11
Feb
2019
6
Eject

De prufundis della terapia espulsiva

maverick

Il nostro amico controcorrente Maverick è tornato a trovarci.

Il tema di oggi è uno di quelli da sempre molto discusso: l’utilità della terapia espulsiva nella colica renale.

Vediamo cosa ha da dirci

Tamsulosina, la terapia sovranista

Chi ha sofferto e soffre di calcolosi ureterale non potrà che nutrire spontanea simpatia per il termine “espulsione”, di questi tempi assai di moda nel nostro mondo a prevalenza sovranista.

Lo sventurato non tema di trovarsi in compagnia inattesa ed indesiderata. Desidera infatti l’espulsione del calcolo senza discriminazione alcuna di dimensione, colore, forma, struttura e posizione iniziale. Insomma, nel pieno rispetto della nostra amata ed ignorata Costituzione.

Nonostante le linee guida internazionali ne prevedano l’uso, l’efficacia e l’appropriatezza della tamsulosina è stata messa in seria discussione da alcuni trials specie per i calcoli inferiori a 5 mm e distali nell’uretere. link

Lo studio

Un trial multicentrico randomizzato in doppio cieco e controllato contro placebo è stato disegnato per valutare l’efficacia del farmaco nel promuovere l’espulsione di calcoli di diametro inferiore a 9 mm in pazienti con calcoli ureterali sintomatici che si presentino in PS.

La metodologia con cui lo studio è stato condotto è assai rigorosa per gli standard attuali, la numerosità del campione adeguata.

Vi invito a leggerla con attenzione. 512 pazienti sono stati arruolati e sono state condotte alcune sotto analisi pre-specificate.

Risultati

Non esistono differenze tra la frequenza di espulsione del calcolo a 28 giorni. Tale affermazione resiste anche quando si tengono in considerazione diametro e sede combinati insieme.

Va aggiunto che i pazienti che hanno assunto la tamsulosina hanno sofferto di disfunzione eiaculatoria nel triplo dei casi rispetto al placebo.

Gli autori invitano a considerare i risultati alla luce della metodologia utilizzata (TAC) per determinare posizione diametro e posizione dei calcoli.

L’esame potrebbe aver condizionato il reclutamento di pazienti meno suscettibili alle radiazioni ionizzanti (maschi, di mezza età, senza significative pregresse esposizioni a radiazioni).

Conclusioni

La tamsulosina, allo stato attuale delle evidenze, NON è efficace nell’espellere calcoli di qualsiasi dimensione e sede.

Con buona pace delle linee guida e della loro cogenza sotto il profilo medico legale.

Lascio a voi ogni ulteriore riflessione sul tema. Controcorrente.

RIP

Ai più giovani e a chi ha perso la memoria per qualsiasi ragione, ricordo che non più tardi di 10 anni fa la terapia espulsiva -gloria della ricerca medica italiana- era considerata “evidence based”. Ed io per primo ne ho fatto ampio uso e pubblicità.

“Il cinismo è dei pessimisti, lo scetticismo è dei realisti” e dei veri seguaci della scienza.

Auguro a tutti conversazioni produttive e centrate sul paziente con i nostri colleghi urologi!

Maverick

Bibliografia

Effect of Tamsulosin on Passage of Symptomatic Ureteral Stones
A Randomized Clinical Trial – JAMA Intern Med. 2018;178(8):1051-1057. – link

P.S: per chi volesse approfondire il tema in modo rigoroso suggerisco la lettura di questo post e l’ascolto del podcast relativo. link

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2 Commenti

  1. Veronica

    Grazie per i puntuali aggiornamenti!
    A parte l’utilizzo della tamsulosina nella terapia espulsiva nella colica renale, mi sembra che non ci sia chiarezza neanche sull’uso di altri farmaci (fatta eccezione per gli spasmolitici che da anni sono considerati inutili). Il mio dubbio è questo: se dimetto un paziente prescrivendo dei FANS (esempio ketoprofene 320 mg/die) nel caso il paziente presenti un nuovo episodio di colica renale è sufficiente l’assunzione di tramadolo? O posso “rischiare” consigliando Ketorolac im? Ci sono evidenze in proposito che basti il cortisone per ridurre le incidenze di colica renale, prescrivendo il FANS im solo in caso di dolore?

    1. Questa la risposta che mi ha inviato Maverick:
      Grazie Veronica per il commento e la domanda. In realtà non ci sono evidenze sull’uso del cortisone nella prevenzione della colica renale -dell’inutilità degli spasmolitici in PS per la colica e non solo hai già accennato tu.
      Il ketoralac è un buon farmaco per il controllo del dolore nella coliche renali. Il “mitico” Dott. Motov ha elegantemente dimostrato che la dose massima efficace è 10-15 mg, oltre aumentano solo gli effetti collaterali, non l’analgesia.  Personalmente alla dimissione suggerisco in prima battuta il paracetamolo se dolore lieve/moderato e il ketorolac per il dolore severo, raccomandando di tornare il PS se il dolore non è controllato dopo terapia iniettiva.

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