti pazienti descritti dal post di Mauro finiscono in terapia intensiva, mi azzardo a dire pochi. Quale il rischio peggiore per questi pazienti? La mancanza di un adeguato monitoraggio che ci consenta di valutare accuratamente un loro deterioramento. A quanti pazienti viene posizionato un catetere peridurale: pochissimi. Questa la mia esperienza. Non credo che il problema sia solo tra nord e sud. E’ ormai prassi abituale che i pazienti stazionino in pronto soccorso giorni prima di guadagnare un posto letto raggiungendo spesso numeri a 3 cifre, E’ possibile garantire loro una corretta assistenza? La risposta mi pare scontata, Questa però la realtà
    Concludendo direi che generalizzare è utile perché ci aiuta a semplificare un problema ma a volte ci può portate fuori strada. L’esperienza è quel qualcosa in più che ci serve a volte a prendere le decisioni giuste, ma non può essere il centro del nostro agire, altrimenti torneremmo a praticare la medicina dell’800.

  13. Mi vengono i brividi a leggervi. La realtà mia e credo di molti H della mia regione evidentemente è in un altro pianeta, per ora ben più felice. Questo ad ulteriore dimostrazione della disomogeneità italiana.

  14. Grazie Carlo del commento esaustivo. Ti ringrazio degli immeritati complimenti.
    Saretta grazie dei complimenti… Calogero dovrebbe passarmi a trovare in PS appena starà un pò meglio… Te lo saluto

  15. Mauro, Andrea Bellone ha inviato per email il suo commento che allego qui di seguito:

    interessante discussione. Grazie a Cardillo. Vedo che l’OBI diventa un po’ per tutti il luogo dove allocano pazienti anche “subintensivi”. Gioco forza la penuria di posti letto in area medica o in area critica rende l’OBI un contenitore multitasking. Da una parte il centro nevralgico della stabilizzazione clinica di una vasta moltitudine di pazienti, dall’altra il suo ruolo originario di dimissione rapida dopo osservazione di pazienti a basso “rischio”.
    Noi abbiamo una casistica di circa 80 pazienti negli ultimi 14 mesi con trauma toracico (fratture costali, pnx, contusione polmonare)che in buona parte abbiamo gestito precocemente con pressione positiva (PS + PEEP)in maschera a cicli oltre a mobilizzazione precoce e tp antalgica (oppioidi). Ottimi risultati, solo 3-4 in TI per ARDS/ALI. Mi interessa ricercare i fattori predittivi il deterioramento clinico.
    Grazie a tutti
    Andrea Bellone
    Direttore PS-Ospedale Sant’Anna di Como

  16. Gentile Dott. Bellone, la ringrazio tantissimo del commento e della condivisione della sua esperienza clinica. Dalle poche righe che leggo vedo che la gestione clinica che operate nel vostro centro è molto simile a quella che abbiamo operato noi in passato pur non raggiungendo i vostri numeri. Per la gestione del dolore abbiamo avuto una buona esperienza con oppioidi in cerotto + boli ev (sono per l estrema semplificazione dei problemi). La gestione con peridurale o blocchi intercostali non è stata mai intrapresa per la complessità della gestione associata al lieve miglioramento dell outcome, soprattutto nel tipo di trauma (minore) che vediamo noi (è innegabile un vantaggio nel trauma maggiore). Tra i criteri di peggioramento del pz, l età e il numero di coste rotte credo che la facciano da padrone. Le suggerisco questo articolo.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3631787/
    Vedo che nel Puro Nord o nel Nord-ovest ci sono dei punti di contatto con la situazione che viviamo quotidianamente. Concordo con lei che l OBI molto spesso e mal volentieri deve assumere un ruolo nella stabilizzazione del paziente pre-ricovero o peggio nella gestione totale del pz (dall ingresso alla dimissione anche in 4-5gg). Gestiamo quotidianamente gravi scompensi cardiaci, insufficienze respiratorie ed insufficienze renali dall inizio alla fine in OBI senza batter più ciglio.
    A presto Mauro

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