venerdì 23 Febbraio 2024

Cuore Matto

Ore 15. Cambio Turno. Momento delle consegne. Il malcapitato medico giovane consegna al collega anziano la signora B.R., 73 anni, senza comorbidità importanti in anamnesi, giunta in DEA per cardiopalmo da circa sette giorni con riscontro ECG di FA non nota ad elevata penetranza. Scelta una strategia di controllo della frequenza cardiaca ed inizio di terapia anticoagulante.
Il momento è topico, la tensione, palpabile,  viene espressa dalla domanda del collega più esperto che sta ricevendo le consegne: “cosa hai scelto per il controllo della frequenza?” “Metoprololo endovena” sono le uniche parole del collega giovane accompagnate da una temporanea paralisi facciale bilaterale ed una smorfia di sofferenza. Silenzio assoluto. Poi solo più lo scuotimento del capo ed una sentenza: “Male. Il calcio antagonista funziona prima e meglio.”

Ho sempre avuto la sensazione che il mondo si dividesse in due: la Luce e l’Ombra, il Toro e la juve, la Forza ed il Lato Oscuro; ho riscontrato la stessa dicotimia nella gestione della fibrillazione atriale fra gli amici del calcio antagonista e gli amanti alla follia del beta blocco.

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Ma in realtà chi è davvero più efficace in acuto nel rallentare una fibrillazione atriale sintomatica stabile non cardiovertibile con una rapida risposta ventricolare per alleviare i sintomi e prevenire rapidamente deterioramento emodinamico in pazienti senza controindicazioni farmacologiche specifiche?

Le linee Guida ESC 2010 e l’update del 2012 raccomandano indifferentemente in assenza di preeccitazione la somministrazione endovena di betaboccante (βB) o calcio antagonista non diidropiridinici (CCN NDHP), riservando particolarmente attenzione nei pazienti con ipotensione o scompenso cardiaco dove mantengono un loro ruolo la somministrazione di digitale o amiodarone. Unica notazione è l’indicazione ad evitare la somministrazione del CCB NDHP in paziente con scompenso cardiaco da disfunzione sistolica in ragione del loro importante effetto inotropo negativo (1,2).

Anche le linee guida AHA 2014 raccomandano indifferentemente l’utilizzo di betabloccante o calcio antagonista endovena per il rallentamento della frequenza cardiaca nel setting acuto in paziente stabile senza preeccitazione, con livello di evidenza 1B (3).

In entrambi le linee guida i principi attivi ed i dosaggi sono simili (tabella 1).

Dosaggio Farmaci per rate control indicato da linee guida ESC e AHA
Tabella 1. Dosaggio Farmaci per rate control indicato da linee guida ESC e AHA

Ma a parte le controindicazioni presenti, le due classi di farmaci sono sovrapponibili in efficacia e sicurezza?

Una revisione recente pubblicata su Europeean Journal of Emergency Medicine ha provato a dare una risposta (4).

Lo scopo della pubblicazione era di confrontare l’efficacia del calcio antagonista rispetto alla terapia beta bloccante per il controllo in acuto in DEA della frequenza cardiaca nei pazienti con flutter/fibrillazione atriale a rapida penetranza senza controindicazione farmacologiche specifiche. La revisione ha incluso solamente due trial clinici randomizzati prospettici a doppio cieco (5,6) di confronto fra metoprololo endovena versus diltiazem endovena per un totale di 92 pazienti che si presentavano in DEA con una FC > 120/minuti.

L’outcome primario era la riduzione della frequenza cardiaca < 100 battiti/min o la conversione a ritmo sinusale entro 20 minuti dalla somministrazione. Il secondo outcome era il tasso di eventi avversi associati all’uso dei farmaci (ipotensione, bradicardia, morte). L’efficacia del trattamento veniva stimata tramite il calcolo del Rischio Relativo (RR) e del NNT (Number Need to Treat).

La tabella sottostante riporta i criteri di esclusione (tabella 2).

Criteri esclusione
Tabella 2. Criteri esclusione

La dose utilizzate sono state 0,25 mg/kg di diltiazem (massimo 25 mg) e 0,15 mg/kg di metoprololo (massimo 20 mg). La frequenza cardiaca media nel gruppo metoprololo era 146.1, 145.4 nel gruppo diltiazem; l’età media circa 65 anni. Non vi erano differenze significative nei due gruppi.

I risultati sono riportati nella tabella sottostante (tabella 3).

Tabella 3. Risultati di confronto fra diltiazem versus metoprololo.
Tabella 3. Risultati di confronto fra diltiazem versus metoprololo.

Il diltiazem era 1.8 volte più efficace nel raggiungimento della FC voluta a 20 minuti dalla somministrazione rispetto al metoprololo, in assenza di occorenza di effetti avversi. Il NNT per raggiungere il controllo della FC voluta tramite ditiazem rispetto a metoprololo era 3.

Conclusioni dello studio: in un setting acuto di DEA con la necessità di ottenimento di una normale frequenza cardiaca ventricolare in pazienti con FA veloce, il diltiazem si è rivelato PIÙ EFFICACE del metoprololo nel raggiungere un rapido controllo della frequenza. Gli stessi autori sono comunque consapevoli della necessità di ulteriori studi randomizzati di alta qualità per la conferma di questi risultati assolutamente preliminari.

A confronto della semplice esperienza quotidiana e del numero di volte con cui ci scontriamo con questa scelta, 92 pazienti sono davvero un numero risibile; oltrettutto entrambi gli studi hanno pecche di costruzione ed addirittura uno dei due studi considerati (40 pazienti) è pubblicato solo in forma di abstract, riducendo ulteriormente il potere statistico di tale revisione. E’ anche evidente che il numero e la qualità dei criteri di esclusione fanno si che i pazienti inclusi nello studio siano superselezionati ; in fondo questo non so se questo permetta una maggiore “purezza” dei dati o impedisca una reale applicazione nei nostri pazienti. Infine la dose usata per il calcio antagonista mi sembra poco coraggiosa, anche in relazione alla dose usata invece per il metoprololo.

Considerazioni personali:
Basato sulla mia esperienza, ancorchè limitata,  il calcio antagonista ev ha un potere cronotropo negativo molto maggiore del beta bloccante. Tale potere viene in parte perso in concomitante a terapia con calcio cloruro endovena, terapia che i medici più anziani mi hanno consigliato in caso di paziente ipoteso ma non instabile. Ovviamente non sono in grado di dare una spiegazione intelligente a questa mia considerazione assolutamente empirica.

In attesa delle vostre esperienza personali, alla rivalutazione del collega anziano la signora B.R. era rientrato in ritmo; il medico anziano ha continuato a scuotere la testa fino a tarda sera.

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Bibliografia

  1. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012 Nov;33(21):2719-47.
  2. Task Force Members. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010 Oct;31(19):2369-429.
  3. January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Hearth Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014 Dec 2;64(21):e1-76.
  4. Martindale JL et al. β-Blockers versus calcium channel blockers for acute rate control of atrial fibrillation with rapid ventricular response: a systematic review. Eur J Emerg Med 2015 Jun;22(3):150-4.
  5. Fromm C et al. Comparison of diltiazem and metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency department: a prospective, randomized double-blind trial [abstract]. Emerg Med J 2011; 18 (Suppl 1):235.
  6. Demircan C et al. Comparison of the effectiveness of intravenous diltiazem and metoprolol in the management of rapid ventricular rate in atrial fibrillation. Emerg Med J 2005; 22:411 – 414.
Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

8 Commenti

  1. Complimenti per l’articolo. Nella mia esperienza beta bloccante e calcio antagonista (preferendo il diltiazem) sono praticamente equivalenti, senza riscontrare nessun effetto particolarmente inotropico negativo . La vecchia digitale, anche se lenta nell’azione, andrebbe ripresa in considerazione, ascoltando i saggi consigli dei colleghi più anziani che non hanno mai smesso di usarla ( e negli ultimi simposi di esperti si sente sempre più spesso parlare dell’uso, o riuso della vecchia e cara digitale).
    A volte però, oltre che frenare il cuore fibrillante, bisognerebbe frenare l’iperattività del medico!

  2. no verap o dilt o betabloc in pz con cardiopatia icschemica o non , scompensati .SONO INOTROPI NEGATIVI ..SI DIGOSSINA MA BASSO DOSAGGIO.MEGLIO CVE .in lunghi anni di esperienza ospedaliera abbiamo usato i digitalici in modo sconsiderato con dosaggi assurdi.attenzione al WPW TRAGICAMENTE SCAMBIATO ANCORA OGGI E IN CARDIOLOGIE OSPEDALIERE PER BBSx completo

  3. Ciao a tutti! Complimenti per l’articolo Davide, sono felice di poter condividere questa pillola coi miei colleghi più anziani, visto che abbiamo
    Spesso affrontato questa discussione ed io mi ritrovo unica fan del calcio-antagonista
    Ev!
    Nella mia ancora
    Breve esperienza da novella
    Urgentista ho riscontrato maggiore controllo di frequenza col diltiazem
    Piuttosto che betabloccante in vena..Di solito mi basta il primo bolo da 20 mg che somministro personalmente in almeno 2′ : la risposta sulla frequenza è immediata ed elettrizzante, molto meno poetica l’ipotensione che a volte segue. Del resto come già hai già scritto , esiste pur sempre il
    Nostro caro
    Antidoto (per inciso, io non l’ho mai utilizzato!!). Ciao a tutti e
    Buon lavoro.

  4. Ciao a tutti! Finalmente un articolo che supporti il mio entusiasmo per i calcio antagonisti! Da urgentista novellina ho riscontrato maggior efficacia ed in minor tempo del
    Diltiazem ev piuttosto che betabloccanti in vena. 20 mg in bolo lento hanno
    Un effetto immediato ed elettrizzante
    Sul controllo della frequenza, molto
    Meno
    Poetico sulla pressione…ma
    A dire il vero non ho mai dovuto utilizzare l’antidoto! Non so come mai i miei colleghi cardiologi siano tanto infatuati del
    Metoprolo ev, ma per ora resto fedele
    Al mio calcio-antagonista!

  5. Grazie a tutti per i commenti.
    La mia esperienza personale, anche se ovviamente estremamente limitata, ed i miei maestri mi hanno fatto innamorare del calcio antagonista endovena in acuta e del beta bloocante in cronico per il controllo della frequenza cardiaca, ovviamente in assenza di controindicazioni.
    La digitale. come i primi amori, non si scorda mai e almeno io, la ricordo quando non sai più cosa fare e gli amanti più recenti ti hanno tradito.

  6. ciao, complimenti per l’articolo. Concordo con te che nel mero controllo della frequenza il calcioantagonista sia superiore al beta blocco, salvo alcuni casi quali l’ipertiroidismo.
    un commento che va al di là dell’articolo che hai scritto. Consiglio sempre un’ecografia integrata (torace, VCI e cuore) nei pazienti con fibrillazione atriale non databile perché spesso si nascondono sotto delle grosse sorprese che vanno dalla presenza di cardiopatia strutturale seria a scompenso cardiaco fino alla disidratazione. L’ultimo paziente giunto in PS con fibrillazione atriale non databile aveva una insufficienza mitralica severa da rottura di corda tendinea, non nota, un processo ormai cronicizzato.
    la domanda quindi non è qual è (il miglior farmaco) ma PECCHè (il paziente ha la fibrillazione atriale persistente)??

  7. Complimenti per la bella revisione! Sono un intruso nel mondo della Medicina d’Urgenza in senso stretto ma concordo con l’opportunità di rispolverare l’uso della
    Digitale per il controllo acuto della frequenza, il calcio-antagonista cela proprietà inotrope negative sottovalutate ed io non oserei in una paziente di 73 anni che ha una discreta probabilità di avere una cardiopatia strutturale sottostante… salvo nei casi in cui sia disponibile un Ecocardio in loco, chiaramente!

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