28
Apr
2020
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COVID-19: qual è il decorso dei pazienti in ventilazione meccanica invasiva?

A partire da dicembre 2019, una serie di polmoniti atipiche sono state diagnosticate a Wuhan, China. Oggi sappiamo che queste polmoniti atipiche sono causate da SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), un nuovo coronavirus che causa il COVID-19 (coronavirus disease 2019) e che alla data del 21 aprile 2020 ha colpito in Italia 183.957 persone di cui 24.648 (13.4%) sono morte.

Ad oggi, le grandi case series di pazienti COVID-19 non riportavano gli outcome dei pazienti in ventilazione meccanica, non erano disponibili informazioni sulla strategia ventilatoria adottata, parametri vitali e la diagnostica di laboratorio. In più, nessuna informazione sul follow-up e la causa di morte venivano riportate. Lo studio è parte di un progetto più ampio chiamato COVID-BioB (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04318366), ovvero uno studio osservazionale per caratterizzare i pazienti con infezione da SARS-Cov-2 e per creare una biobanca per identificare i predittori di gravità della malattia, mortalità e risposta al trattamento.

Case series di 73 pazienti COVID-19 in ventilazione meccanica invasiva in terapia intensiva a Milano

Recentemente è stata pubblicata dal COVID-BioB Study Group, un team multidisciplinare di oltre 100 persone dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, la più dettagliata serie di casi di pazienti COVID-19 critici in un paese occidentale e con il follow-up più lungo, con l’obiettivo di descrivere caratteristiche, trattamento, causa di morte e outcome.

Characteristics, treatment, outcomes and cause of death of invasively ventilated patients with COVID-19 ARDS in Milan, Italy
Link all’articoloLink all’online appendix pubblicato su Critical Care and Resuscitation

Sono stati inclusi un totale di 73 pazienti adulti (>= 18 anni) affetti da COVID-19 e ricoverati in terapia intensiva in ventilazione meccanica tra il 20 febbraio e il 2 aprile 2020. L’infezione da SARS-CoV-2 è confermata da tampone positivo nasofaringeo analizzato con tecnica RT-PCR e segni, sintomi e riscontri radiologici suggestivi di polmonite da COVID-19.

Nel periodo di studio (20/02/2020 – 02/04/2020), 815 pazienti si sono presentati in Pronto Soccorso con sintomatologia respiratoria o sono stati trasferiti da altri centri presso l’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.

  • 701 presentavano un quadro di polmonite con un rapporto PaO2/FiO2 < 300 e hanno necessitato del ricovero ospedaliero
    • 87% sono stati ricoverati in reparti non-intensivi
      • 46% sono stati dimessi vivi a casa
      • 39% erano ancora ricoverati
        • 7% in stretto controllo per eventuale ricovero in terapia intensiva
        • 19% in ventilazione non-invasiva (NIV)
        • 15% sono deceduti
    • 13% sono stati ricoverati intubati in terapia intensiva

Caratteristiche dei pazienti ricoverati in terapia intensiva all’ingresso in ospedale

La maggior parte dei pazienti erano uomini (83%), avevano un’età media di 61 anni e oltre il 25% dei pazienti erano obesi (BMI medio 27 kg/mq). Le comorbidità più frequenti sono l’ipertensione (53%) e il diabete (14%). Gli ACE-inibitori erano assunti dal 13% dei pazienti e gli AT1-antagonisti o sartani dal 18%. Solo il 2% dei pazienti era fumatore.

Il tempo mediano tra l’insorgenza dei sintomi e il ricovero in ospedale e in terapia intensiva è stato rispettivamente di sei (IQR, 4.0–10.0) e nove giorni (IQR, 7.0–13.0). Al ricovero in ospedale, la febbre era presente nel 58% dei pazienti, tosse nel 75%, dispnea nel 74%. La frequenza respiratoria media era di 28 atti/minuto (IQR, 24–33).

tempo mediano tra l'insorgenza dei sintomi e il ricovero in ospedale e in terapia intensiva con COVID-19

La totalità dei pazienti presentava un quadro di polmonite con infiltrati bilaterali. Nel 15% è stata eseguita una TC e in tutti questi era presente un quadro di polmonite interstiziale. Il 73% dei pazienti erano linfopenici e con una PCR media di 184 mg/dL (108-269).

Esami di laboratorio dei pazienti ricoverati in terapia intensiva all'ingresso in ospedale con COVID-19
Caratteristiche dei pazienti ricoverati in terapia intensiva all’ingresso in ospedale

Il trattamento in Terapia Intensiva

Il rapporto mediano PaO2/FiO2 al giorno 1 in Terapia Intensiva era pari a 110 (IQR, 80,0-158,5). La maggior parte dei pazienti è stato ventilato con ventilazione a volume controllato, con un volume corrente di 6,7 ml/kg (IQR, 6,0-7,5) con una PEEP di 12 cmH2O (IQR, 10–14 cmH2O).

Dati dei 3 primi giorni in terapia intensiva COVID-19.

Nei primi 3 giorni. Il 5% dei pazienti necessitava di supporto ECMO e il 5% di terapia renale sostitutiva. La maggior parte dei pazienti ha ricevuto supporto di vasopressori ad una dose iniziale di noradrenalina pari a 0,15 mg/kg/min (IQR, 0,10-0,20 mg/kg/min).

Al 2 aprile (follow-up). L’ECMO è stato utilizzato in 5 pazienti (6,8%), la posizione prona nel 76,4%, una tracheostomia è stata eseguita nel 27,4% e terapia renale sostitutiva nel 21,9% dei pazienti. Le due complicanze più comuni sono state l’insufficienza renale acuta (75,3%) e la batteriemia secondaria (37%). Sette pazienti (9,6%) hanno sviluppato pneumotorace o pneumomediastino e cinque pazienti (6,8%) hanno avuto complicanze tromboemboliche.

Outcomes dei pazienti in terapia intensiva

L’outcome dei pazienti è stato valutato al 2 aprile 2020, in media il follow-up è stato a 19 giorni (IQR, 15.0–27.0).

Curve di Kaplan-Meier per la mortalità a 7 giorni (A) e l'incidenza cumulativa di estubazione e mortalità in terapia intensiva (B) COVID-19
Curve di Kaplan-Meier per la mortalità a 7 giorni (A) e l’incidenza cumulativa di estubazione e mortalità in terapia intensiva (B)
  • 17 pazienti (23,3%) sono morti
    • 1 STEMI con shock cardiogeno refrattario
    • 2 embolia polmonare massiva
    • 2 ipossiemia refrattaria
    • 1 pneumomediastino
    • 11 (64,7%) insufficienza multiorgano (causa più comune di morte)
      • 5 infezione batterica sovrapposta;
      • 1 infezione fungina sovrapposta;
      • 1 shock cardiogeno;
      • 2 MOF e shock refrattario come conseguenza del solo COVID-19;
      • 2 shock settico insieme a disfunzione miocardica.
  • 23 pazienti (31,5%) sono stati dimessi dalla terapia intensiva
  • 33 pazienti (45,2%) erano ancora in ventilazione meccanica invasiva
  • 5 pazienti (6,8%) sono stati dimessi a casa

La durata mediana della ventilazione meccanica invasiva e la durata della permanenza in terapia intensiva sono state di giorni 10,1 (IQR, 8.0–14.3) e 10,5 (IQR, 8.0–15.0).

Chi sopravvive e chi no?

I non sopravvissuti erano più anziani, avevano un’incidenza molto maggiore di ipertensione, un tempo più breve dai sintomi al ricovero in terapia intensiva, ovvero una progressione rapida della malattia, e una minore SpO2 al ricovero in ospedale. Al contrario, i pazienti dimessi vivi dalla terapia intensiva erano più giovani, avevano una SpO2 più alta al momento del ricovero in ospedale e un rapporto mediano PaO2/FiO2 più alto nei primi 3 giorni di ventilazione. In entrambi i casi, l’età è stata un fattore determinante.

Predittori di sopravvivenza al follow-up più lungo nei pazienti critici con COVID-19
Predittori di sopravvivenza al follow-up più lungo

I pazienti con un miglioramento precoce del PaO2/FiO2 hanno maggiori probabilità di sopravvivere

I pazienti dimessi vivi dalla terapia intensiva avevano una diminuzione della PEEP e FiO2 utilizzata e un aumento del PaO2/FiO2, mentre i non sopravvissuti no. Un miglioramento giornaliero sostenuto di 10 mmHg nel rapporto PaO2/FiO2 dal Giorno 2 in poi è risultato associato a maggiori probabilità di essere dimesso dalla Terapia Intensiva vivo.

Effetto dei cambiamenti nel rapporto PaO2/FiO2 nei primi 7 giorni sulla mortalità e sulla possibilità di essere dimesso vivo dall'unità di terapia intensiva all'ultimo follow-up COVID-19
Effetto dei cambiamenti nel rapporto PaO2/FiO2 nei primi 7 giorni sulla mortalità e sulla possibilità di essere dimesso vivo dalla terapia intensiva

Take home messages

  1. Le ARDS da COVID-19 trattate con ventilazione meccanica invasiva comportano numerosi e complessi trattamenti eseguiti in terapia intensiva (ECMO 6,8%, posizione prona 76,4%, tracheostomia 27,4%, terapia renale sostitutiva nel 21,9%)
  2. La ventilazione meccanica invasiva e la permanenza in terapia intensiva sono prolungate mettendo a dura prova risorse, personale, disponibilità dei letti e dei ventilatori
  3. La mortalità a breve termine (23%) è elevata nonostante i trattamenti all’avanguardia effettuati presso un centro di terzo livello
  4. Danno renale acuto (75%) e batteriemia secondaria (37%) sono le complicazioni più frequenti
  5. Al ricovero in ospedale, la linfocitopenia era presente nel 73% dei pazienti PCR mediana era di 184 mg/dL
  6. L’età e una storia di ipertensione sono i principali fattori di rischio per la mortalità, che aumenta rapidamente con l’età oltre i 60 anni
  7. Il miglioramento precoce del rapporto PaO2/FiO2 sembra essere un indicatore di una migliore prognosi in questi pazienti

Infografica dello studio

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