COVID-19: quando dimettere

Sono tempi difficili, per molte ragioni, ancor più da quando il coronavirus è entrato a far parte della nostra vita.

Chi lavora in pronto soccorso lo sa bene e, tra i tanti problemi che si devono affrontare, uno, certo non secondario, è rappresentato da quali pazienti affetti da COVID-19 poter dimetter in sicurezza.

Sossio not to discharge criteria

L’altro giorno in una discussione whatsapp tra colleghi, Sossio Serra ha affrontato il problema.

Questi pazienti non li manderei a casa

• età maggiore di 70 anni con infezione da SARS-CoV-2 sintomatica
• età maggiore di 50 anni con patologie associate (compresa ipertensione arteriosa, diabete e obesità).
• Quelli con test del cammino positivo
• Saturazione inferiore a 95% in aria ambiente e P/F all’EGA minore di 350
• febbre persistente maggiore di 38,5°C
• Quelli che vivono soli o non sono affidabili come contesto familiare (considerare anche il rischio che diffondano l’infezione!)
• coinvolgimento di più del 10% alla HRTC del polmone in particolare se presenti aree di ground glass che sono un segni iniziale di malattia che può evolvere al contrario degli infiltrati franchi e gli addensamenti che sono nelle fasi più avanzate della malattia

Qualche indicazione potrebbe poi darcela anche la durata di malattia, visto che la seconda settimana di malattia è quella in cui si concentrano le complicanze, quindi in fase precoce si potrebbero ancora manifestare e in fase tardiva quello che doveva essere è già successo.

Evidenze o buon senso?

Mi sembra un ottimo punto di partenza ho replicato, ma ci sono evidenze o “solo” buon senso?

Si sa al tempo di COVID-19 le evidenze non sono molte e cosi… è nato questo post.

Vediamo se qualcuno si è dato la briga di scrivere qualcosa

Questo quello che ho trovato

ECDC – technical report

E’ da poco stato pubblicato da parte della ECDC – European Centre for Disease prevention and Control

Curati e dimessi

Di seguito alcuni differenti approcci nei diversi paesi rispetto ai criteri di guarizione e dimissione dall’ospedale

L’importanza delle risorse disponibili

Gli autori del documento sottolineano l’importanza di adattare i criteri di gestione e dimissibilità in base al periodo epidemico e alle risorse disponibili.

Fase epidemiche iniziale e senza pressione sul sistema sanitario

I pazienti possono essere dimessi in base a criteri:

• Clinici -ad esempio no febbre da 3 giorni, miglioramento dei sintomi respiratori, risoluzione del quadro radiologico, nessun altra indicazione al ricovero ospedaliero, valutazione clinica
  
• Laboratorio: da 2 a 4 RT-PCR test negativi prelevalati dal naso-faringe a distanza di almeno 24 ore. Nei pazienti che migliorano rapidamente i test vanno ripetuti ad almeno 7 giorni di distanza
  
• Sierologia: comparsa di IgG specifiche
  

In presenza di scarsità di risorse e pressione sul sistema sanitario

• Dimettere dall’ospedale i casi lievi, se clinicamente appropriato, a casa o in altro luogo adeguato.
• Dopo la dimissione saranno necessari 14 giorni di isolamento con monitoraggio clinico ( visite di follow-up e chiamate telefoniche,)
• Fondamentale che il luogo di isolamento sia fornito degli strumenti necessari a renderlo efficace (camera singola con adeguata ventilazione ove consumare da solo i pasti, buona igiene delle mani etc.)

Queste mi sembrano linee generali di indirizzo, poco utili soprattutto per chi lavora in pronto soccorso

Questo il punto di vista britannico

In questo documento – link vengono fornite indicazioni di quando il paziente non dovrebbe rimanere in ospedale

La prima frase dimostra ancora una volta il pragmatismo inglese

Unless required to be in hospital, patients must not remain in an NHS bed.

Ovvero se la risposta è negativa a tutte queste domande

Il documento è ricco di istruzioni operative sui tempi e i modi della dimissione due mi sembrano particolarmente rilevanti

All patients who are not required to be in hospital and are
therefore suitable for discharge will be added to the
discharge list and allocated to a discharge pathway

Discharge home should be the default pathway.

Anche in questo caso le linee di indirizzo sono soprattutto orientate verso i criteri di dimissione di pazienti già ricoverati

Linee guida NICE

Anche NICE – National Institute for Health and Care Excellence, ha sviluppato delle linee di indirizzo focalizzando la nostra attenzione sul capitolo. – link

Fanno riferimento alla valutazione del medico sul territorio

Elementi da considerare nella decisione

Persone fragili

Le persone fragili come gli anziani, quelli con comorbidità, con ridotta immunocompetenza e difficoltà a tossire e a eliminare le secrezioni bronchiali sono a rischio di sviluppare una polmonite severa e rientravano nelle categorie in cui il ricovero era consigliato anche prima della pandemia COVID-19

La gravità della polmonite

E’ importante tenere conto di alcuni criteri clinici al fine di questa valutazione

• severità della dispnea
• espettorato ematico
• cianosi
• cute fredda e sudata e marezzata
• sincope o lipotimia
• confusione di nuova insorgenza
• sopore o alterato stato di coscienza
• oliguria

Bilancio rischi-benefici

Vantaggi legati a una migliore definizione diagnostica e appropriatezza delle cure come as esempio supporto ventilatorio

Rischi di diffondere o prendere l’infezione COVID-19 e la perdita di contatto con i famigliari

E gli score?

Siamo abituati a utilizzarli come un aiuto nella valutazione della gravità della polmonite e indirettamente sulla decisione se dimettere o ricoverare,

Il CURB65 nella sua variante CRB65 pure sul territorio

Possiamo usarli nel COVID-19?

NICE sostiene di no, in quanto non validato in questa condizione clinica

MD-Calc, un sito di riferimento per score e calcolatori, li ha però adattatati al COVID-19.

Possiamo usarli allora?

Come valutazione e studio per un suo futuro utilizzo sì, non mi baserei però su di essi come cardine della nostra decisione clinica.

L’esperienza italiana

Non vi è dubbio che, nostro malgrado, in Italia si sia sviluppata un enorme esperienza in questo campo da cui sono derivate delle linee di indirizzo di da parte della SIMEU – link

Proviamo ad approfondire quello che ci più ci interessa in questo caso: la differenza tra i pazienti con rischio minimo che, secondo l’algoritmo possiamo dimettere dal pronto soccorso e quelli c0n rischio lieve che invece vanno ricoverati

Dalle schema risulta chiaro che gli unici pazienti dimissibili sono quelli a rischio minimo, ma secondo quanto riportato. dagli autori in una recente video conferenza degli specializzandi COSMEU – link anche alcuni pazienti facenti parte del cosiddetto rischio lieve.

L’importanza del walk test semplificato

E’ apparso chiaro dall’inizio che una saturazione normale non potesse essere un criterio sufficiente per valutare la riserva respiratoria e quindi la dimissibilità.

Sebbene privo di validazione in questo ambito, il test del cammino modificato, adattato alla realtà del pronto soccorso, dall’inizio della pandemia, si è rivelato utile a questo scopo.

Le linee guida sul six minute walk test sono state pubblicate dall’American Thoracic Society nel lontano 2002 con scopo di valutare la riserva funzionale di un paziente in determinate condizioni cliniche, che ovviamente non potevano includere il COVID-19

Come ben descritto nel video da Stefano Paglia quello che conta non è la modalità di esecuzione, ma fare affaticare il paziente in maniera da fargli raggiungere un’adeguata frequenza respiratoria (almeno25 atti min) e cardiaca, valutando attentamente oltre che la saturazione di ossigeno, anche segni clinici di deterioramento.

Altrettanto importante identificare il paziente cui somministrare il test, che comprensibilmente va eseguito in pazienti che a riposo dimostrano una saturazione normale o poco al di sotto di questa.

E dell’EGA…

Sempre nel video Stefano Paglia enfatizza l’importanza di eseguire l’emogasanalisi all’ingresso del paziente in pronto soccorso.

Lo scopo iniziale era quello di verificare la discrepanza tra dato di saturazione molto compromessa e l’assenza di sintomi clinici di insufficienza respiratoria.

E’ però altrettanto utile considerare che le arterie di questi pazienti vanno preservate e quindi importante non ripeterla nelle ore a venire a meno di un cambiamento del quadro clinico, anche perché quasi mai questi pazienti sono ipercapnici e invece, hanno una esagerata tendenza alla trombosi, sia venosa che arteriosa.

Non solo criteri clinici

E’ del tutto evidente che, come per qualsiasi altra patologia, indipendentemente da criteri strettamente clinici, il paziente può essere dimesso se esistono condizioni ambientali a domicilio tali da non metterlo a rischio .

Altrettanto fondamentale un follow-up telefonico a 48 ore come consigliato dall’equipe di Lodi.

Considerazioni personali

Da tempo abbiamo capito che fare il medico e, aggiungerei il medico di pronto soccorso, è molto di più che seguire linee guida, protocolli e regole di buona pratica clinica.

E’ certamente un fatto grave dimettere un paziente che aveva indicazione al ricovero e che di li a poco si è deteriorerà, ma altrettanto ricoverare uno che non ne ha bisogno, isolandolo da propri affetti e mettendolo a rischio di contrarre proprio in ospedale altre malattie.

Mai trascurare relazione medico paziente e il contato, anche solo telefonico, con i famigliari altrettanto angosciati costretti spesso a rimanere a domicilio.

Come sempre in attesa delle vostre opinioni.

Questo è il post n°1000

Sembra impossibile ma questo è il 1000^mo post pubblicato su EMpills.

Sono passati quasi 9 anni da quel ormai lontanissimo luglio 2011 in cui timidamente iniziavo a condividere i miei pensieri e le mie esperienze.

Per fortuna poi, sono arrivati in molti, e il blog è diventato quello che è oggi, una risorsa libera, indipendente e gratuita di cui sono molto orgoglioso.

Il mio grazie va a tutti, in primis a chi ci segue e ci legge e poi a tutti agli autori che, anche in tempi difficili come questo, continuano a scrivere e a dimostrare un così grande amore per quello che fanno tutti i giorni.