13
Nov
2014

D dimero, embolia polmonare e gravidanza

Kcnpe866iMaria è una donna di poco più di 30 anni ed è in attesa del suo secondo figlio. E’ alla 25a settimana di gravidanza e sino ad ora tutto è andato molto bene.Non ha avuto neanche quella nausea insopportabile che l’aveva tormentata con il primo figlio. Da qualche giorno, però non si sentiva in forma, aveva cominciato a lamentare una fastidiosa dispnea e un po’ di tosse. Niente di drammatico ma,  per cui visto il persistere della sintomatologia e su pressione del marito, aveva deciso di farsi accompagnare in pronto soccorso.
“Non sto bene, mi manca il respiro, in passato ho sofferto di asma, ma questa volta mi sembra diverso”, le sue parole in triage.

Maria è in buone condizioni generali e is uoi parametri sono stabili n particolare la frequenza respiratoria non è elevata , 16 atti al minuto e non è tachicardica. Nella sua storia clinica non vi sono problematiche serie di rilievo, a parte saltuari episodi di asma, che mai pero hanno richiesto un trattamento n pronto soccorso né tantomeno un ricovero ospedaliero.

Daniele , lo specializzando che  in questo periodo lavora insieme a me,comincia a visitarla” E’ lievemente ostruita… gli farei comunque una compressiva e un D Dimero, giusto per stare tranquillo, che ne dici?”  In effetti il ragionamento sembra non fare una piega. Questo è infatti quanto suggerito dalle linee guida ESC su malattie cardiovascolari e gravidanza del 2011 e ribadito nelle linee guida della stessa società scientifica su embolia polmonare appena uscite. Ma è proprio così? Un D Dimero negativo ci consente di escludere l’embolia polmonare e passare quindi a un’altra ipotesi diagnostica? In medicina niente è semplice e scontato e questo vale non una ma due volte quando si parla di embolia polmonare in gravidanza.

Vediamo di fare il punto della situazione dando uno sguardo alla letteratura.
Nel 2004 e successivamente aggiornato a marzo 2011 su BestBET’s  la revisione della letteratura andava in realtà proprio nella direzione opposta Current evidence does not support the use of a negative D-dimer to rule out suspected pulmonary embolism in pregnancy.

BestBETs

In questa revisione gli autori concludevano che non vi era evidenza sufficiente per utilizzare una singola determinazione del D Dimero al di sotto del cut-off di riferimento per escludere l’embolia polmonare in una paziente in gravidanza.
Queste conclusioni, come si legge nel commento, si basavano sostanzialmente sul fatto che l’utilità del D Dimero nella valutazione del paziente con embolia polmonare avesse rilevanza soprattutto nei pazienti a basso rischio, mentre la gravidanza presenta un rischio troembolico almeno intermedio.
La seconda osservazione e che gli score abitualmente usati come il Wells nella stratificazione del rischio non hanno incluso nella loro costruzione donne in stato di gravidanza. Al di fuori di questo ambito  il D Dimero non ha sensibilità e specificità definiti

BEstBETs PE-D dimer- Pregnancy - 2011

Best BETS March 2011

Nelle recenti linee guida ESC su questa tema leggiamo che:

  • il rischio di embolia polmonare aumenta nel post-partum soprattutto nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo
  • Il quadro di presentazione clinica in gravidanza non differisce da quello manifestato da altre classi di pazienti anche se è utile sottolineare che la dispnea è un sintomo molto comune in gravidanza
  • La valutazione dell’ossimetria e dell’emogasanalisi nelle pazienti al III trimestre di gestazione va fatta con la paziente in piedi
  • Score predittivi del rischio in questa classe di soggetti sono mancanti, anche se un recente studio su  125 pazienti ha evidenziato come nessuno che avesse uno score di Wells di 6 punti ebbe una diagnosi di embolia polmonare alla angio-Tc The application of a clinical risk stratification score may reduce unnecessary investigations for pulmonary embolism in pregnancy.

Diagnosi di embolia polmonare in gravidanza

Sappiamo che la diagnosi di embolia polmonare in gravidanza non è semplice e mette il medico spesso nella situazione di dover operare scelte difficili. Se da un lato infatti, l’uso di radiazioni ionizzanti può essere pericolosa per il nascituro, questo rischio è largamente superato da quello di una mancata diagnosi. D’altro canto una errata diagnosi di malattia tromboembolica polmonare espone madre è feto ai rischi di un trattamento anticoagulante non necessario e  a una altrettanto inutile e pericolosa profilassi in caso di gravidanze future. Per questo motivo una diagnosi di certezza va sempre perseguita

Radiazioni e danno fetale 

La letteratura è abbastanza concorde nel sostenere che i danni al feto si palesano quando la dose di radiazioni somministrata è inferiore a 50 mSv (50 000 mGy) e  tutti i testi radiologi cadono bene al di sotto di questo limite.
Con queste premesse la scintigrafia polmonare sarebbe da preferire quando disponibile, in quanto in grado di ridurre la quota di radiazione cui vengono sottoposte le mammelle rispetto alla la angio-TC che risulta in un piccolo ma significativo aumento di rischio di tumore mammario.

Fetus_35_week_CT
La fase ventilatoria della scintigrafia risulta inutile se la radiografia del torace è normale, riducendo ulteriormente il rischio di esposizione

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

 

Il potere diagnostico della scintigrafia polmonare si aggira intorno all’80% con 70% di test negativi e 5-10% ad elevata probabilità
 Pulmonary embolism during pregnancy: diagnosis with lung scintigraphy or CT angiography? Radiology 2011
rendendo la scintigrafia polmonare altrettanto sicura rispetto allaTC nell’escludere l’embolia polmonare
– Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmonary CT angiography and lung scintigraphy AJR 2009
Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. AJR 2010

L’angiografia polmonare espone il feto a una dose elevata di radiazioni ed andrebbe sempre evitata 

Veniamo quindi al D Dimero. Sempre nelle linee guida ESC 2014 leggiamo:

  • L’utilità del D Dimero in gravidanza è controversa
  • Un D Dimero normale ha lo stesso valore che assume al di fuori della condizione di gravidanza, ma lo si trova più raramente nelle gestanti
  • Studi su una serie di casi in gravide con sospetta TVP sono state in grado di escludere la malattia nel 55% dei casi con un valore predittivo negativo del 100% A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Int med 2007

Infine queste le raccomandazioni di queste linee guida

  • L‘ecografia compressiva venosa può essere utilizzata nella diagnosi di malattia tromboembolica Livello di evidenza C Classe di raccomandazione IIb
  • La scintigrafia perfusionale può essere considerata per escludere l’embolia polmonare nelle pazienti con RX torace normale Livello di evidenza C Classe di raccomandazione IIb
  • L‘angio-Tc del torace dovrebbe essere presa in esame nei casi in cui la radiografia del torace non sia normale o quando la scintigrafia polmonare non sia disponibile Livello di evidenza C Classe di raccomandazione IIa
  • Il D Dimero può essere eseguito nel sospetto di embolia polmonare in gravidanza al fine di ridurre l’esposizione a radiazioni ionizzanti ed ha lo stesso significato che ha al di fuori dello stato di gravidanza Livello di evidenza C  Classe di raccomandazione IIb

httpvh://www.youtube.com/watch?v=FHerMNhCR54

E’stata recentemente pubblicata su Emergency Medicine Journal una revisione su questo argomento Current evidence does support the use of a negative D-dimer to rule out suspected pulmonary embolism in pregnancy. Un aggiornamento rispetto alla BestBETs del 2011

La domanda che gli autori si sono posti è sempre la stessa: In una donna in gravidanza con il sospetto di embolia polmonare e in buone condizioni generali un D Dimero negativo è sufficiente a escludere la malattia tromboembolica polmonare?

E’ stata così condotta una ricerca sui principali database biomedici :Evidence Based Medicine (EBM) Reviews—Cochrane Database of Systematic Reviews <2005 to May 2014>, Embase <1980 to 2014 Week 27>, Ovid MEDLINE(R) <1946 to July Week 1 2014

Tra i 495 lavori trovati 5 furono considerati avere i requisiti per la valutazione finale

Queste le considerazioni finali degli autori:

  • Diversi studi hanno evidenziato che il valore del D Dimero risulta aumentato anche in donne in gravidanza, ma senza segni e sintomi di embolia polmonare, dal che si potrebbe dedurre che un D Dimero normale tenderebbe a ridurre le possibilità di trovarsi di fronte a una paziente con malattia tromboembolica, a meno che il sospetto clinico non sia molto forte.
  • Non ci sono studi che abbiano peraltro validato un nuovo cut.off del D Dimero nelle pazienti con embolia polmonare in gravidanza.
  • La determinazione  del D Dimero durante il  III trimestre di gravidanza sembra essere poco utile in quanto questo risulta al di sotto della soglia “normale”solo nello 0-1 % dei casi
  • E’ comunque bene usare questi dati con giudizio, in quanto è stato pubblicato un case report di una donna in gravidanza con ricorrenti episodi di embolia polmonare e D Dimero ripetutamente negativo, anche se il D Dimero iniziale invece era positivo e la paziente in trattamento eparinico

Le loro conclusioni sono state quindi che le correnti evidenze scientifiche supportano l’uso del D Dimero per escludere un’eventuale malattia tromboembolica polmonare in donne durante il primo e secondo periodo di gravidanza.

Considerazioni personali
le linee guida e quest’ultima revisione di letteratura credo non sia difficile affermare che è sempre necessaria una valutazione globale che ci autorizzi ad andare otre nell’iter diagnostico e non un solo test.Raramente abbiamo delle magic bullet in medicina.
E’ solo dall’insieme generale che scaturisce quell’impressione clicca che ciò spinge a chiedere esami di secondo livello. Il D Dimero in questo senso non può essere la risposta definitiva, ma un piccolo aiuto. Prafrasando ancora una volt Totò: “E’ la somma che fa il totale!”
Ah, dimenticavo l’ecografia compressiva e il D Dimero di Maria risultarono negativi e la paziente dimessa dopo un opportuno trattamento di quella che è risultata essere una crisi di asma lieve.
httpvh://www.youtube.com/watch?v=IGAhH3ZWink

 

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6 Commenti

  1. rterribile

    Carlo complimenti per il post e per la revisione della letteratura. Circa un mese fa ho visto in PS una donna di 28 anni alla sua seconda gravidanza con intensa dispnea, sporadici rumori secchi al torace, alcalosi respiratoria con desaturazione all’EGA e gradiente alveolo-arterioso aumentato.Non storia di asma e anamnesi patologica remota praticamente muta sul versante cardio-polmonare. Era in trattamento progestinico. Ho subito pensato ad una TEP…ma d-dimero negativo!! Tuttavia aveva una TVP femorale alla CUS che da sola ha suffragato il mio primo sospetto diagnostico. Alla luce di quanto anche tu hai trovato in letteratura si conferma che in medicina 2+2 non è sempre uguale a 4!

  2. Federico

    Lo score di Wells de ve essere applicato quando non ci siano evidenze di TVP, quindi nella valutazione di un pz con sospetta EP prima bisognerebbe escludere una TVP.
    Se il pz ha la TVP si inizia subito la terapia con eparina indipendentemente che abbia o meno una EP.
    In caso non abbia segni clinico-strumentali di TVP si procede con il calcolare lo score di Weels. In tale score c’è appunto la voce ” alternativa diagnostica più probabile” e essendo la gravidanza una condizione trombofilica la pz anche se tutti gli altri items sono negativi avrà comunque un rischio di EP moderato. Quando lo score infatti è> di 3 non possiamo escludere l’ EP in base al D-dimero-.
    Inoltre considerare il D.dimero in presenza di una condizione di base fisiologica come la gravidanza che ne altera i valori sarebbe come diagnosticare un infarto sulla base delle troponine dopo un intervento cardiochirurgico.

    Complimenti per il sito.

  3. Roberta e Federico grazie del vostro commento. Sappiamo bene che nessuno score e nessun test ci darà risposte certe rispetto a un determinato problema clinico. Questo , se è vero in generale , è ancora più vero per D Dimero e TEP.
    I dati degli studi più recenti e le linee guida ci dicono che una concentrazione plasmatica normale del D Dimero in una donna nel I e II trimestre di gravidanza, proprio perché in questa condizione il D Dimero tende a essere “fisiologicamente”più elevato, può essere di aiuto nell’escludere l’ipotesi diagnostica di embolia polmonare.
    Dobbiamo prendere questo test come oro colato? Ovviamente no. Come Roberta ci ha detto esistono anche in questo caso i falsi negativi. E’ solo mettendo insieme tutti i dati all’interno di un ragionamento clinico che potremmo arrivare spesso alla diagnosi corretta cercando di utilizzare tutti gli strumenti a nostra disposizione, soprattutto quelli meno invasivi.
    Direi quindi che prima del D Dimero usiamo la Gestalt e l’ecografia integrata ( non solo la CUS) e, se il sospetto rimane alto anche a fronte di test negativi, non abbiamo paura a procedere utilizzando scintigrafia polmonare e angio-TC.

  4. drmirko81

    Molto bello ed ostico l’argomento. Se posso permettermi io credo che in queste situazioni il problema non è il significato di un D-dimero negativo (che mantiene la sua alta sensibilità) ma il fatto che il DD sarà negativo in poche donne gravide, quindi molti falsi positivi. Questo si traduce in molte TC superflue (se vogliamo seguire le linee guida) che in donne gravide non sono proprio l’ideale…

    1. Mirko, giuste osservazioni. Come hai sottolineato non dobbiamo chiedere ai test risposte che non possono darci. Rimane cruciale la valutazione della probabilità pre-test e ovviamente sapere quali sono i valori di sensibilità e specificità di quel determinato esame.
      Nel caso specifico, inutile chiederlo nelle donne nel terzo trimestre di gravidanza vista che la quasi totalità delle donne in questo periodo della gravidanza mostra un D Dimero sopra i valori soglia ed in quella ad alto rischio. Un D Dimero positivo certo non ci dovrà indurre a proseguire verso test più invasivi ma un D Dimero negativo, almeno seguendo questi ultimi dati, un pochino potrebbe aiutarci.
      E’ solo dalla valutazione globale fatta di impressione clinica, valutazione del rischio e test, che devono necessariamente comprendere l’ecografia integrata, che spesso riusciremo a orientarci nel sospetto di embolia polmonare in gravidanza.

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