17
Mar
2016
11

Davide e Golia. L’ecografia d’urgenza e la TC

davideTanto tempo fa, in una galassia lontana lontana… quando in pronto soccorso non c’era l’ecografo a disposizione.
Devo ammetterlo: noi appassionati di ecografia clinica d’urgenza rompiamo decisamente le scatole, e non ci sembra vero che esistano ancora medici che, pur avendo la possibilità di accesso allo strumento, si ostinino a non volerlo utilizzare.
L’ecografo ha radicalmente modificato il mio modo di valutare un paziente, però credo che sia opportuno fermarsi un attimo a riflettere. E iniziamo con una affermazione forte: l’ecografia clinica, soprattutto per chi svolge l’attività di pronto soccorso e di medicina d’emergenza-urgenza, è uno strumento imprescindibile ed essenziale.
Vero.
Ma anche falso.
think
Come intima questo meraviglioso cartello, “Pensa, questa macchina non ha cervello. Usa il tuo”, può essere utilizzato anche per l’ecografo in pronto soccorso.
L’ecografia clinica è davvero imprenscindibile per un approccio moderno alla medicina d’emergenza-urgenza, è fondamentale in molti contesti (la dispnea, il trauma addominale, ma anche il dolore addominale, il dolore toracico, i disturbi visivi), ma il clinico deve utilizzare prima di tutto il proprio cervello: le domande da porre all’ecografo devono basarsi sull’anamnesi, sull’esame obiettivo, e su un’idea diagnostica di partenza che deve guidare la sonda.
Altrimenti si possono intraprendere alcune strade a senso unico.
ONE WAY
Forse non tutti hanno compreso il ruolo dell’ecografia point-of-care (l’ecografia focalizzata, clinica, d’urgenza, bed-side, a chiamarla come vogliamo), e questra incomprensione di fondo è alla base di alcuni studi che vogliono mettere in confronto l’ecografia clinica con la TC.
Con la TC? con l’esame degli esami?
E perchè?
Iniziamo con alcune considerazioni banali e ovvie: la TC è sicuramente l’esame più accurato e preciso, ma davvero possiamo ricorrere alla TC in tutti i pazienti? e con quale costo, soprattutto in termine di radioesposizione? Negli USA, alcuni anni fa, andava di moda l’esecuzione della TC per la diagnostica della colica renale, ma il costo in termini di radioesposizione è parso eccessivo a molti. E’ evidente che l’ecografia, se eseguita dal clinico che sta valutando il paziente, sia in grado di fornire risposte immediate senza danni per il paziente.
Ma qui possono cominciare i guai, se lasciamo pensare l’ecografo e non colleghiamo il nostro cervello. Per fare un esempio, quanti sono i pazienti con dolore addominale aspecifico che presentano un modesto versamento tra le anse intestinali, possibile anche in lievi patologie funzionali intestinali? lasciarsi guidare dalle immagini potrebbe condurre ad un trattamento eccessivo, un ricovero inutile e ad ulteriori accertamenti non necessari.
Si dice sempre che l’ecografia sia operatore dipendente, ma questo può limitarne in qualche modo l’utilità e i suoi indubbi vantaggi?
Se osserviamo la letteratura, ci rendiamo conto che l’accuratezza diagnostica dell’ecografia poin-of-care è, in genere, straordinariamente elevata: ma qualche autore ha sollevato il dubbio che questa accuratezza sia espressione dell’esperienza elevata dei medici che effettuano questi studi, e che la ricaduta reale possa essere differente.
Vero, ma anche questa affermazione deve essere calata nel contesto reale della medicina d’emergenza, in cui l’ecografia d’urgenza trova una applicazione del tutto particolare, ed è legata alle sue risposte si/no in merito alle domande del clinico: e come già scritto in altri post, una falsa negatività dell’esame in presenza di un forte sospetto clinico deve spingere verso esami di secondo livello; la sua vera forza sta nella rapida identificazione di reperti francamente positivi in quadri di sospetto clinico, nei quali l’ecografia accelera i tempi di trattamento.
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Già da queste riflessioni, però, appare evidente che non sia possibile confrontare la TC con l’ecografia: questo lavoro (di alcuni anni fa) ha cercato di confrontare queste metodiche, e gli autori hanno dimostrato l’ovvio, ossia che l’accuratezza della TC sia superiore all’ecografia clinica (salvo la colecistite acuta e l’occlusione intestinale, in cui hanno dimostrato le medesime capacità diagnostiche); un elemento interessante emerso dallo studio è stato che l’accuratezza diagnostica non sia influenzata dal sesso, dal body mass index e dall’età del paziente (criteri storicamente correlati ad ecografie di bassa qualità, o con elementi confondenti, come il minimo versamento che si può osservare nelle donne in periodo fertile): effettivamente, è esperienza comune di ottenere superbe immagini ecografiche in soggetti obesi, e di avere talvolta difficoltà a visualizzare l’aorta in persone particolarmente magre.
Ma davvero ha senso uno studio per confrontare metodiche così impari? tra il piccolo Davide armato di sonda e il gigante Golia con tutto il suo carico di radiazioni ionizzanti?
No, non ha senso. E gli autori del lavoro citato sottolineano un aspetto davvero fondamentale: ossia che l’accuratezza dell’ecografia clinica è massima quando si ha un forte sospetto pre-test. Ossia, quando la valutazione clinica ci pone già sulla strada giusta e la nostra sonda ci permette di confermare un sospetto.
E infatti, adesso esprimo una affermazione forte che non teme smentita.
L’ecografia è superiore alla TC.
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Questa affermazione non è smentibile per vari motivi, e il primo dei quali è che non ha senso, in quanto affermazione non vera. La TC è intrinsecamente superiore all’ecografia clinica come potere diagnostico. Eppure l’ecografia rimane (in un modo che non può essere definito) superiore alla TC: perché si parla di ecografia clinica, ossia l’estensione armata della valutazione anamnestica, obiettiva e del senso clinico di chi sta valutando il paziente.
E il rischio maggiore nel ricorrere all’ecografia in emergenza si basa proprio sull’eccesso di confidenza con la macchina, che permette di superare con facilità le difficili valutazioni della vecchia semeiotica e ricorrere ad uno strumento così potente ed immediato, si rischia davvero di perdersi in immagini con poco senso.  Ecco, l’ecografia non può né deve essere vista come una scorciatoia, ma uno strumento, come tanti in mano al medico, che visita il paziente utilizzando gli occhi, le mani, ma non dimentica le orecchie per ascoltare e la voce per interrogare.

E approfondisce con gli ultrasuoni.
Ma soprattutto utilizza l’elemento più importante di tutti.

La testa.
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