sabato 23 Ottobre 2021

CPAP: early o late?

Alessandra

Alessandra ha 27 anni ed un virus che da cinque giorni ha conquistato i suoi polmoni ed occupato completamente i suoi pensieri. L’ecografia e la tac documentano la presenza dell’ospite più indesiderato dell’ultimo anno prima che il tampone certifichi la sua scomoda presenza.

Il nostro respiro rimane sospeso nell’attesa dell’esito dell’emogasanalisi che ci rivela quanto corto è il fiato di Alessandra. Con una MV 60% un P/F di 100. Due anni fa avremmo pensato “shit“, indossato il pannolone e ci saremmo lanciati nella ricerca di un posto letto in terapia intensiva.

Adesso guardiamo Alessandra che parla al telefono, ci sorride e ci chiede perchè siamo spaventati e se può far qualcosa. Il tutto con una elegante frequenza respiratoria di 16 e l’assente di qualsiasi utilizzo della muscolatura respiratoria accessoria.

Claudio

Claudio ha tre anni più di Alessandra ed alcuni di noi sperano in un lieto fine degno di “2 polmoni ed una capanna”. Effettivamente il virus che ha preso domicilio è lo stesso così come i danni che ha creato. Anche la funzionalità polmonare è simile: con un P/F di 100 Claudio parla con Alessandra senza problemi, mentre il suo cuore, giovane e sano, è libero di fantasticare giornate di degenza e cicli di terapia da affrontare romanticamente insieme.

2 polmoni da curare 2 cuori da proteggere

Claudio ed Alessandra sono i più fulgidi e lampanti esempi di chi abbiamo il dovere di proteggere, difendere, curare ed anche guarire, nel migliore dei modi e nel migliore dei mondi possibili.

La patologia covid 19 ha ribaltato il nostro approccio al supporto respiratorio nella insufficienza d’organo polmonare. Fenotipo H e fenotipo L, maggiore attenzione al work of breathing (WOB) polmonare ed al P-SILI (patient self-induced lung injury), attenta valutazione clinica della dinamica respiratoria, posiziona prona, considerazione del P/F ma anche del semplice valore assoluto di pO2, maggiore cultura della ventilazione non invasiva ed una maggiore cautela ad evitare il ricorso precoce alla IOT.

Tu se li. Vedi due cuori che pulsano insieme. Due corpi a pancia in giù che non smettono di parlare fino a perdere il fiato. Due polmoni iconograficamente malati ma due voci che colloquiano senza pausa e senza dover prendere necessariamente fiato. Una po2 di 60 che come valore assoluto basta a fare funzionale un organismo che non sembra stia dando segni di cedimento e di insufficienza. Un P/F ed un gradiente alveoloarterioso che tuttavia mi certifica un severo danno del polmone.

Oltre a pensare al fatto che l’Amore è verosimilmente la migliore delle medicine scoperte, probabilmente l’unica che funziona anche nella polmonite da coronavirus, il mio dubbio è semplice: ma quale è allora il giusto supporto respiratorio? Ha senso l’utilizzo di un precoce utilizzo di una pressione continua di fine espirazione – precoce per quanto riguarda la clinica della paziente, nonostante l’apparente benessere relativo del paziente?

Ammissione di Ignoranza

Questo post non fornisce riposte, ma è l’espressione di dubbi clinici che possiedo da un anno e che ancora non ho avuto la capacità di dissipare. Mi auguro che alcuni di voi mi forniscano le risposte che io non ho saputo ritrovare.

Ho provato a chiedere aiuto a qualcuno più esperto di me.

Sentiamo Tobin

Leggere Tobin è un piacere per la mente e per l’animo; è il giusto antipasto per poter disporre di occhi nuovi per un vero viaggio di scoperta. Ci ricorda la necessità di essere medici e uomini di scienza, di rispondere a sfide cognitive con ragionamenti fisiopatologici. Di recuperare la gestalt clinica del clinico.

A mental set forged through detailed knowledge of physiologic mechanisms selects and shapes what it is a clinician notices. Without a mental set, the obvious becomes invisible. The clinician is distracted and blinded by a blizzard of other possible diagnoses. “Most authors said their major discovery arose through serendipity. Many demurred that they did not discover anything, they were simply lucky. However, as Pasteur shrewdly observed, “Chance favors only the prepared mind“. The person making the serendipitous connection is already primed to appreciate its significance. An accidental event acquires significance only when it catches the attention of someone capable of putting it into scientific context. As with discovery in science, the same concepts apply to spotting clues in patients with obscure presentations”

Tobin ha espresso la sua autorevole opinione anche sul flagello noto come covid-19 e sui rischi di decisioni alla moda ma non fondate su un ragionamento scientifico.

Ci ha spiegato il vero caveat di ogni forma di distress respiratorio: il lavoro respiratorio, in primis ed in ultimo la vera indicazione a fornire al paziente un supporto respiratorio. Le seguenti figure portandoci in un tempo senza tecnismo ci mostrano la sua valutazione clinica bedside.

Farkas dimmi tu

Sono cresciuto a pane, amore e Farkas(ia). Quindi so che lui illuminerà la mia mente e colmerà le mie lacune.

Tutto chiaro, apparentemente banale. Cannule nasali a basso flusso (fino a massimo 6 litri/min), se non sufficiente, in base ai valori saturimetrici del paziente, passaggio ad HFNC titolando la Fio2 sulla saturazione del paziente ed il flusso sul suo lavoro respiratorio. In alternativa CPAP. Tuttavia Farkas non ci suggerisce un valore di saturazione target a cui ambire.

Fenice Aiutami tu

Sono diventato grande in questa pandemia a Farkas, Fantasia e Fenice. Fenice oltre ad essere il simbolo della rinascita e della resilienza, è anche il nome del Gruppo Italiano per la Ricerca Clinica in Medicina d’Urgenza. Con tutti i limiti di una flow chart esemplificativa prodotta ad inizio pandemia, è tuttavia rimasta nel mio cuore per la sua semplicità e efficacia.

Perfetto. Di nuovo la saturazione come target, non il rapporto P/F. Valore target 94%: il nostro obiettivo ottenerla con un supporto respiratorio progressivamente maggiore.

Cosentini insegnami tu

Il Farkas italiano, nella sua missione di insegnarci e guidarci, ci da un messaggio, semplice ma sbalorditivo.

Posizona prona. Progressione nel supporto respiratorio con attento monitoraggio. Valore di saturazione target minore rispetto ai precedente: 90%.

Nava Guidaci tu

Anche probabilmente il più famoso pneumologo intensivista italiano ci ha regalato una sua flow chart.

Anche qui target saturimetrici lievemente più liberali (sat 92-94%), con la novità rispetto ad altre flow chart di un attenzione anche a valori del rapporto P/F (150-300).

E le Linee Guida?

Surving Sepsis Campaign

Anche se molto e forse troppo spesso criticate, le linee guida della Suriving Sepsis Compaign, sia la prima datata edizione, sia il primo recente update, hanno comunque sempre una loro autorevolezza. Questo è ciò che ci dicono.

Sempre obiettivi saturimetrici. Target non troppo dissimili.

SIIARTI

La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIIART) ha prodotto anch’essa una flow chart guida sul supporto respiratorio e sul suo upgrade.

Non solo più solo target saturimetrico, anche se molto differente dai precedenti (90% con reservoir) ma anche clinico.

Tuttavia io non ho capito

Gli schemi e le flow chart sono ovvie semplificazioni che tuttavia ci aiutano nella pratica quotidiana e ci guidano in campi purtroppo ancora in gran parte sconosciuti.

Abbiamo forse capito che possiamo tollerare valori saturimetrici minori rispetto al nostri valori standard in pazienti proni ma sorridenti.

Tuttavia non penso che la saturazione possa essere l’unico parametro nella guida del giusto supporto respiratorio. Premettendo l’ovvia e doverosa progettualità anticipata di cure per identificare correttamente una intensificazione terapeutica che sia utile e non futile, il parametro guida in questa escalation non può neanche essere il P/F perchè abbiamo imparato che disastrosi numeri si accompagnano a organismi che funzionano per il momento perfettamente.

Allora cosa cerchiamo?

Ci poniamo domande a cui cerchiamo risposte. In questo caso, questa.

Cerchiamo un parametro perfetto. Che ovviamente non è e non può essere solo uno, ma più facilmente un insieme di fattori; a mio modesto avviso e del mio buon senso penso possare essere:

  • La pO2 come parametro oggettivo di reale delivery di ossigeno ai tessuti.
  • La dinamica respiratoria come indicatore del Work Of Breathing del paziente e del tangibile rischio di un suo esaurimento
  • Il P/F e le sue variazioni dinamiche come indicatore prognostico e stima del rischio di malattia del paziente.

Quindi, combinando i vari parametri, forse possiamo gestire “conservativamente” più pazienti con un supporto respiratorio standard, con una visione forse più oggettiva per realizzare e passare allo step successivo della nostro flow chart terapeutica. Fondamentale in questo percorso un monitoraggio costante ed una supervisione attenta per cogliere i primi segni di un fallimento del sistema respiratorio (ansia, tendenza alla ipercapnia, peggioramento ulteriore di un P/F già scadente ottenuto nelle stesse condizioni di supporto di fio2 e posizione prona).

Questo mi sembra un buon compromesso, in cui la combinazione dei diversi parametri diventi guida per capire quale supporto fornire e quando procedere allo step successivo oppure “resistere” ancora. Nulla di originale, tutto buon senso.

Ma rimane ancora molto da capire ed ho ancora tanti, troppi dubbi.

Possiamo e come inserire le informazioni di ecografia e TAC in questo contesto?

E’ possibile che alcune situazioni ed alcuni contesti necessito l’inizio di una pressione continua nelle vie aeree molto più precoce, una sorta di reclutamento anticipato al fine di essere curativi: migliore decorso, migliore guarigione, riduzione degli outcome negativi?

Ossia gestire questi pazienti con valori target saturimetri più permessivi, come sembra attualmente l’indicazione preminente, può costituire un rischio di arrivare più tardivamente ad un supporto respiratorio che se impostato prima poteva ricoprire un ruolo terapeutico?

Esiste una evidenza per la CPAP precoce?

Nell’ospedale di Bradford hanno ipotizzato un utilizzo precoce della CPAP nella loro realtà clinica, con il protocollo mostrato in figura. La loro singola esperienza è riassunta così:

Farkas, tu lo sapevi già

Farkas indicava già nella sua flow chart, nel caso non fossero sufficiente un supporto respiratoria con cannule nasali a 4 litri/min , l’upgrade diretto a HFNC e CPAP. E’ davvero Possibile pensare che sia fattibile?

In periodico pandemico la risposta è semplice: sicuramente no.

A mio avviso, in periodico pandemico e non, la medicina di buon senso mi fa ritenere vincente una flow chart basata su dato saturimetrico, valore assoluto di pO2, rapporto P/F, meccanica respiratoria e sensazione soggettiva di dispnea. Identificando parallelamente chi potrebbe giovare di una CPAP precoce, che effettivamente potrebbe servire a ridurre outcome forti (mortalità, intubazione, degenza in TI) e perfino anche esiti e danni a lungo termine. Magari utilizzando l’ecografia e la TAC per procurarsi quelle informazioni utili ad identificare e reclutare con maggiore precocità e maggiore consapevolezza questi pazienti.

Il punto è che, dopo un anno, il momento di conoscere “better” dovrebbe essere arrivato. Dovrebbe essere questo.

Capire se poi l’upgrade ad un supporto respiratorio deve essere a HFNC o a CPAP è un altra storia. E probabilmente, un altro post.

Bibliografia

  1. Lawton TO et al. “Reduced ICU demand with early CPAP and proning in COVID-19 at Bradford: a single centre cohort”
  2. Alhazzani W et al. “Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)”. Crit Care Med. 2020 Jun;48(6):e440-e469
  3. Alhazzani W et al. “Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update”. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-e234.
  4. Nava S et al. “High-Flow, Noninvasive Ventilation and Awake (Nonintubation) Proning in Patients With Coronavirus Disease 2019 With Respiratory Failure”. Chest. 2020 Nov;158(5):1992-2002
  5. Di Giacinto I et al. “RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO COVID-19”. SIIARTI.
  6. Dupuis C et al. “Association Between Early Invasive Mechanical Ventilation and Day-60 Mortality in Acute Hypoxemic Respiratory Failure Related to Coronavirus Disease-2019 Pneumonia”. Crit Care Explor. 2021 Jan 22;3(1):e0329.
  7. Tulaimat A et al. “Association between rating of respiratory distress and vital signs, severity of illness, intubation, and mortality in acutely ill subjects”. Respir Care. 2014 Sep;59(9):1338-44.
  8. Tobin MJ. “Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles”. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 1;201(11):1319-1320
  9. Tobin MJ et al. “Why COVID-19 Silent Hypoxemia Is Baffing to Physicians”. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):356-360.
  10. Tobin MJ. “Why Physiology Is Critical to the Practice of Medicine A 40-year Personal Perspective”. Clin Chest Med. 2019 Jun;40(2):243-257

Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

4 Commenti

  1. Grazie Davide per questo interessantissimo intervento sulla CPAP (e non solo!) nel paziente con Covid.
    Mi permetto di fare solamente un appunto riguardo l’affermazione “…La pO2 come parametro oggettivo di reale delivery di ossigeno ai tessuti…”.
    In realtà, proprio andando a riprendere la formula della DO2 vediamo come il contributo nell’equazione della SpO2 sia infinitamente maggiore e come anzi la paO2 sia un pessimo indicatore di delivery.
    La paO2 è certamente utile per calcolare il P/F (che però ha anch’esso i suoi limiti, interessante articolo uscito recentemente su ICM scritto da Gattinoni), ma la limiterei ad un indice (forse) di funzionalità polmonare. Altra interessante discussione al riguardo Ventilab del 31/01/2020

    Tra i parametri EGA mi concentrerei più sul trend della CO2 che anch’esso riflette l’efficacia degli scambi oltre ad essere un indice indiretto di eccessivo VE (precocemente) o esaurimento (tardivamente).

    Grazie ancora per il vostro splendido blog,
    Buon lavoro a tutti

  2. Grazie Davide, e’ sempre bello e utile leggere chi si interroga sul perché’ delle cose
    Per dare una sintesi, partirei 1. dalla storia naturale della malattia COVID19, da polmone infiammato e ‘morbido’ (L, quadro interstiziale eco e tc vetro smerigliato) alla fase del consolidamento (H, addensamenti a chiazze eco e consolidamenti TC).
    2. Il corrispettivo clinico che vediamo sono la SpO2, pO2 (con sO2, P/F e Delta A-aO2) e il modo di respirare del malato
    3. Il supporto respiratorio che noi forniamo ha due obiettivi: a. il ripristino di un buon contenuto di O2 nel sangue (sO2); b. la riduzione e della fatica del malato e del conseguente danno polmonare autoindotto (p-SILI)
    Quindi, la strategia di supporto da scegliere dipenderà dalla fase della malattia e dalla presenza o meno di eccessivo lavoro respiratorio del malato.
    Esempio 1
    In un malato che si presenti con ipossiemia nonostante O2 > 4-6 L min con quadro interstiziale (polmone morbido), e senza impegno eccessivo della muscolatura respiratoria (v. il bell’articolo di Apigo et al. Critical Care (2020) 24:477 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03176-y)
    l’obiettivo e’ incrementare O2 che, seguendo la fisiopatologia della malattia (perdita della vasocostrizione ipossica) cercherei di ottenere con awake self-repositioning + HFNCO
    Esempio 2
    Malato con ipossiemia nonostante O2 > 4-6 L min con quadro interstiziale (polmone morbido), con impegno eccessivo della muscolatura respiratoria,
    l’obiettivo e’ incrementare O2 e ridurre lo sforzo del malato; in questo caso, quindi, cercherei di ottenere i 2 obiettivi con awake self-repositioning + CPAP
    Esempio 3
    Malato con ipossiemia nonostante O2 > 4-6 L min con quadro consolidato (polmone duro) e con impegno eccessivo della muscolatura respiratoria.
    L’obiettivo e’ ossigenare + mettere a riposo la muscolatura —> ETI + pronazione
    In estrema sintesi, semplificando al massimo, la domanda e’ quindi duplice:
    il malato e’ in fase interstiziale e ha sforzi respiratori normali (non ’tira’)?
    SI/SI —> cambio di decubito spontaneo + HFNCO
    SI/NO —> cambio di decubito spontaneo + CPAP
    NO/NO —> ETI + pronazione
    PS: Bello ragionare insieme, grazie per l’opportunita’
    Roberto Cosentini

    • “La semplicità è l’estrema perfezione” diceva Leonaro Da Vinci. Penso avrei potuto scrivere 2750 post ma non arrivare mai ad una conclusione così perfetta. Grazie per averle condivise e per aver nobilitato il mio post.

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