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Mag
2018
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Crisi comiziale: hai chiesto i lattati?

La storia

C’è poi Roberto , un uomo di circa 50 anni a cui abbiamo ridotto una lussazione della spalla. E’ svenuto in circostanze poco chiare. ECG ed ematici sono normali l’esame fisico pure. Niente morsus o incontinenza sfinterica.

Suo fratello che condivide con lui l’appartamento dice di averlo trovato a terra, confuso e che così è rimasto per una decina di minuti.

Roberto ci racconta di essersi masso a lavorare al computer e poi di avere avuto questo blackout che lo fatto cadere a terra.

Andrea, il giovane e brillante collega, passa nella sala visita mentre sto passando le consegne, e con nonchalance butta lì” hai dosato i lattati?”

Ammetto la mia ignoranza, personalmente ero fermo al cpk come possibile spia di una crisi epilettica. Un buon motivo per rifare il punto della situazione e cercare di scoprire se ci siano evidenze in questo senso.

 

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Fonti

Come al solito ho cercato sui EBM point of care summaries Dynamed plus e UpToDate e una piccola ricerca su Pubmed. Vediamo cosa ho trovato

Uptodate

Per quanto riguarda l’uso di test di laboratorio nel sospetto di una crisi epilettica in un adulto UpTodate è piuttosto laconico.

Consiglia una serie di esami di base quali, glicemia, elettroliti comprendenti anche calcio e magnesio emocromo test di funzionalità epatica e renale.

Viene consigliato anche lo screening tossicologico, sebbene le probabilità che questo esame possa condurci a una diagnosi siano piuttosto basse in una popolazione non selezionata.

Viene consigliata anche l’esecuzione del test di gravidanza nelle donne in età fertile

 

Crisi psicogene non epilettiche

Nel capitolo dell’uso del laboratorio nel differenziare le crisi epilettiche dalle forme psicogene  vengono presi in considerazione alcuni test come:

  • Prolattina
    • La prolattina può risultare elevata in alcune forme di epilessia ( generalizzate tonico cloniche  e parziali complesse, meno frequentemente nelle forme parziali semplici e in quelle che originano nei lobi frontali).
    • La tempistica del prelievo è fondamentale. La prolattina raggiunge il picco a 15-20 minuti e ritorna ai valori basali entro un’ora.
    • E’ improbabile che si elevi nelle forme psicogene, ma un suo aumento su può riscontrare nelle sincopi e anche dopo somministrazione di alcuni agenti dopaminergici come alcuni neurolettici
  • Altri test
    • vengono citati altri esami quali cortisolo, LDH,NSE (enolasi neurono specifica), la conta dei bianchi, l’ammoniemia,la PaCo2 e il CPK.
    • Al CPK viene dato maggiore rilievo sebbene anche in questo caso, la soglia , la specificità e la sensibilità siano diffcilie da determinare
    • nessuna menzione dei lattati

 

Dynamed plus

Anche qui il test più citato è la prolattina.

Le indicazioni sono discordanti.

La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) non raccomanda il suo utilizzo in quanto le evidenze sulla sua capacità di discriminare tra crisi comiziali e e psudocrisi sono conflittuali – link

L’American Academy of Neurology (AAN) practice recommendations invece sono le seguenti: – link

  • una prolattina elevata misurata 10-20 minuti dopo una sospetta crisi epilettica viene considerata utile nella diagnosi differenziale con la pseudocrisi
  • i livelli di prolattina tornano normali dopo 6 ore
  • i livelli di prolattina non sono utili nel distinguere una crisi epilettica da una sincope

 

Una revisione sistematica pubblicata su Emerg J Med nel 2004 conclude che elevati valori di prolattina misurati entro 1 ora dall’evento possono essere utili a differenziare le forme epilettiche da quelle psicogene – link

Non vengono menzionati altri test

 

Pubmed

Spulciando su Pubmed ho trovato una revisione recente che ha provato ad approfondire questo argomento The role of postictal laboratory blood analyses in the diagnosis and prognosis of seizures.- Seizure Apr 2017

E’ una revisione narrativa che ha incrociato la parola seizure con quella dei vari esami di laboratorio

Le conclusioni non sono molto incoraggianti

Presently, no postictal laboratory values can definitively prove or rule out the diagnosis of an epileptic seizure.

For seizures with unknown causes, simple blood tests can be a valuable aid for quickly defining the etiology, particularly with certain metabolic and toxic encephalopathies

For this reason, CK, electrolytes, creatinine, liver and renal function tests should be measured on at least one occasion.

Further research is needed in order to identify new biomarkers that improve the diagnosis and prognosis of seizures and seizure-related complications.”

Analizziamo più da vicino i singoli test

Prolattina

Come già menzionato sopra, la prolattina si eleva nei pazienti con crisi epilettica, soprattutto in uelle crisi che hanno origine nel lobo temporale.

Il suo incremento nel sangue  ha un picco a 10-20 min dopo la crisi e ritorna ai valori normali neill’arco di 2-6 ore

Purtroppo non serve a differenziare le crisi epilettiche dalle sincopi, in quanto la possiamo trovare elevate anche in queste ultime.

Arginina-vasopressina (AVP) e copeptina

Sono marker potenziali in questo ambito, sebbene siano necessarie conferme.

In uno studio sui neonati con sospette convulsioni febbrili, la copeptina ha dimostrato una superiorità rispetto alla prolattina sia in termini di sensibilità che di specificità.

Creatinkinasi e Mioglobina

Il CPK si eleva tra la 1a e la 12ora con un picco tra le 24 e le 72 ore

Gli studi analizzati mettono in evidenza che un transitorio aumento degli enzimi muscolari nel sangue pùo essre di aiuto nel distinguere una crisi epilettica tonico clonica generalizzata dalla sincope o dalle forme psicogene , ma non è utile nell’escluderla.

Mioglobin

 

Ammonio

E’ un marker emergente nella diagnosi differenziale delle crisi epilettiche.

In uno studio che utilizzavo monitoraggio video EEG il dosaggio dell’ammoniemia è risultato utile nel differenziare le forme epilettiche da quelle psicogene.

 

Lattati

Veniamo all’argomento clue del post. Questo è sicuramente un test che sta guadagnando consensi nella diagnostica differenziale della perdita di coscienza.

In uno studio retrospettico su 301 pazienti, il dosaggio dell’acido lattico che si eleva dopo 1-2 ore dall’evento, ha dimostrato essere utile nel differenziare le criisi tonico cloniche generalizzate nei confronti delle sincopi e delle forme psicogene  per valori superiori a 2,45 mmmol/l con una sensibilità del’88% e una sensibilità del 87% – link

Altri test

Di scarso aiuto si sono dimostrati il dosaggio plasmatico dell’acido urico,  della proteina S100-B, della NSE (neuron specific enolase) e dei markers cardiaci.

Considerare patologie in grado di causare crisi comiziali

Come sappiamo esistono una larga coorte di malattie che possono manifestarsi con una crisi comiziale e che vanno inquadrate nel contesto clinico.

  • malattie endocrine ( ipo/ipertiroidismo, diabete mellito, feocromocitoma)
  • malattie epatiche e renali
  • disturbi elettrolitici
  • intossicazioni da farmaci (SSRI, triciclici, teofillina, litio, tramadolo, antipsicotici, antibiotici come chinolonici e betalattamici etc) e droghe
  • astinenza alcolica
  • infezioni
  • malattie autoimmuni

 

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Considerazioni personali

Cosa ricavare da questo breve excursus su laboratorio e diagnostica delle perdite di coscienza?

La prima e più sensata considerazione è che non dobbiamo aspettarci che un test di laboratorio sia in grado di darci risposte certe. Non esiste, come abbiamo visto un magic bullet, capace di indirizzarci con certezza verso una diagnosi specifica.

Come più volte ricordato il test più importante è rappresentato dall’anamnesi del paziente e dei testimoni dell’evento. Questo è senza dubbio il “test” , se ben condotto, più dirimente.

Dovendo scegliere tra i tanti mi orienterei verso:

  • ECG senza dubbio utile nell’identificare una causa cardiogena della perdita di coscienza
  • Emogasanalisi che ci può essere di aiuto nello svelare disturbi dell’equilibrio acido- base, della glicemia, degli elettroliti e anche un aumento inappropriato dei lattati!.

Meno utile a mio avviso, anche se molto amato dai neurologi, soprattuto in caso di perdita di coscienza con trauma secondario il cpk e il dosaggi della prolattina, il cui dosaggio sia difficilmente ottenibile in regime di urgenza.

Certamente esistono altri test cui possiamo sottoporre i  nostri pazienti come ad esempio la TC, la rachicentesi o l’EEG, ma esulano dall’argomento di oggi.

Come sempre interessato alle vostre esperienze ed opinioni

 

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11 Commenti

  1. Alessandro

    Personalmente mi colpì un pz che accedeva per sincope, 11 di lattati senza altri segni di ipoperfusione o shock di sorta, poi regrediti molto rapidamente e senza specifiche terapie durante l’osservazione.. L’indomani mattina prima di fare una valutazione neurologica e verosimilmente un eeg si è fatto una crisi in bagno durante l’attesa..

  2. Giuseppe Sfuncia

    Piacevole ed interessante post che mi ricorda come indirettamente ad oggi consideravo i lattati solo nella diagnosi differenziale del paziente settico… adesso penserò anche alle crisi comiziali!
    Grazie per le tue preziose “pillole” !

  3. Mauro Cardillo

    Carlo bellissimo post. Utilizzo da molto tempo l Ega (anche quello venoso) per la diagnosi differenziale delle perdite di coscienza. Credo che l utilità dell esame vada estesa a tutto l EGA (presenza di acidosi-ipercapnia) e non limitato ai lattati.

  4. Alessio

    Nella mia esperienza le crisi generalizzate danno sempre incrementi notevoli del lattato. Mi è capitata una pseudocrisi di una paziente molto brava a simulare che con tanto impegno ha raggiunto 2.3 di lattati (per cui l’eventuale cutoff di 2.45 mi sembra a naso molto centrato). Nota di colore: un’altra paziente al termine di una pseudocrisi mi ha anche detto: “Che fatica!”. Per etica non ho fatto EGA anche a lei.

  5. Carlo Arrigo

    VBG sempre (non arterioso a meno che non ci sia una ipossiemia, ma questo è un altro capitolo).

    Il considerare l’aumento dei Lattati nella diagnosi differenziale delle sincopi è divenuto rivelatorio nel momento in cui ho mischiato la mia esperienza con quella degli Albionici.

    Rialzi sempre significativamente positivi in una vera crisi comiziale (tonico-clonica).

    Da non dimenticare la metformina che è d’uso assai diffuso e spesso associato a un rialzo minore dei lattati.

    Arrivederci a Roma per chi ci sarà,
    Carlo

  6. Francesca

    Post chiaro e interessante.
    Dalle mie parti i lattati elevati a seeguito di una crisi epilettica vengono talvolta consideati quasi problematici, è il solito falso positivo che uno si trova quando fa troppi test un pò a caso con l’idea di coprire tutto.
    Mi domandavo, però, se il dosaggio della prolattina possa essere sfruttato per far diagnosi differenziale tra epilessia e crisi psicogene. Ricevo molti pazienti con crisi psicogene ed è sempre discutibile la modalità in cui li si debba gestire in pronto soccorso. Pare far discriminazione, mentre quello di cui si necessita è una prova obiettiva della natura non organica dell’evento, così da giustificare la modalità di gestione del paziente.

    1. Francesca, grazie del tuo commento e scusa il ritardo nella risposta.
      La prolattina è utile nel differenziare le crisi dalle pseudocrisi, ma credo che il suo limite stia nella possibilità di ottenere questo test in urgenza.

  7. Francesca Fulco

    Caro Carlo, ti ringrazio per la tua risposta. I pazienti con crisi psicogene sono normalmente ‘frequent flyers’ di cui purtroppo si impara a riconoscerne ogni dettaglio data l’elevata frequenza con la quale si presentano in pronto soccorso. Non sarebbe quindi poi così difficile ottenere del sangue da cui dosare la prolattina negli intervalli di tempo che la letteratura suggerisce. E mi impegnerei in prima persona ad eseguirlo. Il problema, temo, possa stare nell’eticità della diagnosi di ‘pseudocrisi’ da poter finalmente scrivere in cartella senza virgolette.

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