19
Mar
2020
24
Sal on Now

Covid-19: quello che dovresti sapere sulle mascherine.

Non so voi, ma per un momento non ci capivo più niente. Qualche settimana fa le indicazioni erano quelle di indossare una maschera facciale FFP2/3 in caso di contatto con pazienti Covid-19. Ora, in piena pandemia, pare sia sufficiente una mascherina chirurgica…e poi vedo per strada un giovane che guida la macchina (da solo nell’abitacolo) indossando una FFP3.

Qualcosa non torna.

Confesso la mia ignoranza. Ammetto che al corso sulla sicurezza dei lavoratori sonnecchiavo per recuperare le ore di sonno perdute nelle guardie notturne. Per certo conosco dosaggi di amine e curari ma non conosco la differenza tra una mascherina e l’altra. La mia scelta era più o meno questa:

  • Klebsiella e baumani vari –> mascherina chirurgica
  • Problema grosso (meningite, TBC) –> FFP3

Confesso che non mi ero mai posta il problema di conoscerle, di sceglierle correttamente o di risparmiarle. Mai avrei immaginato una situazione di carenza di DPI o una pandemia che venisse a bussare alle porte dei nostri ospedali. In Africa si, in Veneto no.

Rimandata a settembre. Per fortuna si può sempre rimediare.

Tanto per cominciare un Dispositivo di Protezione Individuale (DPI) è una “qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro “. Il DPI deve essere adeguato e proporzionato al rischio da prevenire, alle condizioni di lavoro e riportare la marcatura CE.  [1]

La valutazione del rischio e la scelta del DPI idoneo deve essere fatta dal datore di lavoro; il lavoratore è tenuto ad informarsi e ad utilizzare correttamente i DPI.

Mascherina chirurgica
Mascherina chirurgica

Prima doccia fredda: la mascherina chirurgica non è un DPI.

Infatti è un dispositivo medico nato per proteggere il paziente da possibili contaminazioni ma non l’operatore sanitario (ad esempio in sala operatoria ) .

Non rappresenta un dispositivo di protezione delle vie respiratorie in quanto manca di filtrante e perchè non aderisce completamente al viso dell’operatore. Funge da barriera a fluidi biologici, per questo viene fatta indossare anche ai pazienti con sospetta patologia trasmissibile per via droplet (es. influenza).

Esistono vari tipi di mascherine chirurgiche che differiscono per la capacità di filtrazione batterica e protezione dalla capacità di penetrazione di fluidi corporei.

Filtrante facciale FFP3
Filtrante Facciale FFP3

I filtranti facciali invece sono dei DPI.

Stiamo parlando delle “mascherine” FFP 1/2/3 ( FF= Filtrante Facciale,  P= Protezione dalla Polvere, 1-2-3 indicano la capacità crescente di filtrazione e una perdita di tenuta decrescente) con o senza valvola espiratoria.

Le varie FFP differiscono per la capacità di proteggere l’operatore dagli agenti biologici presenti nell’ambiente a concentrazioni crescenti piuttosto che da agenti di dimensioni minori.

Per la prevenzione del rischio biologico da agenti virali aerodispersi, come il nostro Covid-19, è consigliato l’utilizzo di una FFP2; durante l’esecuzione di procedure che producono aerosol (intubazione, estubazione, broncoscopia, NIV, RCP, ventilazione manuale ecc..) è indicato l’utilizzo di una FFP3.

Inizialmente il Ministero della Salute, ECDC ed OMS consigliavano l’utilizzo di un filtrante facciale FFP2/3 durante la gestione di paziente Covid-19 [2, 3, 4]. Il 27 febbraio, a causa soprattutto di una carenza diffusa di DPI, principalmente di mascherine e filtranti facciali, l’OMS ha pubblicato un documento contenente una serie di raccomandazioni su un utilizzo razionale dei DPI [5].

In seguito, tali raccomandazioni sono state recepite dal Ministero della Salute consentendo l’utilizzo da parte del personale sanitario di sole mascherine chirurgiche durante l’assistenza a pazienti Covid-19, fatta eccezione per procedure che generano aerosol nelle quali permane l’indicazione all’utilizzo di filtranti facciali FFP3 [6].

Considerazioni personali.

È evidente che l’abbassamento del livello di protezione dell’operatore sanitario sia dovuto alla carenza di mascherine e filtranti facciali non facilmente colmabili.

È anche vero che la scelta dei DPI dovrebbe essere guidata ed adattata alle modalità di trasmissione dell’agente patogeno in questione.

Nel caso del Covid-19 le vie di trasmissione identificate sono quelle via droplet (> 5 micron) e da contatto diretto, incerta la via oro-fecale. Sembra che il virus non si trasmetta per via aerea (<5 micron).

Sulla base di queste evidenze, potrebbe essere sufficiente l’adozione di precauzioni standard, da contatto e una mascherina chirurgica. Nel caso di procedure a rischio di aerosol (<5 micron) occorre adottare le precauzioni da contagio per via aerea (FFP2/3).

Credo che si sia voluto massimizzare il risultato utilizzando il poco disponibile. E’ anche vero che di fronte ad un agente patogeno sconosciuto sarebbe più prudente adottare il massimo livello di protezione.

Si potrebbe sintetizzare dicendo che in tempo di guerra viene ammesso ciò che in tempo di pace non è.

Infine, è bene ricordare il primo principio della metodologia Crisis Resources Management: conosci il tuo ambiente. Nessun DPI, per quanto sofisticato, ci può proteggere se non usato correttamente.

Bibliografia:

[1] https://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=81251

[2]  Circolare 5443-22/02/2020 del Ministero della Salute “COVID-2019, nuove indicazioni e chiarimenti” http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=73195&parte=1%20&serie=null (Ministero della Salute)

[3] “Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19”. ECDC. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-guidance-wearing-and-removing-personal-protective-equipment-healthcare-settings-updated.pdf

[4] ” Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care.” WHO Guideline 2014.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1

[5] Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf

[6]  Circolare 6360-27/02/2020 del Ministero della Salute “COVID-19. Aggiornamento”; http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=73448&parte=1%20&serie=null

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12 Commenti

  1. Raf

    Salve, conosce questo studio?
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440799/
    secondo queste misurazioni le mascherine chirurgiche, anche se molto meno efficaci sono molto meglio di nessuna protezione nel prevenire il passaggio di particelle e l’infezione di chi la porta. Questa evidenza però sembra essere in contrasto con quello che sento e leggo da parte degli operatori sanitari e delle asl/regioni. Potrebbe fornire un parere? Grazie mille.

    1. Ilaria Costantini

      Buonasera, grazie per questa domanda. Non conoscevo lo studio citato ma l’ho letto prima di dare una risposta. Tanto per cominciare questo studio, a mio modesto avviso, presenta dei limiti come la bassa numerosità campionaria (<30); inoltre la popolazione target è la popolazione generale e non il setting ospedaliero/sanitario che risulta completamente diverso per rischio di contagio. Esistono pochi studi che analizzano il problema (surgical mask vs FFP), ne cito un paio:
      https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749214
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490606/
      Il primo, un RCT, conclude che non c'è differenza tra le due mascherine nel salvaguardare l'operatore dal contagio da parte di virus respitratori noti; lo studio, anche a dichiarazione degli autori, ha diversi limiti tra cui la numerosità campionaria.
      Il secondo invece valuta la performance di filtrazione delle due mascherine concludendo con una netta superiorità per le N95 (FFP2 europee).
      Secondo me la questione merita due riflessioni anche di carattere etico:
      – quanto è giusto ed etico esporre un lavoratore ad un virus sconosciuto che ha causato una pandemia senza le adeguate protezioni normalmente accettate? Sarebbe etico, per esempio, far lavorare una persona in quota senza parapetti?
      – in futuro bisognerà ripensare anche a ciò che è successo: non abbiamo previsto la possibilità di dover lavorare in un sistema a risorse limitate e di conseguenza non ci siamo preparati. Sapere, ad esempio, quanto una mascherina chirurgica ci protegge da una determinata via di trasmissione attualmente ci potrebbe essere utile per mettere in campo il piano B. Invece si sta chiedendo al personale di utilizzare una mascherina chirurgica invece di una FFP2/3 senza sapere di preciso quanto protegge…

  2. Milly

    Post utile per fare il punto sulla situazione. Adesso “in tempo di guerra’ ci viene ufficiosamente consigliato di riutilizzare mascherine chirurgiche per più giorni e/o utilizzare mascherine riutilizzabili in stoffa. Sulla prima opzione non commento, sulla seconda chiedo: ha senso oppure meglio non utilizzarle proprio?

    1. Ilaria Costantini

      Ciao Milly, le mascherine chirurgiche non sono riutilizzabili, sono presidi monouso con una durata variabile in termini di ore che dipende anche dal tipo di mascherina in dotazione. Una delle motivazioni per cui non è previsto il riutilizzo risiede nel fatto che essa rappresenta una barriera fisica alle secrezioni/droplet che inevitabilmente vanno a contaminare la parte esterna della mascherina. E’ facile immaginare come l’operatore possa venir contaminato nel toglierla, conservarla, rimetterla (e magari più volte). Sulle mascherine riutilizzabili in stoffa: non esistono DPI di questo tipo, sul fatto che siano riutilizzabili vale lo stesso discorso delle mascherine chirurgiche.
      Vista la carenza di presidi, soprattutto mascherine, si stava valutando anche la possibilità di sanificare le FFP2/3 in modo da poterle riutilizzare più volte (dopo sanificazione ovviamente) … anche questo per il momento non pare possibile.

  3. Rossella

    Ilaria, ho saputo che
    1)molte persone ripongono in congelatore in un sacchetto di nylon la mascherina dopo il suo utilizzo. Pare sia scritto nelle indicazioni riportate sulla confezione. E così più essere riutilizzata. È vero?
    2) se la mascherina chirurgica viene utilizzata per 1-2 h. dove e come si deve riporre fino al prossimo utilizzo? (È ciò che sta succedendo in diversi nuclei familiari)
    Grazie infinite e complimenti per ciò che sta facendo . Rossella

    1. Ilaria Costantini

      Ciao Rossella! le mascherine in questione (FFP2/3 e chirurgiche) sono tutte monouso e attualmente non esiste un metodo validato e sicuro per sanificarle!
      Per la popolazione generale (gente sana che la utilizza a far la spesa per capirci) valgono le raccomandazioni del metro di distanza e del lavaggio frequente delle mani. Una mascherina, magari riutilizzata, può dare un falso senso di protezione portando a essere più leggeri sulle vere raccomandazioni (distanziamento).

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