venerdì 14 Maggio 2021

Dare cattive notizie in tempo di COVID-19

L’importanza di saper comunicare

Lo sappiamo bene, la relazione con il paziente è fondamentale e talora è ancora più importante quella con i famigliari.

Qualcosa che in genere, almeno ai mie tempi, si apprendeva sul campo, osservando i medici e gli infermieri più esperti ed empatici.

Essere bravi nello stabilire un rapporto con pazienti e famigliari è un dono che alcuni hanno e altri meno, ma che si può e si deve imparare perché, come più volte detto, è di per se cura.

Si, ma in pronto soccorso…

Come è intuibile, l’ambiente caotico del pronto soccorso non aiuta, ciò non di meno è estremamente importante seguire un protocollo che ci fornisca un indirizzo su come procedere come bene indicato da Chris Nickson su LITFL – link

Cominciamo dalla definizione

Questa la definizione di cattiva notizia secondo Baille “any information which adversely and seriously affects an individual’s view of his or her future” – link

Niente va improvvisato

Una comunicazione efficace non si improvvisa, ma richiede un approccio sistematico.

Essere in grado di dare brutte notizie ai famigliari in modo efficace riduce il loro stress e aiuta a mantenere una buona relazione.

All’uopo vengono utilizzati degli acronimi per aiutarci a procedere con ordine senza dimenticare nulla di importante.

Essi sono derivati in gran parte dall’esperienza in campo oncologico

I piu utilizzati sono:

PLIIE APPROACH

Elementi centrali di questo approccio sono quelli con cui tutti vorremmo operare, non sempre facili da ottenere nella pratica di tutti i giorni.

Preparare l’incontro in modo adeguato

Prepare

who needs to be there? (family and support for them, other disciplines)
plan the meeting: people and correct names, content of message, know details well, what do I want to get across and how
talk to other staff members prior
seek advice if required
trainees: need to be taught

Il luogo dell’incontro con i famigliari deve essere confortevole silenzioso e privo di interferenze esterne

Location

private
comfortable
appropriate layout
no disturbances (phones, pagers)
set aside sufficient time
support people (if required)

Presentarsi ed usare un linguaggio appropriato

Introduction

my name and role
other staff members
ask family to introduce self (so names can be used)
use appropriate language and body language
start out by finding out what the family already knows
warn about bad news before the bad news is broken

Fornire informazioni in modo chiaro e semplice, evitando linguaggio gergale, stimolare le domande. Ascoltare.

Information

use understandable language (clear and simple)
deliver information in small bites
no jargon
tailor information
give as much information as required by family
monitor pace of information
allow time for reflection
silence is good
listen
allow time for discussion
convey respect and empathy
check understanding
elicit concerns
open disclosure

Concludere l’incontro rispondendo a tutte le domande e dando appuntamento per successivi aggiornamenti

End

answer all questions
offer support
arrange a follow up meeting
document meeting in clinical notes

Regola aurea: mai al telefono

In era pre-covid questo era un assioma, anche se vi erano delle eccezioni come quella di avvisare parenti lontani impossibilitati a raggiungere l’ospedale.

In questi casi questa la pratica suggerita da seguire

Prepararsi, provare e riprovare

Prima di chiamare essere certi di avere in mente tutto quello che é necessario dire e ci si sente pronti a farlo. Provare e riprovare prima di chiamare.

Controllare l’identità de paziente e dell’interlocutore

Sincerarsi di parlare con un adulto
E’ cruciale, errori di identificazione possono risultare deleteri.

Presentarsi

Essere chiari nel dire il propio nome, ruolo e ospedale

Essere diretti, ma compassionevoli. Come abbiamo imparato nei corsi ALS, quando diamo cattive notizie in particolare parliamo di decesso dobbiamo sempre evitare frasi dubbie. Al tempo stesso dobbiamo essere empatici e compassionevoli.

Fornire eventuale supporto

Controllare se la persona al telefono abbia becessità di aiuto e fornire il necessario supporto.


E al tempo del COVID?

Certamente quanto detto sulla comunicazione telefonica credo si ossa applicare anche ai famigliari dei pazienti affetti da COVID19.

Ho dato un sguardo a Pubmed ed Embase la maggior parte dei lavori focalizzano la loro attenzione sull’importanza del training degli operatori.

  • “Is this a good time to talk?” Improving telephone communication between junior doctors and relatives of patients in ICU during the COVID‐19 pandemic – link
  • Breaking Bad News Training in the COVID-19 Era and Beyond – link

Come cambiare il nostro modo di agire

Questo articolo- link i cui autori sono dei palliativisti, suggerisce di adattare il sopracitato protocollo SPIKES alla nuova situazione causata dalla COVID-19.

Setting

Soprattutto ora che la comunicazione avviene attraverso strumenti digitali l’organizzazione dell’incontro diventa cruciale.

Un luogo tranquillo, libero da interruzioni, utilizzando gli strumenti appropriati (telefono, video conferenza) risulta fondamentale

Perception

Essere chiari riguardo alle condizioni del paziente sin dall’inizio della comunicazione è altrettanto importante.
Un contatto visivo , quando possibile, tra paziente e famigliari può esser altrattanto di aiuto

Invitation

Concordare con i famigliari riguardo aggiornamenti periodici sulle condizioni cliniche del loro congiunto

Knowledge

Procedere a piccoli passi in un linguaggio facilmente comprensibile e verificando la comprensione del messaggio.

Emotions

Rispondere in modo empatico alle emozioni e ai sentimenti dei famigliari.

Fornire un adeguato follow-up dopo il meeting telefonico o video

La COVID-19 etiquettes

E’ stato pubblicato lo scorso anno su Indian J Psychol Med un articolo dal titolo How to Effectively break bad News: The COVID-19 Etiquettes – link

Gli autori propongono un protocollo che si basa su 5 punti.

Cubicles and minimal PPE

Attrezzare box dedicati con un’entrata trasparente e fornire di un sistema di audio ricezione da usare specificamente allo scopo.

I box vanno sanificati regolarmente in modo appropriato e possono essere utilizzati anche per le valutazioni psicologiche.

Ciò consente inoltre al personale sanitario di limitare l’uso dei dispositivi di protezione alla sola mascherina chirurgica ai fini di una migliore empatia nella comunicazione.

On-admission

Non appena viene presa la decisione di trattenere il paziente in ospedale i famigliari o i care-giver devono essere adeguatamente informati riguardo la diagnosi , la gravità della malattia la sua prognosi e la presunta durata del ricovero,

E’obbligatorio annotare il numero di telefono della persona di riferimento che deve essere aggiornata riguardo le condizioni del paziente periodicamente in un periodo non superiore alle 12 ore. attraverso messaggi telefonici.

Eventualmente può essere richiesto l’intervento di un assistente sociale.

Video

Nel momento in cui le condizioni del paziente diventassero critico, è necessario approntare una video chat mettendo in contatto care-giver e paziente mediante il suo proprio telefono.

Deve essere concesso loro una adeguata privacy al fine di avere una conversazione franca e aperta

Information or news regarding death

Non appena il paziente muore, un messaggio telefonico deve essere inviato al familiare o al care-giver di riferimento con l’indicazione di recarsi urgentemente in ospedale.

Un’assistente sociale designata dovrebbe assolvere questo compito.

Nei casi in cui il famigliare/care giver non possa recarsi in ospedale la comunicazione dovrà avvenire via telefono o video chat, avendo cura di usare parole semplici e non ambigue e un tono di voce empatico.

Dead body transportation and cremation/burial

Successivamente devono essere fornite tutte le notizie utili riguardanti il trasporto della salma alle camere mortuarie e il funerale.

Queste informazioni aiutano il famigliare a spostare le proprie emozioni su qualcosa di pratico da seguire

Chi deve dare le cattive notizie?

Cè una linea di pensiero che vorrebbe che lo specialista psichiatra dovrebbe assolvere questo compito vista la sua competenza comunicativa ed essendo parte del team di cura.

E’ però assai ragionevole che questa missione debba essere espletata dal personale che ha in cura il paziente opportunamente addestrato

Proviamo a sintetizzare

Essere in grado di comunicare in modo adeguato deve essere parte del patrimonio di ogni operatore sanitario al pari di altre skill più tecniche.

Come per l’esecuzione di un’intubazione o un’ecografia ci saranno persone più brave di altre, ma tutti devono raggiungere quel livello di competenza sufficiente per svolgere bene il proprio lavoro.

Provare, riprovare e…insegnare

La pratica aiuta ed è fondamentale fare esercizio per raggiungere l’obiettivo.

So che in alcune università e scuole di specializzazione l’insegnamento di questa skill fa già parte del piano di studi, ma sono convinto che vada implementato

Le regole fondamentali

Presentarsi con nome cognome e ruolo è mandatorio, così come identificare l’interlocutore

Ricordiamoci che il primo impatto con il paziente e i suoi famigliari è cruciale per stabilire quell’alleanza terapeutica necessaria per la cura.

Se partiamo col piede sbagliato assai raramente saremo in grado di recuperare

La comunicazione non verbale è più importante di quella verbale e questo vale anche quando usiamo lo smartphone nelle videochat. L’empatia poi può essere trasmessa anche attraverso il telefono.

Fornire informazioni in modo semplice e comprensibile evitando tecnicismi.

Mai essere ambigui. Se un paziente è deceduto dobbiamo usare le parole morto o morte, parole che non lasciano dubbi a interpretazioni e non frasi tipo “se n’è andato; ci ha lasciato, non è più con noi etc.

A differenza di quanto sostenuto nel lavoro degli psicologi indiani nel loro articolo, non credo che la messaggistica telefonica sia uno strumento adeguato.

Allo stato attuale delle cose, vista la impossibilità nella maggior parte dei casi di raggiungere l’ospedale – link, è certamente da preferire la chiamata vocale o la video chat, privilegiando lo strumento con cui ci sentiamo di più a nostro agio.

Laddove l’accesso a familiari è consentito la comunicazione deve avvenire in un luogo tranquillo. confortevole in cui sia assolutamente bandito ogni tipo di interruzione (spegnere o silenziare i cellulari, pausa da qualsiasi altra attività)

Credo sia un’utopia, ma nell’ambito della comunicazione, non solo delle cattive notizie, la continuità è un valore aggiunto anche se difficilmente raggiungibile.

Ricevere notizie ogni giorno da un medico diverso e in orari non predeterminati non aiuta.

Essere empatici. Pensare di essere noi dall’altra parte del capo telefonico. Un esercizio di role playing che penso ci aiuti ad essere medici ed infermieri migliori.

Come sempre interessato al vostro punto di vista.

Aggiornamento 1 maggio 2021

A volte si cerca lontano, dimenticandoci di guardare in casa. Così inconsapevolmente ho dimenticato di citare il grosso lavoro fatto sda SIMEU su questo tema – link e ringrazio Fabio De Iaco per avermelo ricordato.

leggete l’articolo e scaricate l’infografica dal sito della SIMEU.

Qui di seguito i tre video che ci danno dei consigli pratici su come prepararci e dare la notizia di un. decesso ai famigliari di un paziente che abbiamo avuto in cura.

L’ ultimo video affronta un aspetto di cui non ho parlato, ma che da solo meriterebbe un post: il recupero di chi ha fatto la chimata, perche come dice Fabio “… nulla ci passa addosso senza lasciare il segno.”

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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