Crederci sempre arrendersi mai – 2

Ettore a Giugno

Conosco Ettore un lunedì mattina di giugno, ormai inoltrato. Mi colpiscono i suoi esami. 1000 piastrine contrassegnate da un asterisco che non rendeva ragione ad un risultato così notevole.

Vado a conoscere il mito dietro questi esami. Riconosco una persona pacata e gentile, rare nelle corsie, o meglio, nei corridoi affollati di pronto soccorsi disumanizzati. Presentandomi, noto un esteso rossore: non si trattava, ahimè, di vergogna malcelata ma di petecchie, ormai diffuse e confluenti.

La sua anamnesi patologica giustifica il suo valore di piastrine: una storia di trombocitopenia autoimmune combattuta dal paziente insieme agli ematologi del mio ospedale, refrattaria a terapia steroidea e necessitante di TPO (trombopoietino) mimetico e splenectomia a fine maggio.

L’intervento chirurgico era andato talmente bene che aveva indotto alla sospensione della terapia medica. Le piastrine di Ettore non erano però tuttavia così concordi e, in un estremo ultimo tentativo di ribellione, si erano incredibilmente ammutinate.

Quel giorno Ettore era stato sottoposto a terapia cortisonica ed infusioni endovenosa di immunoglobuline. Una rapida ripresa dei valori piastrini mi avevano indotto ad una dimissione precoce con un percorso ambulatoriale di follow up stretto con ripresa di prednisone e dell’ eltrombroplag, sotto sorveglianza specialistica. Felice lo saluto, Ettore non sanguina più.

Ettore a Luglio

Reincontro Ettore ad inizio luglio durante un turno mattutino in sala rossi. Non è più sorridente.  Ha mal di pancia e soffre. Non è più rosso ma pallido. Guardo i suoi esami, ma soprattutto il suo emogasanalisi.

Lo invio in TAC: “trombosi portale coinvolgente i rami intraepatici, la vena porta extraepatica, le vene mesenteriche e le sue diramazioni con iniziali segni di sofferenza ischemica diffusa sia all’intestino tenue che a quello crasso”.

Sento il consulente chirurgo: nessuna indicazione.

Non dispero. Chiamo il consulente vascolare: nessuna indicazione.

Allora ci provo con il consulente radiologo vascolare: nessuna indicazione.

Quindi? Nessuna speranza?

Ischemia mesenterica venosa

La trombosi venosa mesenterica/portale rappresenta il 5 – 15% di tutti i casi di ischemia intestinale acuta. Essa risulta da una combinazione di stasi, ipercoagulabilità e di danno endoteliale. Il processo trombotico venoso determina una occlusione completa vascolare con conseguente ostruzione e ischemia retrograda e successiva necrosi intestinale e rottura della barriera mucosa. I batteri intestinali possono pertanto traslocare nel sangue e nella cavità addominale con successivo stato settico, instabilità emodinamica ed insufficienza multiorgano (1,2).

La patologia ha un alto tasso di mortalità (circa il 33% ad un mese nei casi più gravi), ma la mortalità raddoppia nel caso di un ritardo terapeutico anche solo di sei ore, raggiungendo percentuali del 80-100% nel caso in cui trattamento non si verifichi prima di 24 ore (1,2,3).

Trattamento

L’obiettivo del trattamento è prevenire l’infarto riperfondendo in tempo l’organo colpito. Tuttavia non esistono linee guida o consensus internazionali condivise per la gestione della trombosi venosa mesenterica intestinale (2).

Il trattamento iniziale comune prevede la stabilizzazione e l’ottimizzazione emodinamica e la correzione degli squilibri elettroliti e dell’acidosi. Indicati sono il posizionamento del sondino nasogastrico, il controllo del dolore e la profilassi antibiotica contro batteri anaerobi e gram negativi.

Tuttavia lil caposaldo terapeutico è il trattamento anticoagulante che previene la propagazione del trombo e accelera il processo riperfusivo intestinale. Tale cura può essere somministrata come eparina non frazionata in infusione continua o come eparina a basso peso molecolare sottocute (1,3).

Solo questo?

I pazienti con ischemia mesenterica acuta possono richiedere altri interventi per evitare un evoluzione infausta a causa della non rapidità dell’effetto terapeutico della anticoagulazione sistemica. Esistono pertanto opzioni terapeutiche avanzate che includono la resezione intestinale, la fibrinolisi e la trombectomia, come riportato nella immagine successiva (1).

Il Trattamento fibrinolitico riportato dalla letteratura è suggerito prevalentemente “catheter-directed” ed è indicato in pazienti con trombosi intestinale venosa acuta severa non responsiva a terapia anticoagulante senza indicazione o con controindicazione ad intervento chirurgico. La letteratura riporta miglioramento dei sintomi, miglioramento dello stato generale del paziente e minor tassi di resezioni intestinali ma un’alta incidenza di complicanze (nel 60% dei casi), principalmente emorragiche, relative alla procedura. 

Anche la trombectomia locale tramite catetere endovascolare è considerata una opzione aggiuntiva alla terapia fibrinolitica ed all’anticoagulazione nel caso di trombosi acuta di grossi vasi. Le due opzioni possono essere combinate in un approccio noto come tecnica farmaco-meccanica.

Ed Ettore?

L’ischemia venosa di Ettore e la sua anatomia non erano adatte ad un trattamento endovascolare. Allo stesso tempo era troppa estesa per pensare che la sola terapia anticoagulante potesse fornire benefici in tempi utili.

Ogni tanto, però,bisogna pensare in modo laterale. E pensare semplice.

Ettore è stato sottoposto in modalità off label ad una trombolisi sistemica con dosaggio standard mutuati dalla esperienza della fibrinolisi nelle sindromi neurologiche acute. Esistono evidenze in merito?

Trombolisi sistemica nella ischemia venosa mesenterica

Una revisione della letterature del 2011 delle trombosi portali estese ai rami mesenterici riportava una effettiva indicazione alla trombolisi nel caso di progressione di malattia con segni di ischemia (4).

Dei 13 articoli segnalati, due analizzavano l’uso esclusivo di trombolisi per via sistemica.

Escludendo il case report di Al Haq (5), la revisione di Malkowski (6) riportavano il trattamento di 33 pazienti con rt-PA. Il 30.3% di questi pazienti otteneva una ricanalizzazione completa.

Considerando tutti gli studi, erano descritti sino al 60% di complicanze maggiori, conducendo pertanto alla definizione di tale terapia solamente nei casi di estensione di patologia con propagazione del trombo (4).

Ettore a fine Luglio

Ettore lo ritrovo a fine luglio. Sta posando il suo pigiama nel trolley punto ad essere dimesso. Le dita tamburellano felici sulla sua pancia non più brontolante. Sorride, di un sorriso senza dolore. Non è né più rosso né pallido, nè in viso né sul corpo.

La TAC di controllo che ha eseguito il giorno precedente dimostra un processo riperfusivo intestinale soddisfacente.

Allora sorrido anche io mentre lo accompagno alle porta di uscita del reparto di medicina d’urgenza. Qualcosa di buono oggi è stato fatto.

Bibliografia

1.  Russell CE, Wadhera RK. “Mesenteric venous thrombosis”. Circulation. 2015 May 5;131(18):1599-603.
2. Yanar F, Agcaoclu O et al. “The management of mesenteric vein thrombosis: a single istituiton’s experience”. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery; 2013;19 (3):223-228
3. Sulger E, Gonzalez L. “Mesenteric venous thrombosis”. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-2017 Oct 1.
4. Hall TC, Garcea G et al. “Management of acute non-cirrothic and non-malignant portal vein thrombosis: A systematic Review”. World J Surg. 2011 Nov;35(11):2510-20.
5. Al Haq SM, Visweshwar NI et al. “Thrombolysis of acute portal vein thrombus”. Indian J Gastroenterol. 1996 Jan;15(1):22-3
6. Malkowski P, Pawlak J et al. “Thrombolytic treatment of portal thrombosis”. Hepatogastroenterology. 2003 Nov-Dec;50(54):2098-100