31
Ago
2017
11

Crederci sempre, arrendersi mai

La signora Lidia portava bene i suoi 79 anni.

Una folta chioma bionda trasmetteva vivacità, i suoi occhi esprimevano ancora promesse. Peccato che guardassero soltanto più da un lato senza capire cosa stessero fissando; peccato che il suono della sua voce fosse da due ore incomprensibile; peccato che il lato sinistro del suo corpo non volesse più muoversi.

La diagnosi non era stata difficile: evento cerebrale acuto.

L’ anamnesi farmacologica ed i parenti confermavano un uso corretto e costante del dabigatran a basso dosaggio per una aritmia cardiaca che da lì a poco l’elettrocardiogramma avrebbe chiamato fibrillazione atriale. La tac encefalo escludeva un’eziologia emorragica.

In poche parole per me comunque una sentenza: praticamente nulle possibilità terapeutiche, già identificato un verosimile scarso recupero prognostico.

Provaci, e se va male provaci di nuovo!

Non sempre però, poche va a braccetto con buone; ricordo ancora la mia sorpresa quando la neurologa mi ha portato le due fiale di idaricuzimab che teniamo di scorta in pronto soccorso insieme all’insegnamento che non è poi sempre così tutto scontato.

Ho chiesto alla neurologa cosa dovevo farci. Lei mi ha risposto: “proviamoci”.

Riassumendo:

  • ore 20.45: insorgenza dei sintomi
  • ore 23.15: accesso presso Dea – NIHSS 16 – ecg: Fibrillazione Atriale
  • ore 00.00:  referto Tc cranio: negativa per lesioni emorragiche; esito esami ematici: ndr – PTT compatibile con assunzione di NAO inibitore diretto della trombina
  • ore 00.10: esecuzione di praxibind 2 fl 2.5 mg endovena a distanza di 5 minuti il primo dal secondo
  • ore 00.30: inizio di trombolisi endovena
  • ore 1.30: NIH 9
  • ore 1.35: Abbraccio la mia amica neurologa; anche la signora adesso mi può abbracciare anche se con più fatica di me.
  • ore 1.40: inizio la mia ricerca tramite pubmed per frenare la mia ignoranza: cosa abbiamo fatto esattamente?

Parafrasando San Paolo, è solo la cultura che ci potrà rendere liberi.

Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke

A luglio 2016 13 esperti internazionali (di cui penso potesse farne parte anche la mia collega neurologa sotto smentite spoglie) ha pubblicato un documento: ” Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: Expert opinion”. (1)

La sintesi di questo bellissimo documento è la seguente:

l’anticoagulazione terapeutica per la prevenzione dello stroke in paziente con Fibrillazione Atriale (FA) è una controindicazione per la trombolisi sistemica;

in questi casi la scelta terapeutica è rappresentata dalla trombectomia meccanica, ma questo tipo di trattamento non è purtroppo disponibile in tutti i centri ed il trasferimento in centri di riferimento può condurre a ritardi di ricanalizzazione.

Il dabigatran, farmaco anticoagulante approvato per la prevenzione di stroke ed embolismo sistemico in paziente con FA, possiede un antidoto specifico e selettivo, l’idaricizumab, la cui dose di 5 g reverte completamente la sua attività biologica nel giro di 5 minuti.

Se ne deduce che in un paziente in terapia con dabigatran con stroke ischemico acuto è possibile revertire l’effetto biologico del farmaco con una successiva possibile trombolisi sistemica quando la trombectomia non è fattibile.

L’algoritmo sottostante riassume l’idea di fondo.

Algoritmo diagnostico-terapeutico in pazienti con stroke ischemico in terapia con dabigatran. Tratto da (1).

Quali evidenze?

Ottima pensata, ottima flow chart, belli anche i colori. Ma esistono dati? Funziona?

Viviamo di esperienze singole (2-4) di casistiche personali.

A febbraio 2017 un gruppo di neurologi dell’Europa orientale hanno pubblicato la loro esperienza su 11 casi di utilizzo dell’idarucizumab in urgenza. In 3 situazioni l’uso riguardava ictus ischemici in corso di terapia con dabigatran; in tutti i tre casi il recupero dal deficit funzionale è stato presente, in un caso completo, senza complicanze associate (5).

A giugno 2017 i neurologi tedeschi hanno pubblicato la loro esperienza nazionale dell’uso dell’idarucizumab in pazienti con eventi cerebrali acuti in terapia con dabigatran. 19 pazienti con stroke ischemico avevano ricevuto l’antidoto per permettere una successiva trombolisi endovena sistemica. 79% ha beneficiato di tale terapia con un miglioramento mediano in termini di punteggio del NIHSS di 5 punti e di mRS (modified rankin scale) di 1 punto, senza nessun evento emorragico maggiore o minore segnalato (6).

Quindi?

La trombolisi sistemica endovenosa dopo aver antagonizzato il dabigatran con il suo antidoto, l’idarucizumab, è fattibile, facile da eseguire in un dipartimento di emergenza, ed appare essere sicura e potenzialmente efficace.

Quindi dobbiamo pensarci, dobbiamo crederci e forse anche praticarlo.  Senza arredersi mai.

 

Bibliografia

  1. Diener HC, Bernstein R et al. “Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: Expert opinion“. Int J Stroke. 2017 Jan;12(1):9-12. Epub 2016 Sep 30
  2. Bissig D, Manjunath et al. “Acute Stroke Despite Dabigatran Anticoagulation Treated with Idarucizumab and Intravenous Tissue Plasminogen Activator“. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Jun;26(6):e102-e104.Epub 2017 Apr 14.
  3. Tireli D, He J et al. “Systemic Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke after Dabigatran Etexilate Reversal with Idarucizumab—A Case Report“. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Jul;26(7):e123-e125. Epub 2017 May 4.
  4. Kafke W, Kraft P. “Intravenous Thrombolysis after Reversal of Dabigatran by Idarucizumab: A Case Report“. Case Rep Neurol. 2016 Jun 27;8(2):140-4. eCollection 2016 May-Aug.
  5. Vosko MR, Bocksrucker C et al. “Real-life experience with the specific reversal agent idarucizumab for the management of emergency situations in dabigatran- treated patients: a series of 11 cases“.  J Thromb Thrombolysis (2017) 43:306–317
  6. Kermer P, Eschenfelder CC et al. “Antagonizing dabigatran by idarucizumab in cases of ischemic stroke or intracranial hemorrhage in Germany – A national case collection“. Int J Stroke. 2017 Jun;12(4):383-391. Epub 2017 Mar 24
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7 Commenti

  1. FP

    Forse dobbiamo pensare al praxbind come cura dello stroke…o che forse la trombolisi sistemica serve a poco…allo stato dell’arte

  2. Davide,
    grazie per avere condiviso la tua esperienza su un tema certo di riscontro non comune.
    Personalmente sono ancora scettico sulla reale efficacia della trombolisi nell’ictus, Gli studi checchè se ne dica, non penso si possano considerare conclusivi.
    Alcune domande comunque rispetto al caso presentato:
    E’ stato eseguito successivamente un ecodoppler dei tronchi sovraaortici e quale è stato il risultato?
    Sono stati avviati test coagulativi di secondo livello come l’ECT e il dilute TT, prima dell’uso dell’inibitore e della successiva trombolisi, per essere sicuri che il dabigatran fosse stato assunto in modo efficace?
    Come è stata gestita la terapia anticoagulante successiva al trattamento trombolitico nel caso di una normalità dell’esame ecodoppler? Con eparina come si è soliti fare in caso di trombosi in corso di warfarin?

  3. Davide Tizzani

    Buongiorno a tutti,
    scusate il ritardo con cui rispondo ma ho avuto dei problemi a collegarmi al blog.

    Penso che la trombolisi sistemica sia la migliore delle cure possibili allo stato dell’arte; se paragoniamo lo stroke all’infarto miocardico allora grossi passi devono essere fatti: sentiremo mai parlare di neurologo (e non neuroradiologo) interventista?

    Riguardo al nostro caso: purtroppo il nostro laboratorio non esegue test coagulativi di secondo livello, ancora meno di notte; i test coagulativi di primo livello erano mossi come dimostrazione indiretta e sicuramente imprecisa di assunzione del farmaco; ci siamo affidati alla testimonianza della paziente e dei parenti di assunzione congrua e costante. L’ecodoppler dei tronchi sovraortici ha dimostrato un ispessimento diffuso medio intimali senza evidente di placche sospette.
    Successivamente alla trombolisi sistemica, come indicato dalle linee guida, non è stato sinistrata terapia anticoagulante per le successive 24 ore per poi, dopo controllo cautelativo della coagulazione, iniziare l’eparina a basso peso molecolare.

    1. Chiara,
      Grazie del tuo commento.
      Io, come tutti, applico protocolli dell’ictus ischemico che prevedono in alcune circostanze, come sai, il trattamento trombolitico.
      Ti invito a leggere alcun revisioni che ne mettono in discussione l’efficacia e la sicurezza

      http://thesgem.com/2014/04/sgem70-the-secret-of-ninds-thrombolysis-for-acute-stroke/

      http://www.thennt.com/nnt/thrombolytics-for-stroke/

      http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000213.pub3/full

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