21
Mag
2020
18
TAMPONE, COVID19

COVID-19 e tampone naso/faringeo: rule in o rule out?

INTRODUZIONE

Sono passati ormai 5 mesi da quando il SARS-CoV2 è stato per la prima volta identificato nel Dicembre 2019 in Cina.

Ciò che è successo dopo è triste storia nota.

Uno degli sforzi della comunità scientifica è stato quello di identificare un test diagnostico sensibile e specifico da utilizzare sia in fase di screening tra i soggetti asintomatici, sia tra i pazienti sintomatici che durante la convalescenza al fine di identificare i pazienti guariti e potenzialmente immuni.

Raccomandazioni WHO

Le raccomandazioni della WHO, indicano, nei soggetti sospetti, di raccogliere un tampone delle alte vie aeree (nasofaringeo/orofaringeo) al fine di eseguire la ricerca del SARS-CoV2 tramite metodica RT-PCR.

Tuttavia l’eventuale negatività del tampone, in caso di forte sospetto clinico, non esclude la diagnosi e vi è indicazione a raccogliere un campione delle basse vie aeree (espettorato indotto, BAL, aspirato endotracheale).

Inoltre, data la non rara co-infezione con altri virus respiratori (tra il 6-60%) quali influenza A e B, virus respiratorio sinciziale, enterovirus, adenovirus, coronavirus umani endemici o la sovra-infezione batterica, il riscontro di un agente patogeno diverso dal SARS-CoV2 non esclude la COVID-19.

Infine, nei pazienti ospedalizzati, la WHO raccomanda l’esecuzione di tamponi seriati al fine di monitorare la clearance del virus; in tal modo il criterio di dimissibilità, nei pazienti clinicamente guariti, è suffragato dal riscontro di almeno 2 tamponi negativi a distanza di 24h.

“Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected”

tampone, covid19

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

Attualmente i valori di sensibilità raggiunti dai vari test RT-PCR per SARSCoV2 si attestano tra il 45 e il 60%; ne consegue un numero considerevole di risultati FALSI NEGATIVI.

Verosimilmente, i limiti diagnostici del tampone prelevato dalle alte vie aeree derivano da diversi fattori tra cui:

  • Utilizzo di 7 kit differenti la cui accuratezza diagnostica non è omogenea
  • Timing di esecuzione del tampone: la carica virale raggiunge il suo picco nelle alte vie aeree dopo 3 giorni dall’inizio dei sintomi
  • Maggiore carica virale nel campione nasofaringeo rispetto al campione orofaringeo
  • Metodica di raccolta del campione

E’ importante sottolineare, come evidenziato in un lavoro pubblicato su Nature, che la positività della RT-PCR indica solo la presenza dell’RNA e non necessariamente del virus vitale.

Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019

tampone, covid19

Nasofaringeo vs orofaringeo

In uno studio cinese condotto su 353 pazienti è stata comparata l’accuratezza diagnostica del tampone nasofaringeo rispetto a quello orofaringeo.

I risultati hanno dimostrato che il 73.1% di pazienti positivi al tampone nasofaringeo presentava un tampone orofaringeo negativo a dimostrazione di come possa essere elevato il numero di falsi negativi utilizzando esclusivamente un campione prelevato dall’orofaringe.

Comparison of nasopharyngeal and oropharyngeal swabs for SARS-CoV-2 detection in 353 patients received tests with both specimens simultaneously.

TAMPONE, COVID19

Raccolta del campione

Come detto prima anche la variabilità nella metodica di raccolta del campione può giustificare l’elevato numero di falsi negativi.

Su quest’ultimo punto è noto come due organi autorevoli, l’Istituto Superiore di Sanità e il New England Journal of Medicine, propongano due metodiche diverse di raccolta del tampone nasofaringeo.

Non è questa la sede per chiarire quale delle due metodiche sia più corretta, ma indubbiamente, anche questa difformità di esecuzione potrebbe contribuire all’elevata percentuale di tamponi falsi negativi.

TAMPONE, COVID19

Campioni seriati

L’accuratezza diagnostica del tampone può aumentare raccogliendo campioni seriati.

In uno studio condotto su 51 pazienti affetti da COVID-19 la sensibilità del primo tampone respiratorio era del 70%; tale valore raggiungeva il 94% e il 98% con l’esecuzione del secondo e del terzo tampone.

Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection based on CT scan vs. RT-PCR: Reflecting on Experience from MERS-CoV

TAMPONE, COVID19

RT-PCR e TAC

Interessanti sono inoltre i dati di sensibilità della RT-PCR su tampone rispetto alla TC del torace: un grande studio cinese condotto a Wuhan ha documentato che in una coorte di 1014 pazienti solo il 59% (601/1014) era risultato positivo al tampone delle alte vie aeree, mentre l’88% (888/1014) presentava una TC torace alterata. Inoltre tra i pazienti con tampone negativo il 75% aveva una TC torace suggestiva.

Dall’analisi congiunta tra raccolta seriata dei tamponi ed esecuzione di TC torace ne è derivato che una percentuale tra il 60 e il 93% dei pazienti presentava una TC torace già suggestiva per polmonite virale prima ancora della positivizzazione della RT-PCR .

Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases

TAMPONE, COVID19

RT-PCR SU CAMPIONI BIOLOGICI DIVERSI

Con lo scopo di individuare un test biologico che raggiungesse un buon compromesso tra i valori di sensibilità e specificità, diversi studi sono stati eseguiti testando la RT-PCR su campioni biologici diversi.

Interessante a tal proposito è un lavoro pubblicato a Marzo su JAMA che analizza la sensibilità della RT-PCR su sangue, espettorato, feci, urine, mucosa nasale, BAL e brushing bronchiale di 205 pazienti.

Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens

Questi i risultati:

TAMPONE, COVID19

Questi dati confermano la maggiore sensibilità del tampone nasale rispetto al tampone faringeo.

Un altro punto da sottolineare è che la percentuale di positivi dei campioni nasale e fecale sia sovrapponibile; ciò a conferma di quanto già dimostrato sul tropismo del SARS-CoV2 per la mucosa gastrointestinale e sulla possibile trasmissione oro-fecale dell’infezione anche in assenza di sintomi gastroenterici.

TAMPONE FECALE

Diversi studi recentemente hanno analizzato il possibile ruolo della RT-PCR su tampone fecale per la diagnosi e il follow up della COVID 19.

Per citarne solo un paio:

  1. The presence of SARS-CoV-2 RNA in the feces of COVID-19 patients.

2. Detection and analysis of nucleic acid in various biological samples of COVID-19 patients

Nel primo studio sono stati valutati 42 pazienti di cui solo il 19.05% presentava sintomi gastrointestinali. Sul totale dei pazienti, il 66.67% è risultato positivo alla ricerca di SARS-CoV2 RNA nelle feci in assenza di sintomi gastrointestinali. Tra questi, nel 64.29% dei pz, il tampone fecale è rimasto positivo per circa 7 gg dopo la negativizzazione del tampone faringeo.

Inoltre è stato dimostrato come, dall’insorgenza dei sintomi, il tempo medio di positivizzazione della RT-PCR è stato di 6.5 giorni per il tampone faringeo e di 11 giorni (quasi il doppio) per il tampone fecale.

Nel secondo studio sono stati valuti 132 pazienti affetti da COVID 19, per ciascuno dei quali è stata eseguita la RT-PCR per SARS-CoV2 su diversi campioni biologici. Queste le percentuali di positività:

  • 38.13% tampone nasofaringeo
  • 48.68% espettorato
  • 3.03% sangue
  • 9.83% feci
  • 10% tampone anale
Passaggio importante nello studio è il riscontro in alcuni pazienti di positività del campione fecale/anale a dispetto di una negatività del campione respiratorio (sia espettorato che nasofaringeo).

La spiegazione a questo fenomeno può essere ricondotta ad una più lenta clearance del virus nel tratto digestivo e di conseguenza al timing di esecuzione dell’esame.

È verosimile che in una fase precoce dell’infezione sia maggiore la probabilità di identificare l’RNA nel tratto respiratorio mentre nelle fasi più tardive la carica virale è maggiore nel tratto digestivo.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

È indubbio ormai come la ricerca del RNA virale su più campioni biologici simultaneamente possa aumentare l’accuratezza diagnostica del test soprattutto in pazienti con forte sospetto clinico e strumentale di infezione da SARS-CoV2.

Inoltre i diversi tempi di conversione della RT-PCR nei vari campioni biologici possono guidare nell’interpretazione della fase di infezione come dimostrato da un interessante lavoro pubblicato su Jama nella sezione Viewpoint.

Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2

tampone, COVID19

La raccolta del campione fecale/anale potrebbe essere di supporto nei pazienti con tampone respiratorio negativo in cui è controindicato l’esecuzione di un BAL e soprattutto potrebbe guidare il timing di dimissione/prosecuzione isolamento domiciliare in virtù della più lenta clearance del virus nel tratto gastrointestinale.

Inoltre l’esecuzione dello stesso non è gravata dal rischio biologico di aerosolizzazione come può avvenire durante la raccolta del tampone respiratorio.

Il riscontro di pazienti con tampone fecale/anale ancora positivo fino a 7 gg dopo la negativizzazione del tampone respiratorio è un dato rilevante e forse potrebbe indurre a considerare anche questo risultato tra i criteri di guarigione e non contagiosità dei pazienti.

18

Potresti anche essere interessato a

Lavorare in pronto soccorso ai tempi del coronavirus

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy