Crisi epilettiche e troponina…

Sono le due del mattino di una notte relativamente tranquilla e siamo di turno in area gialla. “Ho sentito un urlo e poi ho visto mia moglie,che era in un’altra stanza, a terra agitarsi tutta, con la bava alla bocca…” con queste parole il marito descriveva quanto accaduto a Giovanna, una donna di circa 50 anni con un’anamnesi di precedenti episodi di perdita di coscienza di cui non è mai stata definita con precisione la natura.
” Non mi hanno mai saputo dire se erano crisi epilettiche”,  ci racconta lei.. A parte questo e un’ipertensione ben controllata da bassi dosaggi di ramipril, la storia clinica di Giovanna è praticamente muta.
Ci apprestiamo a visitarla. La nostra paziente è vigile, ben perfusa e assolutamente lucida e orientata nei tre assi, con un 15/15 pieno di GCS.
Due cose saltano immediatamente all’occhio: un morsus che interessa quasi completamente la superficie laterale sinistra della lingua e una deformità evidente del polso dello stesso lato, presagio di una quasi certa frattura.

Il morsus in sede laterale, infatti sembra essere un criterio diagnostico importante di crisi epilettica rispetto ad altre forme di sincope, dove la lesione si presenta soprattutto alla punta, come già ben spiegato in un precedente post  di Alessandro Riccardi su questo blog

Esame fisico generale e neurologico in particolare sono assolutamente normali nè sono evidenti altre lesioni di possibile natura traumatica, a parte una lieve escoriazione del cuoio capelluto segno di un avvenuto trauma cranico

“Grossi dubbi diagnostici non credo ce ne siano” dico a Benedetta e Claudia le colleghe tirocicante e specializzanda che condividono con me il turno. “l’urlo, le clonie, il morsus laterale, credo siano dati anamnestici sufficienti, anche se non vi è stata incontinenza urinaria e la ripresa della coscienza, a detta del marito, non poi così lenta, come ci si sarebbe aspettati in una crisi epilettica”
Così senza indugi dopo averle somministrato un antidolorifico e poche gocce di cloazepam, non si sa mai la crisi dovesse ripetersi,  Giovanna viene sottoposta agli accertamenti di rito. ECG , ematici, una TAC encefalica e ovviamente alla radiografia del polso traumatizzato.

Gli esami ematici risultano normali. Questo quanto ci mostrano gli altri esami richiesti

Arriva al mattino e do la consegna al collega di turno in osservazione. ” la notte è andata bene, ho messo in osservazione una sola paziente  che ha avuto un crisi epilettica e si è rotta il polso. Ho chiesto già una valutazione neurologica e dell’ortopedico…”.

Il giorno dopo faccio il pomeriggio e vedo che la signora Giovanna è ancora in ospedale. Ha eseguito un EEG che ha evidenziato delle anomalie compatibili e una valutazione neurologica che ha confermato il sospetto diagnostico, ma anche una valutazione cardiologica e una ripetizone della TC, perchè?

Nella prima TAC mi era sfuggita una possibile piccola soffusione emorragica della falce segnalata dal radiologo per cui era stato ritenuto prudente la ripetizione dell’imaging, ma la visita cardiologica non riesco a spiegarmene il motivo. Il quadro clinico mi sembrava chiaro.

Incontro il cardiologo che ha visitato la paziente ” Chi ha visto dopo di te la paziente, ha notato quelle atipie in V1 e V2 e ha pensato potesse essere stata una sincope cardiogena per cui ha chiesto il dosaggio della troponina I ultrasensibile che è risultata essere elevata  intorno a 300.ng/l ( vn < 30 ng/l) ”
Crisi epilettica e troponina, scusandomi per il lunghissimo preambolo, questo è il tema del post di oggi

Quale può essere il significato di un aumento della troponina in un paziente con una crisi epilettica vera o supposta? Giovanna ha quindi avuto un infarto  osi tratta di una “troponinosi” o di qualcosa d’atro?  Non mi era mai capitato. Ho quindi cercato di approfondire. Sono andato così a vedere  su pubmed and embase, vediamo quello che ho trovato.

Nel 2011 su Archives of Medical Research è stata pubblicata uno studio condotto su 60 pazienti che avevano presentato crisi epilettiche  Cardiac Troponin Levels Following Complicated and Uncomplicated Epileptic Seizures.
I pazienti tutti con elettrocardiogramma ed ecocardiogramma normali, in assenza di altre stigmate di malattia cardiaca erano stati suddivisi in due gruppi, rispettivamente di epilessia complicata e non complicata. La differenza veniva basata sulla valutazione di alcuni parametri quali: la saturazione di ossigeno, il livello di K e del CPK ematici e l’esame delle urine.
Tutti i pazienti vennero sottoposti alla determinazione della troponina I.
I ricercatori scoprirono che i valori di troponina, sebbene tutti nel range di norma, erano più elevati nei pazienti  con  crisi epilettiche complicate, ipotizzando che questo biomarker potesse essere utilizzato ai fini prognostici in questa classe di pazienti.

Nel 2014 è stato poi pubblicato su Seizure una ricerca che ha cercato di approfondire il collegamento tra valori di troponina, rischio cardiovascolare e crisi epilettiche Association of cardiovascular risk factors and troponin elevation after generalized tonic-clonic seizures.
Sono stati così valutati 14 pazienti che si erano presentati in pronto soccorso a causa di una crisi tonico-clonica generalizzata che veniva sottoposti a una determinazione di troponina T entro 12 ore dall’evento. Dallo studio sono stati esclusi pazienti con insufficienza renale, CPK elevato e con problematiche cardiache nell’aanamnesi.
Dai risultati emerse che pazienti più anziani e con un coronary heart disease (CHD) score più elevato mostravano anche livelli più alti del marcatore,in accordo con l’ipotesi che l’iperattività simpatica che accompagna una crisi epilettica possa essere in grado di causa un danno miocardico ischemico minore.

Su Epilepsia nel 2013 è stato pubblicato uno studio retrospettivo della Mayo Clinic. I ricercatori hanno rivalutato, nel periodo compreso tra il 1999 e il 2011, pazienti affetti da stato epilettico refrattario, definito come una stato epilettico convulsivo o non convulsivo che continuava nonostante la terapia.
Sono stati esclusi pazienti di età inferiore a 18 anni, stato epilettico di natura anossica, psicogena, parziale semplice o caratterizzato da assenze.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi. Quelli con danno miocardico caratterizzato da transitoria disfunzione ventricolare sinistra, alterazioni elettrocardiografiche (T negative, ST sopraslivellato/sottoslivellato), allungamento del QTc e/o innalzamento dei livelli  ematici di troponina T; e quelli senza queste caratteristiche.
Sono stati così identificati 59 pazienti con stato epilettico refrattario. In 24 non è stato eseguito nessun approfondimento cardiologico. Dei rimanenti 35 , in 22 si evidenziarono alterazioni dei marcatori di necrosi miocardica. 31 di loro vennero poi sottoposti ad anestesia generale per 10.5 ± 17.4. In 9 dei 23 in cui il prelievo della troponina era stato eseguito all’esordio della cris, la troponina risultò essere anormale.
Le alterazioni elettrocardiografiche all’esordio furono:
– elevazione del tratto ST (11.4%)
– depressione del tratto ST (5-7%)
– inversione onda T di nuova insorgenza (37.1%)
– alterazioni aspecifiche del tratto ST (37,1%)
Le aritmie invece:
– tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare (11.4%)
– blocco atrio-ventricolare (2,9%)
– fibrillazione/flutter atriale (20%)
– nel 42,9% dei casi le aritmie richiesero un intervento terapeutico
Il QTc risulto invece prolungato nel 22.9% dei casi
A un paziente venne diagnosticato un NSTEMI   -3 pazienti ebbero una disfunzione diastolica transitoria
La mortalità intraospedaliera fu del 34.3%  con un peggiore outcome, però non statisticamente significativo (p = 0.14). dei pazienti con aumento del biomarker

Anche in altri due studi è stato valutata un effettiva relazione tra epilessia, stato di male epilettico ed ischemia miocardica :
– Temporal seizure focus and status epilepticus are associated with high-sensitive troponin I elevation after epileptic seizures Epilepsy Res 2015
– Cardiac complications in convulsive and nonconvulsive status epilepticus Epilepsy Currents 2015 15 SUPPL. 1 (382-383)
le conclusioni degli autori sostanzialmente in accordo con quelli precedentemente riportati

In un lavoro pubblicato su BMC Neurol nel 2012 Cardiac Troponin I elevation after epileptic seizure vennero esaminati 898 pazienticon crisi epilettiva, in 845 pazienti venne eseguita la determinazione della troponina I.
17 di essi svilupparono una sindrome coronarica acuta, 1 una miovcardite ,  5 risultarono affetti da una insuffcienza renale rilevante.
In 50 (6.7%) non venne trovata alcuna relazione tra aumento della troponina e malattie cardiovascolari o altre patologie.
Gli autori rilevarono inoltre una relazione tra profilo di rischio vascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete) e innalzamento della troponina

Non solo ischemia…
Nel 2010 su Int J Cardiol è stato pubblicato uno studio dal titolo: Takotsubo cardiomyopathy and elevated troponin levels following cerebral seizure.
In questo lavoro vennero valutati 279 pazienti ammessi in pronto soccorso a causa di una crisi epilettica. In 18 di essi venne risocntrato un au8mento della troponina, 5 dei quali avevano le caratteristiche della sindrome di Takotsubo.

Conclusione del caso

La signora Giovanna venne sottoposta ad un ‘esame ecocardiografico che risulto perfettamente normale, in assenza di alterazione della cinesi sia globale che segmentarie e di sindrome di Takotsubo. Rimasta asintomatica per tutto il periodo di osservazione in assenza di ulteriori modificazioni del tracciato elettrocardiografico venne dimessa con l’indicazione ad eseguire un test ergometrico ambulatoriale

Considerazioni personali.
Credo che la storia di Giovanna offra numerosi spunti di riflessione. Al di là della scarsa consistenza dei dati di letteratura del mio pur sicuramente incompleto approfondimento bibliografico credo che qualche domanda ce la dobbiamo fare, per poter trarre un qualche insegnamento per il futuro da questo caso clinico.

• Qual è la probabilità pre-test che una paziente come Giovanna che si presenta in pronto soccorso con quella storia clinica e quell’elettrocardiogramma possa in realtà avere una sindrome coronarica acuta da sola o associata ad un evento comizale? Quale LR o e quindi la probabilità post test? Tenendo a mente che i test a volte ci aiutano, ma possono anche confonderci e metterci in difficoltà se eseguiti in una popolazione non adeguata.

• Si è soliti dire che nella maggior parte dei casi siamo in grado di formulare una diagnosi vedendo il paziente entrare nella sala visita o dopo pochi minuti di anamnesi. Questo approccio fortemente basato sulla gestalt, sulla nostra prima impressione clinica, è da considerare superficiale in quanto non evidence – based o invece è cruciale quando utilizza il buon senso ed un uso oculato dei test diagnostici? E’ indubbio che la mia impressione iniziale mi abbia condotto ad una diagnosi precisa , oscurando in qualche modo altri elementi diagnostici che hanno invece portato a conclusioni diverse chi ha visitato la paziente dopo di me.

E voi cosa avreste fatto? L’ECG vi avrebbe indotto ad approfondire cercando di escludere un’ischemia miocardica o vi sareste “accontentati”, dando per scontato che la signora Giovanna aveva avuto una crisi epilettica? Come sempre in attesa dei vostri commenti.