E’ mattina. Luz, l’infermiera di triage, entra in ambulatorio con fare dubbioso, mostrandomi una busta contenente una radiografia del torace. “C’è un paziente, che dice di avere un ponte in un bronco da dieci giorni.”Spiega.
Effettivamente la radiografia sembra confermare la presenza di due denti in un territorio di proiezione bronchiale, ma come è possibile che si presenti solo oggi dopo dieci giorni? Penso ad alta voce.
Di li a poco entra Angelo, un uomo di poco più di 50 anni. Inizia a raccontare che un mattino si è svegliato e si è accorto di non avere più un ponte di due denti in bocca. Non stava particolarmente male, avvertiva solo un peggioramento della tosse che da qualche giorno lo infastidiva.
E’ cosi andato dal dentista, ma visto che quella tosse non passava il medico curante ha deciso di fargli fare una radiografia del torace, “dove hanno scoperto che il mio poste si era infilato in un bronco…”
Alla visita Angelo ha un aspetto assolutamente rassicurante. Non è dispnoico, non presenta alcuno stridore, la sua meccanica respiratoria assolutamente indifferente. Solo l’auscultazione, non so quanto guidata dalla nostra conoscenza dei fatti, dimostra un respiro un po’ più aspro nei campi medi di destra, ma assolutamente senza rumori di broncospasmo o wheezing.
Sono perplesso. Può una persona passare dieci giorni con due denti in un bronco senza sviluppare sintomi di rilievo, se non un po’ di tosse? Non credo che ci resti moto da fare che chiamare lo pneumologo per una broncoscopia
L’argomento, non è certo di quelli che si affrontano tutti i giorni, cosi sono andato a dare uno sguardo in letteratura
Medscape ci dice che, come comprensibile, il riscontro di corpi estranei in trachea è più frequente nelle età estreme della vita. Anche le persone sottoposte a procedure in sedazione sono a rischio, in particolare le manovre odontoiatriche el e intubazioni in emergenza.
La diagnosi può rimanere misconosciuta, soprattutto nei bambini che non sono in grado di verbalizzare l’evento
Sino al 30 % dei pazienti infatti, a causa della aspecificità e lievità dei sintomi, vengono trattati come se fossero affetti da banali problemi respiratori.
– Pediatr Emerg Care 2005
– J Trop Pediatr 2005
La sede più comune ove vengono ritrovati i corpi estranei è rappresentata dell’emisistema bronchiale destro e dai lobi inferiori.
I corpi estranei più frequentemente rinvenuti nell’albero tarcheobronchiale sono rappresentati dalle arachidi, nocciole, da semi vegetali e negli adulti anche da carne, denti, ossa e altri apparecchi medici.
La mortalità causata dall’inalazione di corpi estranei è circa l’1%. Negli Stati Uniti ogni anno muoiono per questo tra 350 e 2000 persone, per lo più bambini.
L‘anamnesi spesso da sola è in grado di condurre alla diagnosi soprattutto negli adulti.
L’esame fisico evidenzia tosse o segni di soffocamento nel 95% dei casi; lo stridore è presente quando l’ostruzione è alta. Gli adulti possono presentare segni di distress respiratorio, edema polmonare, polmonite o wheezing.
I bambini manifestano wheezing , stridore, un’espirazione prolungata o ronchi piu o meno grossolani nel 50% dei casi. Anche la retrazione degli spazi intercostali o soprasternali, l’alitazione delle pinne nasali o differenze nella percussione tra gli emitoraci sono segni che si possono riscontrare nei bambini che hanno inalato corpi estranei. Un’esame obiettivo completamente normale è di raro riscontro
Quali strumenti utilizzare per la diagnosi? Vediamo Dynamed cosa dice.
L’esame fisico e l’anamnesi a volte sono da soli sufficienti. Un bambino che comincia a tossire o mostra segni di soffocamento quando prima stava giocando con piccoli oggetti non rappresenta un problema diagnostico, ma in altri casi , ove la sintomatologia, come abbiamo visto, può essere più subdola e chiamare in causa problemi comuni come asma, tracreobronchite o altre infezioni è necessario avvalersi di radiologia ed endoscopia.
La radiografia del torace in due proiezioni e la broncoscopia, che può essere diagnostica e terapeutica, al tempo stesso, sono gli strumenti diagnostici in genere utilizzati. Raramente è necessario dover ricorrere alla TC, anche se quest’ultima fornisce informazioni più dettagliate utili all’endoscopista o alla RMN.
La radiografia del torace può evidenziare:
– immagini di corpi estranei, ma è bene tenere in mente che anche quelli radiolucenti possono essere non ben visibili nelle prime 24 ore
– atelettasie
– air trapping
– shift del mediastino
– infiltrati polmonari
– presenza di immagini di doppio contorno che possono suggerire la presenza di batterie a bottone inalate
La TAC non viene usata di routine , ma talora è utile per meglio definire la natura e le dimensioni del corpo estraneo e delle eventuali complicazioni come gli ascessi polmonari che il corpo estraneo ha determinato. Questo vale soprattutto nei bambini come si evincerebbe da uno studio pubblicato su Pediatr Int nel 2011
Broncoscopia
L’endoscopia bronchiale rimane lo strumento diagnostico principe per la diagnosi e la rimozione dei corpi estranei inalati. Il broncoscopio rigido rappresenta il metodo di scelta nei bambini ma spesso è necessario ricorrere ad esso anche negli adulti, sebbene in questa classe di pazienti il flessibile sia certamente il più usato.
In una revisione sistematica su oltre 25000 broncoscopie condotto da un gruppo di pneumologi indiani di Chaldigarth si è notato che, sebbene il numero di broncoscopie eseguite con questa indicazione fosse di appena lo 0.24%, negli adulti il broncoscopio flessibile è risultato efficace nella rimozione dei corpi estranei in una elevatissima percentuale di casi (89,6%) Respir Care 2015
In uno studio invece,su una serie di 1015 bambini sottoposti a tentativo di rimozione di corpi estranei endobronchiali, il broncoscopio rigido ha avuto successo nel 91.3% dei casi Int J Med Sci 2009
Cosa è successo al nostro paziente? Ha eseguito l’endoscopia con broncosopio flessibile che però non è riuscita a rimuove il corpo estraneo.
E’ stato così indirizzato a un centro di secondo livello dove eseguire l’endocopia con broncoscopio flessibile, non prima di avere eseguito la TAC .
Considerazioni personali
Certamente questo caso si porta dietro alcune considerazioni. In primis, un po’ come “il cliente ha sempre ragione”, assai spesso, come in questo paziente, anche racconti poco verosimili, si rivelano in fondo veritieri. Ammetto che anche davanti alla radiografia rimanevo dubbioso che una persona di 50 anni potesse essere rimasto dieci giorni senza chiedere aiuto. Ovviamente sbagliavo, visto che i dati della letteratura ci dicono proprio il contrario. In fondo il blog serve proprio questo: approfondire, verficare e condividere. Come sempre in attesa dei vostri commenti.
