sabato 6 Marzo 2021

Defibrillazione e Cardioversione … Shock them ALL !!

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Mi è , ahimè, spesso capitato di notare una grande confusione nell’uso di termini come cardioversione o defibrillazione, per questo ho deciso che un amante della cardio aritmologia come me non poteva esimersi dallo scrivere una “pillola” su questo argomento.

Sappiamo che la terapia elettrica è rivolta alla correzione di aritmie ipercinetiche che mettono in pericolo  la vita del paziente o ne compromettono la compliance. Tale terapia elettrica è distinta in DEFIBRILLAZIONE e CARDIOVERSIONE.

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  • La DEFIBRILLAZIONE : è l’erogazione di corrente elettrica, di intensità sufficiente a dopolarizzare una ” massa critica ” di miocardio, atta a correggere i due principali ritmi asincroni che impediscono la corretta depolarizzazione cardiaca rendendo impossibile l’attività contrattile e quindi la gittata. I due ritmi sono:

1) La FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE                                 fvaltovoltaggio-3

 

2) La TACHICARDIA VENTRICOLARE SENZA POLSO      tv-3

 

E’ stato calcolato che di tale corrente ( espressa in ampere ) solo il 4% riesce effettivamente a raggiungere la massa miocardica e ad attraversarla.

  • La CARDIOVERSIONE : è l’erogazione di corrente elettrica a joule non elevati sincronizzandola sull’onda R in maniera da convertire il ritmo ridando ” autorità ” al nodo del seno e ripristinando un ritmo regolare nei pazienti che risultino emodinamicamente instabili o gia’ in trattamento con farmaci antiaritmici la cui risposta sia inefficace. Se la sincronizzazione avvenisse sull’onda T invece che sulla R correrremmo nella malaugurata evenienza di vedersi realizzare il fenomeno R su T con la possibilità di innesco di aritmie defibrillabili e quindi pericolose per la vita del paziente.

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CARDIOVERSIONE EFFICACE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE 

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FENOMENO R SU T CON INNESCO DI TACHICARDIA VENTRICOLARE

I pazienti emodinamicamente instabili da sottoporre a cardioversione vengono sedati preferibilmente con il MIDAZOLAM dato il minor impatto sulla contrattilità miocardica e la facile antagonizzazione con il FLUMAZENIL ; stesso discorso vale per l’analgesia per la quale si preferisce il FENTANYL anch’esso facilmente antagonizzabile con il NALOXONE.

Il successo della defibrillazione e della cardioversione dipende dalla capacità di generare un flusso elettrico adeguato attraverso il miocardio e dalle variabili costituite dall’impedenza e dalla soglia di defibrillazione. L’impedenza toracica è il risultato di una serie di cofattori costituiti dalla dimensione delle piastre di defibrillazione, il gel di conduzione interposto tra le piastre ed il torace, il numero degli shock effettuati, la distanza intercorrente tra le due piastre e la pressione esercitata su di esse per contrastare la resistenza toracica. La pressione ideale da esercitarsi sulle piastre e’ di circa 10 kg migliorando il contatto e riducendo l’impedenza. La soglia di defibrillazione dipende soprattutto dalla durata della aritmia dalla sua insorgenza al momento dello shock: le possibilità di successo della defibrillazione sono, ovviamente, inversamente proporzionali alla distanza dal timing di insorgenza ed alla durata dell’evento aritmico. Altre cause che possono influenzarla sono:la presenza di correnti residue nel miocardio,  patologie cardiache preesistenti, la temperatura corporea, la presenza in circolo di farmaci.

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La posizione delle piastre è estremamente importante perché la defibrillazione abbia esito positivo. La posizione sterno-apicale è quella più indicata.
La piastra sternale viene applicata alla destra della porzione superiore dello sterno, sotto l’area claveare, la piastra apicale viene applicata alla sinistra del capezzolo, con il centro della stessa a livello della linea ascellare media. Tale schema è riportato anche sulla superficie esterna delle piastre medesime. L’energia da utilizzarsi per una corretta defibrillazione con utilizzo d’onda monofasica prevede la sequenza di 200J , 200J e 360J ; con l’utilizzo di onda bifasica consente l’utilizzo di correnti a 200J od inferiori con una maggiore possibilità di riuscita rispetto a quelle monofasiche.

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Anche la posizione anteroposteriore e la biascellare sono consentite avendo la medesima risultante di efficacia.

 

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MA QUALE DEFIBRILLATORE USARE ?? 

I defibrillatori utilizzabili possono essere MONOFASICI o BIFASICI; questi ultimi generano un flusso di corrente bidirezionale in due fasi, la prima fase in cui la corrente percorre l’asse anodo catodo mentre la seconda in cui la corrente inverte la direzione percorrendo il percorso inverso. Il tipo di onda bifasica più diffusa è esponenziale tronca che riduce rispetto a quella monofasica i danni miocardici e cerebrali ed ha una percentuale maggiore di riuscita registrata nelle fibrillazioni atriali .

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httpvh://youtu.be/U5VHKKNlkUQ

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Felice Arcamone
Emergency Triage Nurse U.O. Pronto Soccorso A.O.R. S. Carlo – Potenza – Appassionato di semeiotica e di cardio aritmologia, @felixarcamone

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