mercoledì 14 Aprile 2021

Delirio eccitato: un appello alla consapevolezza.

Riccardo magheriniQuesto vorrebbe essere l’ennesimo articolo all’insegna della ragionevolezza e della sobrietà come si addice ad un’argomentazione di carattere scientifico. Lo scopo di questo blog è sempre stato la condivisione di esperienze e opinioni vertenti la medicina d’emergenza e d’urgenza, con un neutrale supporto di evidenze. Il mio impegno sarà come sempre in favore dell’imparzialità nell’esposizione dei dati. Probabilmente ciò non sarà sufficiente. Infatti, l’oggettività delle informazioni scientifiche non può prevenire la formazione di un convincimento, tanto più quando l’ispirazione per quest’articolo nasce da un caso reale. Un caso che scuote l’opinione pubblica: la morte di Riccardo Magherini.


Non esiste imparzialità sufficiente per mantenere la giusta equidistanza dal naturale bisogno di simpatia delle parti coinvolte, i famigliari della vittima da un lato e gli operatori sanitari e le forze dell’ordine che sono intervenuti, dall’altro. Peserò, pertanto, ogni parola, affinché giunga il mio appello, e nessuno possa, se non in mala fede, interpretare quanto scriverò come una presa di posizione verso gli uni o gli altri e, men che mai, in sostituzione di chi è deposto ad accertare la verità.

Perché non una presentazione disgiunta da questo fatto di cronaca vi chiederete. È una domanda che mi sono fatto anch’io, ma solo a posteriori. L’impeto a scrivere del delirio eccitato, in relazione alla morte di questo giovane uomo, è stato da subito forte. Per carattere e per abitudine professionale ho sempre avuto avversione per l’impulsività. Cionondimeno, adesso che i miei pensieri si sono un po’ sedimentati, rimane intatto il moto genuino che è alla base di questo post: un istintivo bisogno di informare perché, senza un’adeguata coscienza collettiva del problema, quanto avvenuto potrà ripetersi. Con o senza illeciti, com’è già successo innumerevoli volte nelle ultime decadi fuori dai nostri confini.

death in custody

http://www.bbc.co.uk/news/10274301

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Il dibattito pubblico cui stiamo assistendo oggi è accaduto altrove. Non sarebbe potuto essere altrimenti. In altre occasioni le urla strazianti di uomo agonizzante, sono state catturate dai video degli astanti, fino all’orribile epilogo. Sono testimonianze che fanno serrare i denti e lasciano un doloroso senso d’impotenza che attanaglia lo stomaco.

Come operatore del mondo dell’urgenza sono abituato alla sofferenza, per quanto so che l’apparente distacco è molto spesso una necessità, non tanto professionale, quanto contingente. Non penso che l’empatia debba essere mantenuta fuori dalla porta, perché potenzia di molto l’efficacia del nostro operato. Lo insegnava già Ippocrate. Tuttavia bisogna essere stati nelle nostre scarpe per sapere che, talora, il tempo per salvare una vita è talmente contratto da annullare la possibilità di un’interazione. Anzi, alle volte, interagire è semplicemente precluso dalle condizioni del paziente.

Suppongo che la maggioranza dei cittadini abbiano digrignato i denti e vissuto con orrore le registrazioni video, percependo la violenza di quello scenario. Ne sono rimasti comprensibilmente indignati. Similmente ai più, la mia reazione è stata emotiva. Diversamente dai più, ho vissuto il disagio profondo di presagire l’approssimazione, comprensibile, ma pur sempre deleteria, del giudizio della pubblica opinione dato sull’onda dell’emozione.

Perché non si è provato ad interagire con quel povero uomo? Perché è stato soccorso in ritardo? La sua morte è certamente la conseguenza diretta della contenzione e dell’eccesso di forza.

Recriminazioni legittime ma inconsapevoli.

È un giudizio forte, ne sono cosciente. Una visibilità di qualsiasi genere, come pure quella data da questo blog, richiede grande precauzione. Non senza dubbi mi sono chiesto se sono titolato ad esprimermi così duramente. Non ho pubblicazioni sull’argomento da vantare, né ho mai condotto studi sul problema. Ho solo la mia esperienza professionale cui appellarmi. Credo sia comunque più autorevole nel merito, del giudizio di chi non ha mai avuto l’onere di soccorrere un paziente che versa in tali condizioni.

ED pictureChiunque dei lettori voglia trarre delle conclusioni anticipate da questa premessa, mi conceda la tolleranza e il beneficio del dubbio: legga fin in fondo quanto scriverò o lasci stare da subito.

È la tarda serata di un giorno qualsiasi di area rossa di alcuni anni fa. Sono affannato a gestire un numero considerevole, ma non inusuale, di pazienti. Chiunque fa il mio mestiere, sa che esiste un pensiero costante che ci accompagna quando le risorse a disposizione sono prossime alla saturazione. È la preoccupazione di garantire il funzionamento dell’area critica per la prossima emergenza che si presenterà. È il peso di una duplice responsabilità: quello dei pazienti che si hanno già in carico e di quelli potenziali a venire. In altre parole l’obbligo verso il singolo e la collettività.

Chiunque fa il mio mestiere sa pure che, nel momento in cui la possibilità dell’emergenza si appalesa, l’eventualità si concreta (quanto segue è ispirato ad un caso reale i cui dettagli sono stati artefatti affinché non sia riconoscibile il paziente).

Le porte scorrevoli dell’area rossa si aprono per far passare quattro agenti della polizia affaccendati a tenere immobilizzato su una barella un uomo, con una piccola ferita al capo sanguinante. È un uomo robusto e irrefrenabile. Il sangue dalla fronte ricade sulle labbra ed erompe in spruzzi alla cadenza concitata del suo confabulare incoerente. Gli agenti sono provati, sudati ed ansimanti. L’hanno ammanettato per riuscire ad averne ragione e messo prono sulla barella fornita dai volontari del soccorso che sono intervenuti. Pur nella tensione e nella durezza dello sforzo richiesto per bloccare quel fascio di muscoli che si dimenano senza uno scopo apparente, traspare il genuino bisogno di assicurare a quell’uomo delle cure. Nessuno degli agenti si comporta come se si tratti di un criminale, ma di un malato.

Ciò che risalta ai miei occhi è altro. Ho davanti a me un uomo delirante e tachipnoico. Farnetica incoerentemente sul fatto che lo uccideremo. Non è in grado di interagire, nonostante i tentativi ripetuti dei soccorritori e nostri: non riconosce chi gli è intorno perso in una visione alterata e spaventosa della realtà. È caldo, bollente. È a torso nudo e suda profusamente. Appare indifferente al dolore della ferita e della costrizione. Si trova prono e potrebbe avere una dinamica respiratoria inadeguata, sebbene nessuno degli agenti graviti il suo peso sul tronco. Gli agenti lo tengono fermo per le spalle, per le braccia e le gambe, con l’aiuto dei volontari anch’essi assorbiti dagli eventi. Avrebbe danneggiato una vetrina di una farmacia, reagendo con violenza a chi cercava di allontanarlo, finendo nel mezzo del traffico stradale nel suo errare. Da qui l’intervento delle forze dell’ordine che hanno faticato incredibilmente a fermarlo e a immobilizzarlo.

In momenti come questo fortunatamente le nozioni si condensano nell’operato. Sono di fronte a quella che appare essere una sindrome da delirio eccitato: al meglio delle mie conoscenze una situazione con un’evoluzione potenzialmente letale. Le scelte che seguono sono frutto di precedenti ragionamenti ed esperienze. Penso si approssimino al detto “in scienza e coscienza”, nel solco di uno stato di necessità. Niente eroismi capiamoci. A vedermi da fuori sarò sembrato solo seccato e cinico, con le imprecazioni incastrate fra i denti.

Chiedo che venga aspirata una fiala di midazolam da 15mg. Con difficoltà reperiamo un accesso venoso e faccio ciò che non vorrei fare. Avviare la sedazione di un paziente in posizione prona con il solo monitoraggio di un saturimetro che vola via ad ogni nuova reazione del paziente. Sono convinto che il rischio sia proporzionato, non solo alla situazione, ma soprattutto allo stato biologico del paziente e al fatto che la tempestività dell’intervento è fondamentale.

Senza sorpresa 15 mg di midazolam somministrati in dosi refratte da 5 mg riducono solo la frequenza degli accessi del paziente, ma non l’intensità dei tentativi di divincolarsi violentemente.

Avere preventivato questa risposta rende più naturale la scelta successiva. Ho bisogno che quella mente sovraeccitata e delirante non riceva più le sollecitazioni delle afferenze sensoriali e si distacchi. Chiedo che vengano aspirati 100 mg di ketamina. A boli di 20 mg dilazionati nell’arco di un minuto raggiungo il mio intento. Il paziente si dissocia dopo una dose di 1mg/kg, circa 100mg per quell’uomo alto e corpulento. La scelta della Ketamina a dosi frazionate dà i suoi frutti, come speravo. Il paziente ha mantenuto il suo drive respiratorio. Fa respiri profondi e costanti. Adesso non oppone più resistenza. Posso finalmente liberarlo da quella posizione così rischiosa e tutto è stato ottenuto rapidamente.

Si avvia la valutazione, il monitoraggio e l’ossigenazione. La temperatura corporea è di 39.7°. È tachicardico, attorno ai 120 battiti per minuto. La pressione arteriosa è moderatamente elevata, anche per il contributo della Ketamina e nonostante il midazolam. Ha una lieve acidosi respiratoria. Nessuna disionemia. Vi sono i segni di un trauma cranio-facciale, la cui dinamica non mi è nota. Non so dire cosa l’abbia portato a quelle condizioni. Si suppone l’assunzione di cocaina, ma nessuno ne ha la prova. Quello che ricostruisco dai dati dell’archivio informatico è che si tratta di uno straniero residente da decenni in Italia. Ha alcuni accesi in PS proprio per abuso di cocaina. Inoltre leggo che è da poco è stata interrotta la terapia cronica con metadone per un problema di QT lungo riscontrato in occasione di una sincope. Cosa sia successo da allora non so.

Mettendo insieme queste informazioni, la presentazione clinica e le incognite associate, decido di assicurare una via aerea definitiva. Dopo avere concordato la strategia con gli infermerieri, posizioniamo il paziente per il migliore accesso possibile alle vie aeree (ear to sternal notch). L’intubazione al primo tentativo avviene senza difficoltà, con l’ausilio di un introduttore Frova Coock e un po’ di delicatezza. Imposto il ventilatore. Avvio del fentanest in infusione (150 mcg/h) per un’adeguata analgesia, anche nel sospetto di un contributo dell’astinenza da metadone al quadro clinico, oltre al propofol inizialmente a 7 mg/kg/h scalato poi a 4 mg/kg/h. Facciamo partire emocolture ed urinocoltura dato il quadro febbrile, sebbene sono poco convinto che il tutto sia riconducibile ad uno stato infettivo.

Il paziente esegue una Tc cerebri e del massiccio facciale che risultano negative. L’ecografia E-FAST, parimenti, non evidenzia problemi. Gli esami bioumorali mostrano un modesto incremento dell’acido lattico. La temperatura corporea si è sistemata con l’idratazione con fisiologica fredda e misure di raffreddamento corporeo. Il giorno dopo sarà estubato senza sequele di sorta, con diagnosi di delirio da assunzione di cocaina (come confermato dai risultati tossicologici). Di lì a poco farà nuovamente visita al PS, in più occasioni, sempre per problemi legati all’abuso della stessa sostanza.

Non so dire se questo paziente sia stato salvato dalla morte. Posso solo speculare. Nonostante ciò il rischio che il paziente potesse andare in arresto cardiorespiratorio di punto in bianco al momento del nostro incontro per me era reale.

È proprio per questo possibile sviluppo letale che l’American College of Emergency Physician (ACEP) nel 2009 ha preso la decisione di redigere un documento ufficiale sul delirio eccitato.

White paperCos’è il delirio eccitato?

È una sindrome. Nelle parole di Takeuchi e coautori, in una eccellente revisione sistematica sull’argomento, si presenta invariabilmente con una esatta successione di eventi:

–       Delirio con agitazione (paura, panico, iperattività, urla, violenza)

–       Improvvisa cessazione del dibattersi, arresto respiratorio e morte.

Nella maggior parte dei casi una forza fisica inaspettata e segni d’ipertermia accompagnano il quadro.

Non sappiamo ad oggi quale sia il meccanismo alla base di questa sindrome, sebbene un eccesso di stimolazione dopaminergica a livello nervoso centrale sia stato supposto. Tuttavia molte altre differenti alterazioni sono state chiamate in causa:  acidosi lattica e iperpotassiemia, disfunzione autonomica, stress catecolaminergico, ipertermia maligna con rabdomiolisi.  È probabile che condizioni fisiopatologiche differenti sfocino, pur con inneschi diversi, in questo quadro finale. Come per la Sindrome della Morte Improvvisa Infantile, i cui contorni sono ancora poco definiti e controversi, anche per la Sindrome da Delirio Eccitato è stata fatta una scelta: accettare un grado di approssimazione scientifica al fine di aumentare la consapevolezza nelle forze dell’ordine e negli operatori sanitari, particolarmente quelli preospedalieri.

Nelle parole di Mark L. DeBard presidente della Task Force che ha redatto il white paper sulla exicted delirium syndrome, aver dato un nome a questa condizione serve a formare una coscienza del problema negli operatori che sono potenzialmente esposti e potenzialmente salvare delle vite. In una lettera di commento lo stesso Mark L. DeBard ha rivelato un retroscena personale. Aveva assistito ad un video che documentava incidentalmente il decesso di un paziente affetto da delirio eccitato. Da subito aveva avuto la convinzione intima che quell’uomo avrebbe potuto essere salvato.

Dalla revisione della casistica riportata in letteratura si stima che la mortalità possa attestarsi attorno all’8-14%%. Per dare un esempio di riferimento tangibile è una mortalità che assomiglia a quella dell’embolia polmonare massiva.

È una valutazione che soffre di numerosi bias insiti nelle pubblicazioni scientifiche disponibili. La realtà epidemiologica di questa sindrome è mal definita perché più frequentemente i casi riportati sono quelli associati alla morte del paziente quando, con estrema probabilità, la maggior parte pazienti vengono adeguatamente trattati dai sistemi di emergenza con l’ausilio di terapie farmacologiche. Nell’ottocento sono stati assegnati svariati nomi a questa sindrome: mania di Bell, catatonia letale, mania acuta, delirio agitato. La mortalità riportata era elevatissima (75%). Un calo drastico della percentuale dei decessi è coinciso con l’introduzione in terapia dei neurolettici, sebbene il problema sia poi riaffiorato negli anni ottanta con la diffusione del consumo di cocaina, particolarmente quello occasionale .

Sfortunatamente con l’espandersi dell’utilizzo di sostanze d’abuso eccitanti la possibilità di incappare in casi di sindrome da delirio eccitato crescerà anche in Italia.

Secondo la revisione dei dati dell’ACEP e altre pubblicazioni le caratteristiche di presentazione associate alla morte improvvisa sono:

–       sesso maschile

–       età media 36 anni

–       comportamento distruttivo o bizzarro tale da generare l’attivazione delle forze dell’ordine

–       intossicazione certa o sospetta con psicostimolanti o alcool

–       note patologie psichiatriche

–       nudità o abbigliamento inappropriato all’ambiente

–       incapacità a riconoscere le forze dell’ordine presenti sulla scena

–       comportamento violento o erratico

–       resistenza e forza in aspettate

–       crescente resistenza alle forze dell’ordine

–       arresto cardiorespiratorio nell’immediato o poco dopo l’ingaggio con le forze dell’ordine

–       rianimazione cardiopolmonare inefficace

–       indeterminazione della causa della morte alla valutazione autoptica

–       attrazione per vetri o specchi

Non esistendo una chiara comprensione dei meccanismi che portano alla morte improvvisa la strategia terapeutica non è certa. La sedazione farmacologica è al momento la principale terapia. I farmaci utilizzabili sono svariati.

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La Ketamina ha il vantaggio di essere estremamente rapida, ma potenzialmente gravata dalla possibilità di accentuare lo stress catecalominergico data la sua azione di inibizione sul reuptake delle catecolamine.

Delirio eccitato e sostanze d’abuso.

La cocaina è la sostanza più frequentemente implicata nei casi di delirio eccitato accertati. Spesso è l’assunzione occasionale ad esporre il paziente al rischio.  I consumatori abitudinari hanno una up-regulation dei siti recettoriali dopaminargici a livello del sistema nervoso centrale (D3 e kappa 2).  Tale meccanismo di adattamento compensa l’eccesso di stimolazione centrale. Chi assume saltuariamente cocaina, anche in dosi non particolarmente elevate, non avendo questa protezione, potrebbe andare incontro ad una sollecitazione incontrollata che sarebbe la causa dell’agitazione psicomotoria e delirio. La maggior parte dei casi di sindrome da delirio eccitato sono stati ricondotti all’uso di sostanze stimolanti. Oltre la cocaina anche metamfetamine, PCP, LSD sono state associate.

Già esistono case report di excited delirium syndrome innescati dall’utilizzo di nuove sostanze d’abuso (bath salts).

Esiste davvero?

L’argomento rimane controverso. Studi hanno evidenziato come le conseguenze dell’immobilizzazione forzata in posizione prona siano spesso sottovalutate. In effetti vi sono dati che indicano come la compressione prolungata sul tronco determini un calo del ritorno venoso, particolarmente quando la contenzione è effettuata legando insieme gli arti superiori ed inferiori, con un conseguente considerevole calo della gittata cardiaca ed anche una limitazione sostanziale della ventilazione. In questo senso è stata spesso chiamata in causa una motivazione asfissiale all’arresto cardiorespiratorio del paziente.

arrest police

Le autopsie dei casi inquadrati come potenzialmente secondari a delirio eccitato spesso non identificano una chiara spiegazione del decesso del paziente, ma non sempre. Pertanto una diagnostica differenziale deve essere sempre perseguita, perché sono molti i quadri organici che possono presentarsi con caratteristiche simili. Per il fatto che una causa traumatica secondaria alla contenzione forzata e all’eccesso dell’uso della forza è stata talora trovata vi è avversione da parte di molti verso la diagnosi di delirio eccitato.  Va tuttavia ricordato che molte delle morti associate a questa sindrome avvengono prima dell’intervento delle forze dell’ordine.

Sebbene oramai universalmente accettata dagli emergentisti la sindrome da delirio eccitato rimane una diagnosi dibattuta, sia in ambito clinico che nell’opinione pubblica. Non è annoverata nell’ultimo DSM. Difficilmente però chi non è coinvolto nella gestione delle emergenze sul territorio o nei DEA è esposto a questa presentazione. Pertanto non deve sorprendere che sia accetta tra gli emergentisti quanto negletta o addirittura liquidata come un’invenzione al di fuori di questa sfera professionale. Comprensibilmente data la mancanza di solide evidenze rimane un’entità sulla quale permangono perplessità.

Sono convinto che sino a quando non saranno disponibili ulteriori dati sull’argomento l’accettazione di questa sindrome sia comunque utile. Che si creda o meno nella specifica e peculiare realtà biologica del delirio eccitato o la si rifiuti come una mera invenzione, creata ad occasione per coprire crimini ad opera delle forze dell’ordine, ha un potenziale vantaggio. Crea il presupposto per una comune percezione del pericolo derivante dall’evenienza che un cittadino dal comportamento erratico, agitato e delirante richieda una contenzione fisica.

Di là da ogni illazione credo valga la pena prendere atto della difficoltà concreta che si presenta nel caso di un delirio eccitato come documentato in questo video. Si tratta della morte di Donald Lewis ripresa casualmente durante un intervento della polizia di Palm Beach Florida.

[youtube http://www.youtube.com/watch?v=GdzpoS8pTks&w=420&h=315]

Il video cui avete assistito evidenzia senz’altro tutti i punti messi in rilievo dal documento dell’ACEP. La mia impressione è che gli agenti di polizia intervenuti si siano trovati nella necessità di utilizzare la forza per sottrarre il paziente ai pericoli del traffico e tutelare i cittadini. L’errore è stato quello di perseverare nella contenzione fisica del paziente anche dopo averlo ragionevolmente immobilizzato, pur avendo già attivato il sistema di emergenza medica. Ma è un errore che reputo inconsapevole poiché nessuno di loro sembra avere alcuna percezione del rischio associato alla condizione del malato.

A seguito di questo ed altri casi negli Stati Uniti c’è stata una campagna di informazione, anche per l’intervento autorevole di una società scientifica come l’ACEP, ed è possibile leggere di poliziotti premiati per avere riconosciuto e adeguatamente gestito pazienti affetti da questa sindrome.

Da qui le due considerazioni finali su cui vorrei che tutti noi si ragionasse.

La prima è che, senza formazione adeguata, questo scenario rimarrà ancora a lungo misconosciuto con le possibili conseguenze del caso. Come dicevo all’inizio, ogni genere di visibilità mediatica reca con sé una grande responsabilità. Credo sia doveroso da parte di tutti coloro che godono di una visibilità istituzionale o professionale e che, a ragione, chiedono l’accertamento della verità sul caso Magherini, di considerare e diffondere queste informazioni. Se l’intento ultimo è quello di salvaguardare i diritti del cittadino, deve essere salvaguardato parimenti il diritto alla salute e non può accadere senza prevenzione.

Poi la seconda e ultima considerazione. Non saprei dire cosa sarebbe successo se il paziente da me assistito e di cui vi ho descritto le vicissitudini, fosse andato in contro ad un improvviso arresto cardiorespiratorio. Nessuno di coloro che sono intervenuti ha cercato altro se non di garantire al paziente una cura. Non è il primo e sono sicuro non sarà l’ultimo che accederà in PS. Nel redigere le motivazioni cliniche stringenti che mi hanno portato a sedare ed intubare quell’uomo mi sono sorpreso ad aggiungerne un’altra apparentemente superflua: la sicurezza degli altri.

Lavorare nell’ambito dell’urgenza ci espone agli scenari più strani ed inconsueti. Recito sempre a me stesso, anche se con rinnovata fatica, che chi giunge alla nostra attenzione è lì non per essere giudicato, ma curato. Non sarà pertanto neppure questo mio ultimo pensiero influenzato da una valenza morale, ma dalla constatazione di un fatto incontestabile. I pazienti in preda a un delirio organico eccitato sono oggettivamente pericolosi. Lo sono per se stessi innanzitutto, proprio perché versano in una condizione di sollecitazione biologica estrema, che può avere una rapida evoluzione fatale se gestita scorrettamente. Sono anche involontariamente pericolosi per gli altri. L’esercizio della forza per contenerli non può essere inizialmente evitato. Non si può prescindere da questo fatto. Il problema ancora una volta dipende dal grado di consapevolezza di chi interviene. Il ricorso alla contenzione deve essere estremamente limitato, esercitato con cautela e non ricorrendo agli schemi usuali con cui vengono formate le forze dell’ordine. Il coinvolgimento del sistema di emergenza medica deve essere tempestivo. Ovviamente in nessun caso, se pure c’è bisogno di dirlo, la violenza gratuita e l’abuso della forza sono giustificabili. Ma non si commetta l’errore, anche qualora siano accertati degli illeciti, di liquidare un problema così rilevante legandolo all’operato dei singoli per quanto sanzionabile. Il mio auspicio è che la morte di Riccardo Magherini possa essere l’occasione non solo per fare chiarezza sull’eventuale responsabilità dei singoli, ma rappresenti anche un’opportunità per la collettività affinché venga riconosciuta la pericolosità oggettiva di questa evenienza sia per i pazienti che per chi ha il ruolo di soccorrerli.

Mattia Quarta
Dott. Mattia Quarta Direttore di Pronto Soccorso UOC di Jesolo e UOSD di San Donà di Piave Specialista in Medicina Interna con Indirizzo d'urgenza Appassionato di ecografia d'urgenza. Supporter di FOAM @squartadoc | + Mattia Quarta

57 Commenti

    • Grazie Donatella. Credo che molto di quello che ho scritto suona famigliare a chi lavora in DEA. Si tratta di un argomento estremamente delicato. La mia speranza è che si inizi a parlarne mettendo sul piatto il problema in tutta la sua complessità.

  1. Grazie Mattia per questo bellissimo post, e per essere riuscito (in un argomento così “caldo” ed emotivamente provante) a mantenere un tono scientifico, al punto di riuscire a fornire elementi per imparare e crescere.

  2. Sottolineo le due parole fondamentali in un post tra i più illuminanti riguardo un argomento così delicato:
    Conoscenza
    Consapevolezza
    a cui mi permetto di aggiungere il Buon senso.
    La conoscenza della situazione (sindrome e contesto), delle sue possibili cause e delle conseguenze delle azioni dei presenti, impedisce un giudizio spesso avventato e la reazione “di pancia” di tutte le figure coinvolte, dai first responders ai sanitari in struttura.
    La consapevolezza, del proprio ruolo e dell’individualità di chi ci si trova di fronte, deve eliminare il pregiudizio verso un essere umano (è il caso di ricordarlo) e la sua condizione, che è priva di intenzionalità (magari non di responsabilità), e che come tale richiede un intervento professionale e non avventato; il delirio eccitato rappresenta a pelle una minaccia, per tale motivo il primo intervento è richiesto alle forze dell’ordine. La consapevolezza di tutto ciò deve portare ad un intervento tempestivo ma limitato ad ottenere il miglior risultato nel più breve tempo possibile. Il contenimento prolungato non ha nessun effetto nell’esaurire il delirio, se non per esaurimento fisico, il che poi rappresenta un problema medico ancor più rilevante e quindi un’ulteriore complicazione.
    Infine il buon senso, deve guidare l’azione di ogni professionista, non lo si insegna ma lo si può imparare.
    Mi piacerebbe che questo post avesse ampia diffusione, mette in luce un aspetto molto meno sensazionalistico ma molto più intelligente.
    Complimenti.
    Yuri

    • Grazie Yuri per il tuo commento che coglie in pieno uno degli aspetti più rilevanti del problema. Sino ad oggi, nel dibattito pubblico in tutto il mondo, il delirio eccitato è stato associato alla volontà di attribuire una colpa alla vittima e indirettamente sollevare dalle responsabilità terzi. In effetti può essere una comoda scusa dietro la quale farsi scudo per coprire dei misfatti. Non è in quest’ottica che come medico ho voluto scrivere di questo problema. Per me rimane un problema sanitario rilevante. Non esistono delle evidenze che ci permettano di avere un atteggiamento univoco nei confronti di questa sindrome. La sua presentazione in tutto il mondo è tuttavia ricorrente con modalità sempre simili anche quando per fortuna l’epilogo non è immediatamente infausto. Rimane pur sempre un’evenienza rara. In quanto tale, senza un’adeguata informazione, le risposte degli operatori sanitari e delle forze dell’ordine possono rimanere inappropriate e rischiose. È proprio attraverso la sensibilizzazione che si potranno auspicabilmente evitare in futuro alcuni eventi infausti. Aumentare la consapevolezza del delirio eccitato nelle figure potenzialmente coinvolte ne incrementa la responsabilità nei confronti dell’assistito anziché ridurla.

    • Grazie Carlo. Spero che anziché essere motivo di controversia la sindrome da delirio eccitato possa essere il punto di incontro per una comune presa di coscienza della difficoltà di questi casi comunque la si pensi.

  3. Io credo che il trattamento di questi pazienti dovrebbe iniziare in loco (casa, strada, ecc) e non in un PS. Credo che le forze dell’ordine , invece di usare la forza in modo a volte forse esagerato, mettendo se stessi e la persona che stanno “placando” anche a rischio di lesioni/traumi, dovrebbero immediatamente chiamare 118 e possibilmente anche lo psichiatra reperibile o territoriale (non so se c’è la disponibilità in tutte le ASL.). Credo che un Paz in stato palesemente delirante , debba essere sedato prima di arrivare in PS. Se lavora si in un PS, e mi vedrei arrivare uno in quelle condizioni e accompagnato in quel modo da poliziotti, senza aver chiamato 118 ,
    beh…
    una discussione con loro credo che la farei. In fondo anche loro sono preposti a salvaguardare all’incolumita’ e salute delle persone. O sbaglio?

  4. Qualche domanda sulla sedazione e intubazione. Perché hai usato ketamina in un Paz che, scrivi, aveva evidenti segni di trauma cranico-facciale ? (Sarebbe controindicata con qs ipotesi per aumento della pressione endocranica e agevolazione crisi epilettiche). Perché hai deciso di intubarlo (parametri vitali buoni e respiro conservato)?. Perché hai intubato con il Frova e non in modo normale?(che si usa solo nelle intubazione difficili e peraltro so che costa non poco). Perché hai usato successivamente fentanest, essendo la ketamina un ottimo analgesico che non necessita per circa 3-5 ore di alcun altro farmaco per i dolori? In un tossico poi….che verosimilmente non aveva teoricamente motivi gravi di dolore , e che avrebbe potuto eventualmente essere trattato poi con analgesici non oppioidi? (E cmq se in crisi di astinenza il “regalo” glielo avevi già fatto?). Perche’ non hai chiamato tu lo pschiatra e avviato un terapia quindi idonea al suo delirio? Scusa le tante domande…

    • Cara Arianna, rispondo alla tue domande.

      Il 118 è stato attivato. Come spesso succede in questi casi la prima chiamata è stata per un problema di ordine pubblico da cui l’intervento delle forze dell’ordine cui si è aggiunto un equipaggio di volontari del 118. Forte similitudine con i fatti di cronaca recenti.

      Non esiste un servizio di psichiatria territoriale da noi. Nessuno degli psichiatri che lavorano da noi credo comunque interverrebbe senza un adeguato monitoraggio del paziente e a ragione. Mi spiace che non sia giunto il messaggio di questo post: il delirio eccitato non è puramente un problema psichiatrico ma un problema organico, come molti deliri, ed infatti non richiede una terapia cronica.
      Rimango convinto che rappresenti una emergenza medica e richieda una sedazione rapida. Quest’ultima per poter essere somministrata necessita che il paziente venga inizialmente contenuto. Se qualcuno pensa che si possa addivenire ad un ragionamento con un paziente delirante ed agitato di questo tipo è quantomeno ingenuo.

      La Ketamina non è controindicata nel trauma cranico. I timori che hanno accompagnato l’uso di questo farmaco derivano da studi degli anni 70 metodologicamente fallaci su una piccola casistica di pazienti affetti da idrocefalo per problemi strutturali di lunga data. Le misurazioni della ICP sono state ricavate attraverso surrogati e sono poco attendibili. Quale relazione possa esserci tra l’idrocefalo e il trauma cranico è difficile stabilire. Dai primi anni 2000 più di uno studio ha evidenziato come l’uso della Ketamina nel trauma cranico non aumenti la ICP se adeguatamente dosata (e non sotto dosata) in molti casi riducendola.
      Uno dei requisiti principali auspicabili per un farmaco di induzione nel trauma cranico è la stabilità emodinamica. Un singolo riscontro di ipotensione nel trauma severo duplica la mortalità. La Ketamina a differenza di altri farmaci non ha quasi mai un effetto ipotensivo. In mancanza dell’etomidate rimane uno dei farmaci più utilizzati nei pazienti critici primi fra tutti i traumatizzati, sebbene in italia venga raramente impiegato.
      Come dicevi tu ha un eccellente effetto analgesico (emivita 2,5h), tanto che si può utilizzare da solo nell’induzione.
      Ha a differenza degli altri anestetici la capacità di mantenere il drive respiratorio se non somministrata troppo rapidamente.

      Per questo paziente pertanto che non era ancora adeguatamente monitorizzato e si trovava prono per me rimaneva la scelta ideale: non è stata una scelta casuale.

      Il paziente è stato intubato perché richiedeva una sedazione importante e doveva effettuare accertamenti radiologici (trauma cranico): per me andava garantita la protezione delle vie aeree sino al chiarimento del suo stato clinico. Non mi piace sedare pazienti critici senza assicurare il controllo delle vie aeree.

      La scelta del Frova è sicuramente costosa (80€ credo). Tanto più che è stato utilizzato come boogie (senza il mandrino). Sia la stazza del paziente con un collo corto mi hanno fatto propendere per l’utilizzo di un introduttore per massimizzare la riuscita al primo tentativo come è stato.
      Vi erano peraltro altri dettagli che ometto perché penso possano rendere il paziente riconoscibile.

      Riguardo al fentanest: la pensiamo in modo diverso. Per quanto mi riguarda l’analgesia anche a un “tossico” deve essere garantita. Il fatto di avere un tubo in trachea per quanto mi riguarda è una sufficiente motivazione per infondere il fentanest tanto più che si riducono in questo modo i fabbisogni dei sedativi con tutti i connessi effetti collaterali. Sono contro la cultura dell’oligoanalgesia e rimango fermo su questa posizione.

      • da anestesista concordo pinemanete sulla scelta dei farmaci, la mia domanda però e diversa: sono più che d’accordo che la causa del delirio sia organica in acuro, sonseguenza della contenzione, la quale però avviene per contenere un paziente erratico e agitato già in precedenza, spesso per abuso di sostanze, in questo senso l’intervento, anche ad acuzie risolta, dello specialista psichiatra mi sembra fondamentale.

        • Selene, grazie del tuo commento. Non v’è dubbio che la gestione del paziente agitato debba essere parte del bagaglio culturale e pratico di ogni medico di pronto soccorso. Il consulente psichiatra penso possa giocare un ruolo solo successivamente, risolta la fase di acuzie anche se molti di essi ritengono questa più una competenza dei medici del SerD (servizi per le dipendenze patologiche) che pero non sono presenti o in pronta disponibilità nei dipartimenti di emergenza.

    • Grazie Paolo credo che su un argomento del genere l’equilibrio sia indispensabile da parte di tutti. Credo che visto il potenziale impatto sarebbe bene considerare tutte le prospettive, privilegiando ovviamente quelle del paziente.

  5. Complimenti Mattia! Ovvio che il delirio è secondario ad un’intossicazione da cocaina e quindi organico. E cosa potrebbe fare lo psichiatra? Spesso l’antipsicotico (oltre ad aumentare l’allungamento del QTc, il rischio di crisi epilettiche e potenziare un eventuale sindrome colinergica nei polintossicati) non serve a sedare il pz che va gestito e monitorato in ambito di una medicina d’urgenza!!!! con tutte le cure del caso! Mai ricoverarlo in queste condizioni in un SPDC…
    Una psichiatra.

  6. La vediamo in modo diverso evidentemente. Il delirio è una patologia multifattoriale e necessità di terapia acuta se le condizioni, come in questo caso , lo richiedono e successivamente un terapia cronica, come hai detto tu. Lo specialista che dovrebbe quantomeno vederlo per un primo contatto e poi seguirlo nel tempo , superata la fase iperattività, è lo pschiatra, anche per impostare terapia idonea. Da noi funziona così. Nel caso del tuo Paz, quale specialista lo ha successivamente seguito e trattato “in cronico”? Il suo MMG?
    Il fatto che il 118 abbia mandato dei volontari su questo intervento , credo sia grave. Sarebbe stato più idoneo un equipaggio con medico ed infermiere e quindi l’avvio del trattamento sedativo sulla strada, con ovviamente monitor e tutto il necessario. Questo, è possibile fare e a mio parere andrebbe fatto, se non altro per evitare contenzioni sempre più forti per placato da parte dei poliziotti, motivo di ulteriore agitazione da parte del ragazzo e rischio da parte di tutti di farsi male. Lui doveva arrivare, secondo me, già almeno un po’ sedato in psicologia. L’emergenza territoriale dovrebbe servire anche a questo.

    • No non la vediamo allo stesso modo ma questo è naturale. Peraltro mi impegno a non avere mai pregiudiziali sulle opinioni delle altre specialità almeno quanto difendo le mie convinzioni. Per cui non è detto che tu non riesca a farmi cambiare idea su questo ed altri aspetti in futuro. Uno dei più grossi svantaggi della mia professione è di gestire i pazienti per brevi periodi. La patata bollente poi passa ad altri la cui esperienza e competenza specialistica è il vero valore aggiunto non codificabile spesso da nessuna evidenza.
      Su una cosa sono in sintonia: il dispatch del 118 è stato inappropriato. Questo è facile a dirsi con il senno di poi. La centrale operativa riceve innumerevoli chiamate dal territorio per stati di agitazione. Nella stragrande maggioranza dei casi l’automedica viene inviata appropriatamente. Penso che data la rarità del delirio potrebbe essere utile utilizzare delle codifiche sulla base delle caratteristiche di rischio definite dall’ACEP. Non bisogna peraltro eccedere nell’allarmismo per non creare un eccesso di invii inutili.

      Che sappia il paziente è stato ripreso in carico dal SERT dopo una rivalutazione psichiatrica, non ho i dettagli della terapia prescritta.

  7. Quale dolore terribile ipotizzi possa aver avuto questo ragazzo tale da usare un altro opzione dopo già la ottima analgesici con ketamina? Aveva fratture? È questo che non ho capito. Noi peraltro in genere, salvo ovvie necessità e comunque con dosi adeguate, evitiamo oppioidi in crisi di astinenza ma utilizziamo solo sedativi. Ecco perche’ mi chiedo il motivo di questo dolore intenso e quindi della necessità di usare ulteriore fentanest , piuttosto che altri cocktail. Io sono anche una terapista del dolore, quindi non mi definisco “oligoanalgesica”, anzi.

  8. E’ ovvio che lo psichiatra non è la figura idonea a trattare un delirio in urgenza , ma è sua competenza seguirlo in cronico per un adeguato trattamento. Noi abbiamo uno psichiatra rep e viene chiamato in genere già in fase acuto per un primo contatto, a cui segue successivamente la sua presa in carico da un punto di vista terapeutico per la terapia cronica. Non mai detto che un delirio come quello di questo paziente debba essere trattato da uno psochiatra o tantomeno ricoverato in un centro di salute mentale. Anzi, ho affermato che dovrebbe essere , a mio parere, curato da subito e in loco dal 118ista ancora prima di arrivare in H (in ambulanza ci sono sia monitor , che farmacio, che necesario per gestire vie aeree…per cui non vedo il problema). Per quanto riguarda la ketamina , l’ultimo articolo ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24515638 )che ha preso in esami diversi studi perlatro molto controversi sulla questione, conclude con evidenza di grado C che la ketamina non aumenterebbe la ICP. In ogni caso sembra che gli studi non siano tutti concordi su questo punto. Staremo a vedere nei prossimi anni.

  9. Per quanto riguarda l’uso del Frova. Ti ho chiesto perchè è un device che non va usato in intubazioni con cormark 1 o 2 e nemmeno va usato in prima battuta attraverso una decisione aprioristica determinata dalla paura di avere la possibilità un’intubazione potenzialmente difficile. Il Frova non è esente da complicanze e va usato con criterio. Non ho visto quel paziente nè il cormark, pertanto ovviamnete non faccio disquisizioni su cosa si sarebbe potuto o meno fare. Avendo giustificato, però , l’uso del Frova solo per motivi anatomici esterni ( “…Sia la stazza del paziente con un collo corto mi hanno fatto propendere per l’utilizzo di un introduttore …)mi permetto di linkare alcuni spunti forse utili per voi , dove si parla di mamngement di vie aeree difficili e di complicanze.
    http://anestit.unipa.it/siaarti/intubframe.htm
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24132407
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19302646


  10. In particolare la definizione di intubazione difficile si identifica con una visione diretta (cormark 3 o 4) e/o da 2 a 4 tentativi falliti (a seconda dell’esperienza del medico che intuba). Il Frova va usato dunque in questo ambito (intubazione difficile). Nella previsione di IOT difficile, invece, è opportuno avvalersi di tutte le misure di preparazione paziente/messa a disposizione dei vari device/ utilizzo di certi farmaci piuttosto che altri ; dopo di che si procede a laringoscopia diretta e in base al cormark si decide (ma almeno un tentativo con solo tubo , questo lo dico sulla base della nostra pratica quotidiana, in genere noi lo facciamo ,anche alla cieca).
    Ora chiudo davvero e scusate se vi ho annoiato.

    • Arianna il blog vuole essere argomento di dibattito per cui nessuno qui si annoia, meno che mai su argomento così delicato. Vorrei tuttavia che guardassi con più attenzione perché su alcune cose ti ho già risposto.

      Per quanto riguarda il dolore: dal mio punto di vista la ventilazione meccanica di per sé richiede analgesia. Quindi prescindendo dal caso clinico sul quale ho fatto la scelta di omettere alcune informazioni per me è da un po’ la regola. Il vantaggio di protocolli che prevedono l’utilizzo di regimi di sedazione ridotta dato il concomitante utilizzo di analgesia sono nati in ambiente anestesiologico, hanno delle evidenze più che buone e sono auspicati. Io personalmente li condivido e li utilizzo in tutti i pazienti in ventilazione meccanica che ho in gestione.

      Il post è stato scritto dando poco spazio ai dettagli clinici e distorcendone altri per motivi di privacy. Soprattutto non erano lo scopo ultimo dell’articolo. In particolare il Frova è stato utilizzato come bougie: cioè senza mandrino. All’epoca non erano disponibili dei bougie. Quindi l’impiego è stato non convenzionale ma sicuramente non dannoso e mirato a massimizzare il successo del primo tentativo. Il Frova è uno dei presidi utilizzati nel nostro PS per la gestione delle vie aree difficili per cui ne abbiamo una disponibilità che ci ha concesso in passato qualche utilizzo non ortodosso. Gli altri presidi che vengono tenuti pronti sono l’Airtraq e la Fastrach. In altre parole la gestione delle vie aeree è a nostro carico anche in caso di imprevisti. In situazioni non emergenti con anticipata difficoltà ci possiamo avvalere di un gruppo di otorinolaringoiatri specialisti delle vie aeree difficili.

      Nel caso del paziente il Cormack era di 1: quindi le mie precauzioni si sono rivelate inutili.
      Avremo modo in futuro su altri casi di discutere della gestione delle vie aeree, per non intasare troppo questo post.

  11. Bellissimo post, complimenti. Anche per l’interessante discussione stimolata.
    Concordo con la necessità che questi pazienti ricevano oltre l’intervento delle forze dell’ordine anche una valutazione ed un eventuale trattamento medico adeguati già a domicilio per poi afferire rapidamente in PS.
    Carmelo Labate

  12. La ventilazione meccanica non è fonte di dolore e non richiede analgesici. La sedazione o analgosedazione usate nelle rianimazioni trovano dei razionali ben precisi diversi da questo, e anche i contesti sono completamente diversi. Se la ventilazione meccanica fosse causa di dolore (spiegami in che modo), allora tutte le NIV, tutte le CPAP notturne per gli OSAS, tutti i Paz tracheostomizzati con ventilatore domiciliare, tutti i Paz ventilati nei vari modi in TI dovrebbero fare secondo il tuo pensiero fentanest e.v . ! Mi dispiace, Non esiste proprio.

    • Dato il contesto della discussione penso sia evidente che il riferimento è alla ventilazione meccanica invasiva. No non è il mio pensiero, sfortunatamente non sono così presuntuoso né intelligente: Devabhakthuni, S., M. J. Armahizer, J. F. Dasta, and S. L. Kane-Gill. 2012. Analgosedation: A Paradigm Shift in Intensive Care Unit Sedation Practice. Annals of Pharmacotherapy. SAGE PUBLICATIONS, April 1. http://dx.doi.org/10.1345/aph.1Q525.

      Se pensi che avere un tubo ficcato in gola non rientri nella definizione di dolore dell’IASP (Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage) allora non credo ci siano punti di incontro, né tanto meno motivi per discuterne.

      A ognuno il suo senza scadere oltre.

  13. Caro Mattia
    vedi, il tuo tono mi fa sorridere. Non riesco a leggere il link che tu hai messo, ma ciò ha poca importanza. Ti lascio io due link che :le nostre linee guida nazionali sull’analgosedazione in TI (http://www.siaarti.it/corsi-patrocini/linee-guida-raccomandazioni/ : cerca il pdf sull’analgosedazione)e un recentissimo articolo ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262016 ) che ti spiega quali sono le cause di dolore nei pazineti ricoverati in TI. Le cause sono sia le procedure invasive fatte ai pazienti, sia chirurgia o i traumi. La ventilazione meccanica, dunque, NON è causa dolore. La manovra dell’intubazione è una manovra invasiva e molto dolorosa. Il tubo in gola non fa male se tenuto ore o alcuni giorni. I pazienti estubati lamentano dolore in gola ,a causa però dell’intubazione. I pazienti che durante lo svezzamento respirano in PSV prima e in t-tube dopo (svegli e collaboranti), NON hanno dolore col tubo in gola. Tu hai parlato invece di VENTILAZ MECCANICA. IL SOGGETTO è decisamente diverso e il contesto pure.

  14. Caro mattia io e te NON abbaimo davvero feeling.
    Pazienza.
    A ognuno le proprie competenze , i propri reparti e ambiti lavorativi.

  15. Hai dato scientificità ed equilibrio umano ad una tragedia che come persona e professionista del 118 di Firenze mi ha colpito tantissimo. Un grazie da tutti noi, e scusa se non commento tecnicamente, come di solito faccio con piacere i tuoi post, ma sono umanamente coinvolto, perchè persone a me care stanno soffrendo in relazione all’accaduto e non sarei quindi sereno. Di nuovo grazie.
    Mario Rugna

  16. Seguo poco i blog per scarsa abitudine, ma debbo ringraziare un tweet di Fabio De Iaco che mi ha indirizzato su questa pagina. Molto ricca di spunti positivi e molto equilibrio, che non guasta mai nel nostro mestiere. Grazie di avere approfondito

  17. Ciao. Mi complimento con Mattia per il blog. Scopro solo oggi, con grande gioia, che esiste una comunità virtuale che condivide e mette in discussione con senso critico l’attività svolta nei dipartimenti d’emergenza. Apprezzo molto, inoltre, i commenti puntuali e talora pungenti di Arianna. Trovare un anestesista in grado di mettersi in discussione pubblicamente su un sito “della concorrenza” è lodevole e rispettabile.

    La tua relazione mi ha colpito su due aspetti.

    Il primo. Apparteniamo ad un sistema sanitario pubblico che ha l’obbligo deontologico e costituzionale di garantire il diritto alla salute senza cadere nei giudizi di merito, senza distinzioni tra i “buoni” ed i “cattivi”. Questa è una battaglia che quotidianamente affronto con la mia coscienza e poi con la coscienza degli altri operatori, medici ed infermieri che siano. Mi fa piacere di non essere l’unico…

    Il secondo. I pazienti che sperimentano il disagio psichico vivono in uno stato di angoscia e stress catecolaminergico elevato. Presso il nostro DEA (io lavoro in Friuli) l’ecografo è sempre al letto del paziente e abbiamo più volte riscontrato sindromi di Takotsubo (anche inverted) in paziente con livelli di stress psico-fisico di minore intensità. Non mi stupisce, quindi, la possibilità di esiti sfavorevoli nel delirio agitato. Grazie al blog mi sento ancora una volta ignorante: desidero condividere con lo psichiatra la farmacopea di questi pazienti, soprattutto sull’utilizzo di neurolettici come l’olanzapina. Condivido la tua scelta di utilizzare anche l’oppioide per l’effetto analgesico indipendentemente dalla Ventilazione Meccanica ecc ecc (mai avuto i crampi alle gambe dopo una corsa? figurati se hai lottato contro 4 agenti delle forze dell’ordine e 3 Volontari del soccorso con tutte le tue forze e poi c’è l’uso di metadone…)

    Complimenti ancora

  18. Alessio mi senti anch’io di ringraziarti. Io sono entrata per caso in questo Blog , che ritengo abbia spunti interessanti, ma altrettanto mi conferma la diversità di idee e mentalità spesso riscontrata tra me (noi anestesisti) e certi medici che lavorano in ps o quelli che lavorano in area di emergenza.
    Detto questo , ancora una volta, dico “no ” alla sostituzione o equiparazione del l’ecografo al fonendo. Come so afferma Copetti e come ha sostenuto Mattia sopra. Voi ingegnere stessi la semiotica ai giovani Senza fonendo? Senza occhi e senza orecchie? Io no
    E nemmeno la sostituirei nella mia pratica quotidiana

    • Quando Renè Laennec introdusse lo stetoscopio fu accolto da scetticismo e ilarità.
      Uno professore dell’epoca commentò:
      “He that hath ears to hear, let him use his ears and not a stethoscope”

      Da allora, nonostante questa iniziale dogmatica avversione è diventato uno strumento fondamentale e iconico della professione medica.

      Dopo più di un secolo credo che si sia ad un punto di svolta per altro naturale. Le evidenza ci sono. Nell’ambito dell’urgenza la sonda ecografica ha anche un ruolo di integrazione dell’esame fisico. È veloce ed efficace tutto a vantaggio dei pazienti.

      Intravvedo un ben augurante parallelismo nell’ostilità verso l’utilizzo dell’ecografia come ci fu per il fonendo.

      Vedremo, il tempo ci dirà. Per il momento io mi adopero contro il dogma.

    • Ti ringrazio per la risposta, ma io la penso in modo diverso…e lo pensavo ancor prima che Copetti diventasse il mio primario :)! Ciononostante non mi ritengo un talebano dell’ecografia, riconosco i suoi limiti e la sua dipendenza dall’operatore.

      Essendo di formazione internistica, ho imparato la semeiotica dai miei professori utilizzando il fondendoscopio e le mani. La sensibilità e la specificità dei segni e dei sintomi è bassa, in pronto soccorso, infima. Non si tratta di modificare il ragionamento clinico, si tratta solo di dare più sensibilità e specificità al clinico.

      Quando ho iniziato il mio tirocinio in medicina l’edema polmonare che si presentava con rumori umidi, ma anche fischi e sibili (sostanzialmente tutti quelli che arrivano alle 4-5 del mattino in PS) veniva trattato con B2 stimolanti, diuretico, nitrati e, se andava male, la morfina e lo steroide. Lo stesso succede nelle realtà in cui non si usa l’ecografo. Adesso, il paziente con dispnea acuta che viene sottoposto ad ecografia clinico-integrata esce con un trattamento specifico e con una diagnosi più accurata. Si può sapere se ha bisogno di inotropi, piuttosto che diuretici, piuttosto che vasodilatatori, piuttosto che della cardiochirurgia emergente. E tutto in PS, al letto del paziente con un risparmio di tempo e di risorse. In PS abbiamo ridotto di più dell’80% le richieste di RX torace e di ecografie svolte dal radiologo. Il cardiologo è un ricordo lontano…ma abbiamo chiesto più TC

      Altri esempi sono le coliche renali, le rotture spontanee di milza, gli AAA, le coliche biliari, le embolie polmonari…e potrei continuare.

      Rimane, a mio avviso, il problema della formazione e dell’autoreferenzialità di tali tecniche diagnostiche, ancor poco standardizzate a livello internazionale. Inoltre il tempo che io, medico di campagna, posso dedicare ai pazienti di PS è comunque maggiore rispetto ai miei colleghi di un PS più grande. Non so se lo stesso modello si può applicare in grandi città o in altri setting…

  19. “Integrazione” all’esame fisico. Questa definizione mi piace molto di più. Considera peraltro che tu sei medico in ogni ambito, anche al di fuori di dove lavori tu e hai un ecografo.. Altrove puoi non averlo e devi essere in grado di usare comunque mani occhi e orecchie.

    Attenzione perche ‘ la dipendenza da ecografo ti fa disabituare a fare semeiotica pura e peggio ancora ti mette in crisi (se impari a fare in “giovane eta'” – pensando alle giovani leve e a chi lavora da pochi anni – tutto sempre con questo strumento) di fronte a procedure invasive terapeutiche ! In urgenza/emergenza e senza disponibilità di un ecografo. Questo non va bene.

  20. gran scritto…mi attivo per portare a conoscenza il più possibile nel mio ambito lavorativo(e di studio)questo scritto che è uno spaccato su un qualcosa che,per me,va oltre il “misconosciuto”.
    Ho letto i commenti e vorrei solamente puntualizzare due aspetti:
    1)l’invio di mezzi “base” su eventi simili è purtroppo la prassi,per me manca ancora la sensibilità(professionale) tra i miei colleghi che in eventi simili ci debba essere la componente sanitaria,si archivia sempre una missione simile come”il solito che disturba..tanto c’è la polizia sul posto”.
    2)per contro manca ancora tanta,tanta,tanta cultura dell’emergenza(almeno alle mie latitudini) dove chi è sul territorio non si sognerebbe mai di approcciare pazienti simili a livello farmacologico per sedarli e poterli gestire in maniera più consona.
    purtroppo c’è moltissimo lavoro da fare in tal senso e la strada è ancora in salita.
    Saluti

    • Grazie per il commento Daniele.
      Sono d’accordo con te su entrambi i punti. Ho fatto 118 per sei anni e conosco la realtà dei dispatch nonché i limiti logistici delle nostre realtà. Devo dire tuttavia che questo particolare problema ha fatto fatica a raggiungere un livello di consapevolezza anche all’estero. Non è di molto tempo fa un caso a Sydney. Credo che la sensibilizzazione sull’argomento sia ancora più difficile tra le forze dell’ordine.

      • vero,altresì vero che forse chi dovrebbe fare informazione(il nostro mondo) non la fa e forse non la ha nemmeno per se.
        ti chiedo ,esulando un attimo,solo una cosa:leggendo i commenti ho visto los cambio di battute sulla ketamina nel TC:ora,anche a me risulta così(cioè la controindicazione per aumento pressorio e PIC,anche in facoltà in vari corsi viene rimarcato),avresti dei link per poter leggere qualcosa relativamente alla possibilità di usarla anche in casi simili?grazie mille.

        • Riguardo alla Ketamina, oltre a riportare la letteratura come mi hai chiesto, ci terrei a ribadire una cosa: una pessima evidenza non è un’evidenza.
          I timori riportati dogmaticamente riguardo all’uso del farmaco nel trauma cranico severo sono basati su informazioni di scarso livello. Da un punto di vista scientifico non vi è ragione alcuna per affermare che la Ketamina sia dannosa nel trauma cranico severo, tanto più che i dati che hanno generato questo timore non derivano da pazienti con trauma cranico.

          Le evidenze che abbiamo sulla sicurezza della Ketamina nel trauma cranico severo sono in parte di tipo indiretto pertanto non eccelse. Tutte ciononostante non hanno evidenziato incrementi della pressione endocranica.

          È per tale motivo e per il profilo cardiovascolare che la Ketamina è utilizzata attualmente nei servizi preospedalieri anglosassoni per i pazienti con trauma severo compreso quello cranico (Inghilterra, Australia e Nuova Zelanda), e in molte altre parti del mondo.

          In relazione ad un eventuale effetto neuroprotettivo non vi sono evidenze.

          http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(10)01827-5/abstract
          Bourgoin A, Albanèse J, Wereszczynski N, Charbit M, Vialet R, Martin C. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):711-7. PubMed PMID: 12626974.
          Albanèse J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1328-34. PubMed PMID: 9416717.
          http://www.researchgate.net/profile/Sabine_Himmelseher/publication/7708550_Revising_a_dogma_ketamine_for_patients_with_neurological_injury/file/72e7e529656bccca4f.pdf
          http://www.uptodate.com/contents/sedation-or-induction-agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults/abstract/20
          Bar-Joseph G, Guilburd Y, Tamir A, Guilburd JN. Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. J Neurosurg Pediatr. 2009 Jul;4(1):40-6. PubMed PMID: 19569909.
          http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12028-013-9950-y
          Green SM, Coté CJ. Ketamine and neurotoxicity: clinical perspectives and implications for emergency medicine. Ann Emerg Med. 2009 Aug;54(2):181-90. Epub 2008 Nov 6. Review. PubMed PMID: 18990467.
          Domino EF. Taming the ketamine tiger. 1965. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):678-84. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181ed09a2. PubMed PMID: 20693870. [Free Fulltext]
          Hughes S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 3: is ketamine a viable induction agent for the trauma patient with potential brain injury. Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1076-7. Review. PubMed PMID: 22101599.
          Kolenda H, Gremmelt A, Rading S, Braun U, Markakis E. Ketamine for analgosedative therapy in intensive care treatment of head-injured patients. Acta Neurochir (Wien). 1996;138(10):1193-9. Erratum in: Acta Neurochir (Wien) 1997;139(12):1193. PubMed PMID: 8955439.
          Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):37-44. Review. PubMed PMID: 16454773
          http://cjem-online.ca/v12/n2/p154
          http://ccforum.com/content/17/6/R267

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