4
Ago
2016
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Love_Is_a_Headache_(1938_film)

D Dimero e trombosi venosa cerebrale

Chiara è una donna sui 30 anni e da qualche ora ha un intenso mal di testa.Questo è il motivo che la induce a presentarsi in pronto soccorso. L’anamnesi è sostanzialmente muta, unico dato di rilevo è dato dal fatto che assume estro-progestinici. L’esame fisico è normale, ma la paziente ci dice che un mal di testa come quello non lo hai mai avuto per cui decidiamo di approfondire richiedendo una TC encefalica. “C’è qualche altro test che ci puo aiutare a raggiungere una diagnosi?” chiedo ad Eleonora, la tirocinante che sta lavorando con me.

“io farei un dosaggio del D Dimero, se negativo siamo relativamente tranquilli che non abbia una trombosi dei seni venosi” risponde serafica. D Dimero e trombosi venosa cerebrale un connubio utile o l’ennesimo test che ci mette nei guai, più che aiutarci? E’ dato poco uscita su BestBets, il noto sito che si occupa di EBM, una revisione sul tema e sebbene non sia stata ancora sottoposta a verifica, penso che meriti la nostra attenzione

D Dimero e trombosi venosa cerebrale

Sinusvenenthrombose_CT-MR

da it.wikipedia.org

La domanda che si pongono gli autori è piuttosto diretta. In un paziente con sintomi suggestivi per una trombosi venosa cerebrale, può un D Dimero negativo escludere la diagnosi?

Strategia di ricerca
Gli autori hanno cercato lavori pubblicati in diversi database: BestBet, Pubmed, Embase e Cochrane, le cui specifiche possono essere consultate online

Sono state così individuate due metanalisi, i cui dati salienti sono riportati qui sotto

trombosi-venosa-cerebrale-D-Dimero-metanalisi

 Questo il loro commento

Le attuali linee guida della Heart Association/Americain Stroke Association affermano che un normale livello di D Dimero determinato con sensitive immunoassay or rapid enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) può essere di aiuto a identificare pazienti con bassa probabilità di trombosi venosa cerebrale(Class IIb; Level of Evidence B). In caso di forte sospetto diagnostico, d’altro canto, la normalità del D Dimero non deve essere di ostacolo all’esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici per arrivare alla diagnosi

Nella sua metanalisi pubblicata nel 2012 Dentali trovò una sensibilità del 89.1% negli studi retrospettivi e una del 93,9% in quelli prospettici.
Alons nel 2015 trovo una sensibilità del 87.1 % tra tutti i pazienti valutati per una cefalea isolati ed in cui una trombosi venosa cerebrale venne sospettata. Il che in altri termini vuol dire una possibilità di mancata esclusione diagnostica piuttosto alta, intorno al 10%. Il che significa che l’evidenza che supporta una normalità del D Dimero come strumento diagnostico di esclusione di una trombosi venosa cerebrale, rimane scarsa e di bassa qualità

BestBets-logo

E’ necessario però sottolineare la diversità di sospetto diagnostico e di metodi utilizzati per la determinazione del D Dimero nei due studi. A differenza di altre malattie trombo-emboliche la trombosi venosa cerebrale non si giova di alcuno strumento diagnostico pre-test, tale da identificare pazienti a basso rischio in cui non sia necessario utilizzare diagnostica per immagini.
Tra i fattori confondenti i sintomi sub-acuti della durata maggiore di due settimane, in cui il D Dimero è risultato normale pur in presenza di trombosi.

Gli autori concludono quindi che , allo stato attuale delle cose, il D dimero può identificare la maggior parte dei pazienti con trombosi venosa cerebrale, la la quota di mancate diagnosi risulta ancora troppo alta per considerarlo un test affidabile. Sono poi probabilmente necessari ulteriori studi per tentare di identificare sottogruppi di pazienti a basso rischio in cui questo test possa essere inserito in un algoritmo di aiuto diagnostico.

Considerazioni personali
Questa revisione non aggiunge molto a quanto di nostra conoscenza e soprattutto ribadisce quanto andiamo sperimentando ogni giorno in ospedale. La diagnosi è un processo complesso che non si può e non si deve basare su, pur utili singoli test su cui investire le nostre speranze di poter superare l’incertezza che, ahimè, è parte integrante del nostro lavoro.
E voi come vi comportate in questi casi?

Bibliografia

  1. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost. 2012;10:582–9
  2. Alons IME, Jellema K, Wermer MJH, Algra A. D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis: a meta-analysis of low risk patients with isolated headache. BMC Neurology. 2015;15:118. doi:10.1186/s12883-015-0389-y.
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3 Commenti

    1. Giusta osservazione, Anna. TAC e D Dimero negativi, cefalea regredita dopo terapia con indometacina. Dimessa ed inviata a follow-up neurologico. Approccio condivisibile? Non lo so, forse in qualche a parte del mondo o anche da noi, Chiara son sarebbe sfuggita a una puntura lombare e/o a un’angioRMN.

  1. Mirko

    Se posso permettermi, nello studio di Dentali andrebbe verificata anche la specificità. Se ammettiamo, ad esempio, che la specificità sia del 10% con una sensibilità calcolata nello studio del 90% risulterebbe un likelihood ratio negativo di 1, quindi completamente inutile nel modificare la probabilità pre-test di malattia della paziente.

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