Con fare discreto Marisa, infermiera del triage, apre la porta dell’ambulatorio e dice: “c’è una paziente con un corpo estraneo nel retto”. In pronto soccorso talvolta ci troviamo ad affrontare situazioni difficili da gestire non solo dal punto di vista professionale, ma soprattutto da quello relazionale. Situazioni imbarazzanti soprattutto per i pazienti. La presenza e i conseguenti tentativi di rimozione di un corpo estraneo dal retto sono senza dubbio una di queste.
“Di cosa si tratta e quando e successo?”, le chiedo: un vibratore; circa mezzora fa”, la laconica risposta.
La paziente è una donna di poco più di 40 anni. Nessun precedente clinico di rilievo. Lamenta un vago senso di fastidio addominale . All’esame obiettivo l’addome è del tutto trattabile, il corpo estraneo è ben palpabile a livello dei quadranti inferiori.Nessun segno clinico di perforazione è presente.
Eseguo l’esplorazione rettale: è presente una congestione emorroidaria con la punta del dito esplorante riesco a individuare la parte inferiore dell’oggetto ma anche comprimendo l’addome e chiedendo alla paziente di fare un”Valsalva” il corpo estraneo scende quel tanto da poter essere afferrato.
Non ho visto molti di casi come questi in vita mia ma mi ricordo che una possibilità è quella di tentare di fare superare l’oggetto con uno o più cateteri vescicali, successivamente gonfiare il palloncino e tirare verso il basso. Anche questa manovra risulta inefficace.
Chiamo il chirurgo, il quale con l’aiuto di divaricatori anorettali e una pinza ad anelli riesce a estrarre l’oggetto. La procedura nel complesso dura oltre 20 minuti ma alla fine riesce.
Quando mi imbatto in casi come questi ho sempre la sensazione di una relativa inadeguatezza che in genere però mi spinge ad approfondire.
Ho fatto tutto quello che dovevo fare o tralasciato qualcosa?
Vediamo cosa ho trovato
Limiterò il discorso a quanto possiamo fare nel dipartimento di emergenza ed ai soli oggetti che possono essere considerati rimovibili.
Come è intuibile in queste situazioni vi è molta aneddotica e poca evidenza.
Ho limitato la ricerca a Pubmed e Google Scholar. Da quest’ultimo link è posibile scaricare i file pdf delle revisioni piu recenti e interessanti in particolare: Rectal foreign bodies pubblicato su Surgical Clinicis of North America nel 2010 .
Queste in estrema sintesi le linee di indirizzo.
Affinché sia possibile e sicuro rimuovere un corpo estraneo dal retto nel dipartimento di emergeneza questo deve essere:
– smusso
– non frantumabile
– palpabile alla esplorazione rettale
La prima cosa da fare è escludere che il paziente abbia una perforazione intestinale
Nei casi sia possibile la rimozione per via trans anale è importare cercare di ottenere il rilassamento del paziente e della sua mucolatura.
Questo può essere ottenuto mediante:
– anestesia spinale oppure
– anestesia locale anale circumferenziale o
– blocco nervoso dei nervi pudendi associati o meno alla
– sedazione conscia per via endovenosa
Una volta ottenuta un’adeguata sedazione si può eseguire un tentativo di rimozione facendo mettere la paziente in posizione litotomica. In questo modo è così possibile esercitare una pressione sull’addome mentre si afferra il corpo estraneo con una pinza di Kocker o una ad anelli, previa adeguata dilatazione del canale anale che deve consentire l’introduzione di 3 dita.
Esistono ovviamente diversi modi alternativi, uno di questi prevede l’uso di una pompa di aspirazione associata all’ancoraggio del corpo estraneo mediante l’uso di più cateteri vescicali fatti passare oltre come si vede in questo video:
Questo metodo viene inoltre anche illustrato nel Tintinalli
Una volta ottenuta la rimozione è bene controllare l’integrità della mucosa del retto attraverso un esame endoscopico.
Rivedendo in modo critico la gestione del caso, le carenze sono state più di una. Sicuramente la più importante di tutte è stata non aver provveduto ad un’adeguata sedazione della paziente.
Avrei dovuto eseguire una radiografia dell’addome prima di iniziare la procedura? Sono convinto che non avrebbe aggiunto molto. La clinica era assolutamente contro questa ipotesi diagnostica. Il chirurgo ha comunque suggerito di eseguirla a distanza di 1 ora dal termine della procedura. La paziente ha preferito allontanarsi dal pronto soccorso prima. Anche questo capita piuttosto di frequente…
In attesa dei vostri commenti ed esperienze.
Nota: tutto il materiale iconografico di questo post è stato preso sul web
