27
Dic
2017
9
Prepararsi ad una cricotiroidotomia con un manichino creato in casa

Prepararsi ad una cricotiroidotomia con un manichino creato in casa

Scenari con vie aeree difficili possono causare morbidità e mortalità significative e richiedono un riconoscimento ed un intervento tempestivo.

Sia l’American Society of Anesthesiologists che la Difficult Airway Society (DAS) del Regno Unito hanno pubblicato linee guida per la gestione dell’intubazione difficile imprevista.

In entrambi gli algoritmi si giunge allo scenario “Cannot intubate, cannot oxygenate” (CICO) dove raccomandano una cricotiroidotomia con ago o chirurgica come passo successivo.

Questa eventualità è rara nella pratica di anestesia elettiva, si stimano 0,01-2 casi ogni 10.000 [1], rendendo difficile quindi il mantenimento di abilità e conoscenze.

Il contesto della gestione delle vie aeree è importante, l’incidenza di intubazione fallita è pari a 1 ogni 50-100 casi in Pronto Soccorso, unità di terapia intensiva (ICU) e in ambiente pre-ospedaliero [2].

Una situazione di “Cannot intubate, cannot oxygenate” (CICO) è un incubo per ogni medico di emergenza e area critica che comporta elevato stress e adrenalina.

Nonostante siano disponibili altre opzioni di gestione avanzata delle vie aeree come i presidi sovraglottici, la cricotiroidotomia occupa ancora un ruolo importante e dovrebbe essere considerata come primo approccio nelle situazioni in cui una via aerea chirurgica è inevitabile, cioè tutti quei casi in cui ventilazione con maschera, presidi sovraglottici (LMA, tubo laringeo) e ossigenazione passiva non portano al risultato sperato.

Quando la gestione avanzata delle vie aeree prevedeva solo la laringoscopia diretta e ventilazione in maschera, la cricotiroidotomia veniva utilizzata ordinariamente in caso di fallimento di queste due tecniche.

Oggi invece maschere laringee (LMA) e altri dispositivi sovraglottici vengono in soccorso e permettono di ventilare fino al 95% [3] delle ventilazioni impossibili.

Alla luce dei dati esposti sopra la cricotiroidotomia è un’abilità che medici d’urgenza e intensivisti dovrebbero allenare costantemente nonostante sperino di non doverla praticare mai come, ad esempio, i piloti si addestrano al lancio con il paracadute.

Considerando poi l’invasività della procedura c’è una certa riluttanza nel decidere di eseguire la cricotiroidotomia ma le evidenze sono chiare: quando una via aerea chirurgica è richiesta non è la procedura in sé ad uccidere il paziente ma piuttosto il ritardo nella decisione di eseguirla o addirittura il non eseguirla.

Nell’audit NAP4, il 60% dei tentativi di cricotiroidotomia con ago falliscono.

Al contrario, il 100% dei tentativi chirurgici di cricotiroidotomia hanno avuto successo [4]. Le linee guida della DAS raccomandano l’accesso chirurgico nella parte anteriore del collo (FONA) rispetto agli approcci con ago, in particolare la tecnica scalpel-bougie [5,6].

Senza la possibilità di poter allenarsi come si può essere pronti ad eseguire una cricotiroidotomia?

Purtroppo non possiamo fare pratica tra di noi, i cadaver lab non sono così diffusi e i manichini professionali hanno un certo costo non sempre accessibile a tutte le realtà, quelle piccole in particolare.

La soluzione? Creare un manichino in casa!

Come assemblare in casa un manichino per addestrarsi ad eseguire la cricotiroidotomia?

Vi presento la mia versione creata nel garage di casa e provata da vari medici e infermieri di emergenza/urgenza insieme ad una guida step by step per provare a creare il vostro CricoTrainer da condividere nei reparti con i vostri colleghi.

Tirate fuori il vostro spirito Fai-da-Te e iniziamo con l’elencare il (poco) materiale necessario:

  1. tavola di legno da utilizzare come supporto 4€
  2. stampa 3D del modello di trachea fornito dal progetto AirwayApp – 20€ ~
  3. fogli di silicone per simulare pelle umana – 8,99€/6 fogli
  4. 4 coppie di bulloni (vite+dado) 1€
  5. 2 pezzi rettangolari di legno
  6. nastro biadesivo 2/3 €

In totale spenderete circa una trentina di euro ed otterrete un risultato spettacolare, fidatevi.

Assemblare tutto in 3 step

  1. Preparare la tavola di legno (1) e applicare vernice trasparente per renderla lavabile.
  2. Centrare il modello stampato 3D della trachea (2) rispetto alla tavola in legno e bloccarla con le due stecche in legno (5), una per lato, applicate oblique con il nastro biadesivo, fungeranno da guide per inserire e rimuovere la trachea facendola semplicemente scorrere fin quando non si blocca.
  3. Fissare le 4 viti (4) alla tavola di legno che serviranno per fermare il foglio in silicone tramite i 4 dadi avvitati

Per dare un tocco di realismo alla simulazione, tra il modello 3D della trachea e il foglio in silicone color pelle aggiungo normalmente un sacchetto di piccole dimensioni con all’interno circa 20 ml di sangue finto di cui segue una semplice ricetta per crearlo.

Schema di posizionamento del materiale

Per rendere lavabile il tutto nel caso in cui voleste utilizzare il sangue finto vi consiglio (come ho fatto io) di coprire tutta la tavola in legno con vernice trasparente (o di un colore a scelta) lavabile.

Ingredienti per creare il sangue, fattibile anche per i non cuochi come me:

  1. 2 cucchiai di acqua
  2. 2 cucchiai di zucchero
  3. qualche goccia di colorante rosso per alimenti che trovate al supermercato
  4. 2 cucchiai di farina tipo 00
  5. 1/2 cucchiaio di cacao in polvere

Questo manichino home-made è una versione leggermente più avanzata rispetto ad altri tutorial che si trovano in #FOAMed in quanto fa uso di un modello stampato 3D della trachea che può essere sostituito (come mostrato qui) con tubi per i ventilatori ad esempio, ovviamente perdendo fedeltà della simulazione.

Modello 3D della trachea

Per stampare la vostra trachea 3D esistono vari servizi online dove eseguendo l’upload del file (potete scaricarlo al link seguente) è possibile ricevere a casa il modello dopo aver scelto alcune opzioni di produzione.

Esistono anche dei FabLab, letteralmente dei “laboratori di fabbricazione” in grado di sfornare prototipi ma anche piccole serie di prodotti di altissima qualità, a costi bassissimi rispetto all’industria tradizionale.

Per realizzare il modello 3D della trachea per la mia versione del CricoTrainer mi sono appoggiato al FabLab di Castelfranco Veneto, Treviso (grazie Mirco per l’aiuto!).

Immagine del modello di trachea visualizzate tramite un software di editing 3D (A) e le foto scattate al prodotto finito realizzato attraverso una stampante 3D (B).

Ora siete pronti per allenarvi ad eseguire la cricotiroidotomia! Montate un foglio di silicone e… cut the neck!

Condividete le foto dei vostri manichini creati e lasciate le vostre idee per crearne sempre di più realistici.

Buona crico a tutti!

Manichino per la cricotiroidotomia creato in casa

Riferimenti

  1. Heard, A. M. B., Green, R. J., & Eakins, P. (2009). The formulation and introduction of a “can”t intubate, can’t ventilate’ algorithm into clinical practice. Anaesthesia, 64(6), 601–8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2009.05888.x
  2. T. M. Cook, S. R. MacDougall-Davis; Complications and failure of airway management, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue suppl_1, 1 December 2012, Pages i68–i85, https://doi.org/10.1093/bja/aes393
  3. Parmet, J. L., Colonna-Romano, P., Horrow, J. C., Miller, F., Gonzales, J., & Rosenberg, H. (1998). The laryngeal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation. Anesthesia and Analgesia, 87(3), 661–5. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9728849
  4. Cook, T. M., Woodall, N., Harper, J., Benger, J., & Fourth National Audit Project. (2011). Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of Anaesthesia, 106(5), 632–42. https://doi.org/10.1093/bja/aer059
  5. Pracy, J. P., Brennan, L., Cook, T. M., Hartle, A. J., Marks, R. J., McGrath, B. A., … Patel, A. (2016). Surgical intervention during a Can’t intubate Can’t Oxygenate (CICO) Event: Emergency Front-of-neck Airway (FONA)? British Journal of Anaesthesia, 117(4), 426–428. https://doi.org/10.1093/bja/aew221
  6. Frerk, C., Mitchell, V. S., McNarry, A. F., Mendonca, C., Bhagrath, R., Patel, A., … Difficult Airway Society intubation guidelines working group. (2015). Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 115(6), 827–48. https://doi.org/10.1093/bja/aev371
9

5 Commenti

  1. Maria Chiara

    Tommaso, fantastico! Avevo visto su Twitter qualche post australiano che parlava di stampe di trachea in 3d, ma il tuo articolo, così dettagliato, mi ha fatto davvero venire voglia di provare a costruirne una per le prossime simulazioni. Grazie!

  2. Ottima alternativa ai modelli biologici che usiamo comunemente nei corsi sulla gesione delle vie aeree. Mi sembra fattibile ed alla portata di tutti. Grazie per averlo condiviso.

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy